不同参数数字减影血管造影对肝恶性肿瘤的临床价值分析

肝恶性肿瘤是常见的腹部肿瘤,其常见的主要是肝癌,分为原发性和继发性(转移性)两种,其他比较少见的肝恶性肿瘤包括淋巴瘤、肉瘤和胆管细胞囊腺癌等。特别是肝癌在我国具有高发病率、高死亡率、高年增长率等特点。由于肝癌症状隐蔽、恶性程度高、病情发展迅速,大多数患者就诊时已处于中晚期,临床上

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肝恶性肿瘤是常见的腹部肿瘤,其常见的主要是肝癌,分为原发性和继发性(转移性)两种,其他比较少见的肝恶性肿瘤包括淋巴瘤、肉瘤和胆管细胞囊腺癌等。特别是肝癌在我国具有高发病率、高死亡率、高年增长率等特点。由于肝癌症状隐蔽、恶性程度高、病情发展迅速,大多数患者就诊时已处于中晚期,临床上经超声探查、CT扫描虽显示为单发病灶,但随后进行外科手术却发现为多个病灶[1];因此,术前全面地显示肝脏病灶情况,无疑对肝癌治疗选择有重要临床指导意义。 1.材料和方法 1.1 研究对象所有病例均来自2006 -2008年3月本院的病例。入选标准:参照中国抗癌协会肝癌专业委员会第四届全国肝癌学术会议修订并通过的肝癌诊断标准[2]。 1.2. 试剂、仪器及造影参数包括数字减影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)机器、高压注射器、导管、导管鞘、对比剂等。造影参数:高压注射器造影,肝总动脉常规造影(rutine angiography, RA),注射流率(Rate, R)为4ml/s -6ml/s,对比剂用量(Volum, V)20ml -25ml,注射压力(Pressure, P)300 PSI,灌注时间(Time, T)4s -6s;肝总动脉长时间低流率造影(long time low rate angiography, LTLRA), R为1ml/s -2ml/s,V为15ml -20ml,P为200 PSI,T≥10s[3]。 1.3. 图像分析及记录由介入诊断医师、技师对造影图像进行分析,观察评价显示的:①病灶的血供来源,②血供的动态过程,③病灶位置、大小、数目。 1.4. DSA检查患者取仰卧位,采用Seldinger法,经皮穿刺股动脉,经导管鞘置入5F RH或Yashiro导管,在导丝的导引下插管至肝总动脉,行肝总动脉RA与LTLRA,分组为RA组与LTLRA组。 1.5. 统计学方法计数资料用卡方检验,α = 0.05,P<0.05,为显著性差异;P<0.01,为有极显著性差异。 2.结 果 2.1. 病例资料 本组原发性肝癌 160例,转移性肝癌40例,男性168例,女性32例。原发性肝癌中AFP>400ug/L,影像学检查具有肝癌特征性占位性病变者,共133例;AFP<400ug/L,有两种影像学检查具有肝癌特征性占位性病变,共27例。40例转移性肝癌,来自结直肠者16例,来自乳腺者3例,来自胰腺者4例,来自胃者3例,来自肺部8例,鼻咽部6例。 2.2. RA组与LTLRA组造影表现比较 160例原发性肝癌造影图像主要血供表现为:肝总动脉增粗、侧枝供血、肝动脉受侵、抱球征、肿瘤血管、肿瘤染色、肝动脉-门静脉瘘、肝动脉-肝静脉瘘、血管湖等,其中肿瘤染色和肿瘤血管出现率为最高,见图1、图2;40例转移性肝癌主要为肿瘤血管、肿瘤染色,仅有两例未出现。出现率由高到低前四位的是肿瘤染色、肿瘤血管、抱球征、肝动脉受侵,四种造影表现中,RA组1423处,LTLRA组1586处,两组造影表现差异具有显著性(P<0.05),见图1、图2;肿瘤血管、抱球征、肝动脉受侵例数,差异无显著性(P>0.05),肿瘤染色例数差异具有显著性(P<0.05),见表1。 