十二指肠镜和腹腔镜双镜联合治疗胆囊结石并胆总管结石

广州医学院第一附属医院消化内科 陈学清去年11月份的一个夜晚,我接到一位女士的电话,她说要到我家来拜访。我问她什么事,她说2周前我给她做了胆结石的手术。我告诉她不要来了,但最后她还是来了我家。敲门进来的,还有一位很精神的老者,气色很好,也很有学究气质。原来这位老者是广州中医药大学

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广州医学院第一附属医院消化内科 陈学清

去年11月份的一个夜晚,我接到一位女士的电话,她说要到我家来拜访。我问她什么事,她说2周前我给她做了胆结石的手术。我告诉她不要来了,但最后她还是来了我家。敲门进来的,还有一位很精神的老者,气色很好,也很有学究气质。原来这位老者是广州中医药大学的教授,女士是他的夫人。他们手里拎了些东西,说是儿子刚结婚,带了一些喜糖。进门寒喧后才知道,那位老者才是我治疗过的病人。因为那两周有一男一女两位因患有胆囊结石并胆总管结石的患者做了十二指肠镜和腹腔镜双镜联合治疗,所以才有了我的误会。他们告诉我,他们一定要来看我,是因为我的帮助,才使他们能够回家给儿子操办婚礼!

原来,这位中医教授胆囊结石已有十几年的病史了,一般只是有些上腹部不适或饱胀的症状,所以一直是自己开些中药进行疗理,也无大碍。近年来经常上腹疼痛,由于不是很剧烈,也认为是胆囊结石引起,也没有太在意。但本次发病前一周觉得上腹疼痛非常剧烈,而且眼睛和皮肤也发黄了。在他们中医学院附属医院检查,发现胆囊结石较大超过2cm,而且胆总管也有多个结石,最大约1.2cm,胆总管也明显扩张。所以,就到我们广州医学院第一附属医院微创中心找刘衍民教授治疗。刘教授是我国最早用腹腔镜做胆囊切除的专家之一,在行内非常有名。而且,刘教授他们也可以在腹腔镜下将胆总管切开,用胆道镜将胆总管结石取出。手术做得都非常好。但是由于在术中将胆总管做了切开,术后需要在胆总管留置T管引流,顺利的话拨除T管得1-2周的时间。这样做手术费用增加也不是很多,风险性也较低,患者一般都可以接受。但当时我们这位中医教授面临的问题,他儿子已定下来下周结婚,他不可能带着T管参加婚礼。因此,刘教授找到我,希望我们采用十二指肠镜和腹腔镜双镜联合治疗,一次性用腹腔镜将胆囊摘除,同时用十二指肠镜采用逆行性胰胆管造影(ERCP)的方式,从肠道经胆总管开口逆行用网蓝将胆总管结石取出来。这样做将不需要在术中将胆总管切开,也不需要在胆总管内留置T管,如果顺利的话,病人术后第3天就可以出院。

十二指肠镜和腹腔镜联合治疗胆囊结石并胆总管结石,这一治疗方式并不新鲜,我国多家医院都可开展这项技术。但由于是在腹腔镜行胆囊摘除的手术过程中进行,病人是麻醉平卧状态的,而平时做ERCP病人都是左侧位的,如果同时用十二指肠镜行ERCP胆总管取石,对于做ERCP的医生来说,进镜的要求要高一些。但正是由于在做腹腔镜的同时做ERCP取石,病人是麻醉状态,所以这时做十二指肠镜ERCP取石,病人就不会有任何的痛苦。其实,在平常的手术选择中,一般建议是让病人先做ERCP取石,过几天后再做腹腔镜下胆囊摘除;次选也可以先做腹腔镜下胆囊摘除,过几天后再做十二指肠镜ERCP胆总管取石。以上两种选择都是十分正常的,也符合医疗的常规。但这样做,病人就会忍受两次痛苦,费用也会增加。双镜联合治疗就有明显的优势了。

既然双镜联合对于患有胆囊结石并胆总管结石的患者有好处,但医生们为什么一般不选择这样做呢?这是由于腹腔镜一般都是由外科医生做,而十二指肠镜ERCP胆总管取石这样的微创手术一般是由消化内科医生做。医院里医生们都有自己日常的工作安排,如ERCP这样的操作,对于消化科医生来说,可能是安排在一周的某个时间,约几个病人一起在带有放射机的操作间做完。用放射机器的目的是在做ERCP时进行胆总管造影,看看胆总管的情况、结石是不是取干净了。如果两个科去联合的话,需要协调两个科室医生的时间,这并不是件十分容易的事。而且对于消化科做ERCP的医生来说,明显会降低工作效率。而且,护士为了这一个病人,需要把内镜的机器推进手术室,再布置手术内镜操作台,还要搬放射机器过来,非常麻烦,而收费还是一样的,没有额外的收费。另外一点就是,由于做ERCP时采用的都是进口一次性材料,手术的费用会有所增加(但总体的医疗费用应该会少一些),有些病人为了费用的原因,也不愿意选择这种手术方式,而会选择腹腔镜下胆总管切开取石。

作为医生,应该给病人选择一种比较好的治疗方式。但有时候,郁于各种条件的限制,给病人选择的并非就是较好的。这需要医疗在制度上实行一些有效的改革,如象国外那样,内镜中心有各种内镜,内外科医生一起排班,一起联合做这类微创手术。在医疗费用上,国家应该鼓励医生给病人选择创伤小的治疗方式,而费用由国家负担,等等。这类问题都不是我们这些小大夫操心可以解决的。我们所能提供的,只能是能力范围内的尽可能好的优质医疗服务。

(根据真实的病例撰写)

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