2.3. RA与LTLRA对原发性肝癌组检出病灶数(率)比较 160例原发性肝癌RA检出病灶478个,LTLRA检出病灶563个,两组检出病灶数差异具有显著性(P<0.05);两组比较,直径≥5cm、3cm -5cm、1cm -3cm者,差异均无显著性(P>0.05),≤1cm者,差异高度显著性(P的“早出晚归”表现;3cm-5cm的病灶,供血动脉分支增多,可出现肝动脉增粗、肝动脉受侵,肝动脉受侵多表现为血管僵直、中断,是由于肿瘤将动脉包埋或侵润所致,还可出现肿瘤染色、血管湖、血管池,可出现“抱球征”或“握球征”,“抱球征”是由于病灶增大的过程中对邻近的肝动脉和其分支弧形推移,或供血动脉随肿瘤形态改变致走行方向改变而形成的征象,3cm-5cm的转移性肝癌多数表现为肿瘤染色中心出现空白区;≥5cm的病灶,供血动脉常>1支,并可出现肝外血管供血,肝动脉增粗、肝动脉受侵、抱球征,有的病灶可将肝外的胃十二指肠、腹腔动脉、脾动脉推压移位,有的病灶由于瘤体中央部肿瘤血管分布较少或伴有坏死,肿瘤中心染色浓度可较淡或无肿瘤染色,≥5cm的病灶可出现侧枝供血,如膈下动脉、肾上腺动脉、乳内动脉等。可见肝癌病灶由小到大的生长过程中,伴随着血供的不断变化。 3.2. 肝动脉DSA是肝癌诊断和介入术前评估的有效方法[1]。肝动脉DSA多采用局限于肝总动脉常规造影RA,RA对于小肝癌及动脉血供不丰富的病灶显示不佳,有时甚至遗漏,其小肝癌的RA检出率为73%[10]。CT血管造影在此方面有优势,病灶检出率高达90.1% [10-11],但却操作复杂,在临床上尚应用不甚广泛。碘油CT是诊断小肝癌的有效方法,其应用于血供丰富的小肝癌检出率更是高达96%[11-12],但受到病灶的血供、碘油的用量、肝功能的好坏等因素的影响。肝动脉造影参数R、V的选择应根据造影部位和病情综合考虑[3]。在本研究中笔者采用的造影参数为:肝总动脉RA,R为4ml/s -6ml/s,V为20ml -25ml,P为300PSI;肝总动脉LTLRA,R为1ml/s -2ml/s,V为15m-20ml,P为200PSI。对于造影参数的改良,李家开提出了慢注射血管造影技术的应用:行目的血管超选择插管后,以缓慢的注射速度(1ml/-2ml/s),较长的注射时间(10s 以上) 行目的血管造影,可使肝内小病灶得到充分的对比剂充盈,从而得以清晰显示[13];也有人提出灌注性肝动脉造影(Infusion hepatic angiography, IHA)可更多地显示肝癌病灶[14];肝总动脉RA、LTLRA与“行目的血管超选择插管后慢注射血管造影技术”相比,RA与LTLRA是在肝总动脉进行造影,而非目的血管,这样可在全局上观察肝癌血供的变化,确定供血动脉分支和供血区域,有时还可显示引流静脉,显示的血管范围要大;与IHA相比,RA与LTLRA可很大程度地减少对比剂的用量,减少了对比剂的不良反应发生率,减少患者的经济负担和肾脏负担。 本研究结果表明,RA与LTLRA相比,LTLRA可明显提高病灶检出率,特别是对例转移性肝癌、血供不丰富及较小病灶的检出更敏感,LTLRA对肝恶性肿瘤治疗方案的选择有重要指导意义。 表1 RA组与LTLRA组前四位主要造影表现比较组别 病数 主要造影表现 合计 肿瘤染色 肿瘤血管 抱球征 肝动脉受侵 RA组 200 1318 525 532 155 106 LTLRA组 200 1475 680 534 155 106 P0.05 P>0.05 表2 RA与LTLRA对原发性肝癌组检出病灶数(率)比较组别 病数 检出病灶直径(cm) 合计 ≥5 3-5 1-3 ≤1 RA组 160 478(84.90%) 56(100%) 121(100%) 175(93.09%) 126(63.64%) LTLRA组 160 563△(100%*) 56(100%) 121(100%) 188(100%) 198△△(100%**) 注:△LTLRA组检出病灶数多于RA组,差异具有显著性,P<0.05;△△ LTLRA组检出病灶数,≤1cm者多于RA组,差异高度显著性, P

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