孙桂芝教授诊疗大肠癌经验

整理孙桂芝教授诊疗大肠癌经验点滴如下:一、强调防治结合大肠癌包括结肠癌和直肠癌,是一种世界范围内较为常见的恶性肿瘤。一般认为,大肠癌在经济发达地区和国家较为常见[1],但随着经济发展,生活方式改变,我国大肠癌的发病率也日趋增加;目前,大肠癌在我国恶性肿瘤发病率中的地位已迅速提升至

正文

整理孙桂芝教授诊疗大肠癌经验点滴如下:

一、强调防治结合

大肠癌包括结肠癌和直肠癌,是一种世界范围内较为常见的恶性肿瘤。一般认为,大肠癌在经济发达地区和国家较为常见[1],但随着经济发展,生活方式改变,我国大肠癌的发病率也日趋增加;目前,大肠癌在我国恶性肿瘤发病率中的地位已迅速提升至第3位[2]。尽管如此,在我国,大肠癌早期得到确诊的病例却只有大约5%,60~70%的大肠癌患者确诊时已是II期或晚期[3],这主要是由于其临床特征较为隐蔽,患者自查难以发现,而我国肠镜检查普及率又较发达国家明显偏低所致。研究表明,通过肠镜筛查能早期发现并治疗大肠癌,可以降低15%的死亡率[3];约80%的大肠癌系由大肠腺瘤演变而来,如能早期检出肠道癌前病变并及时摘除之,可使大肠癌发病率下降76-90%[1]。尽管大肠癌的生物学恶性行为较其他消化系癌症为低,手术切除后5年生存率可在40- 60%之间[1,4],但其术后复发率则高达30%[3],严重影响患者的远期存活率。因此,孙师认为,除应尽快普及肠镜检查以做到早预防、早发现、早诊断、早治疗之外,还应积极在术后采取中西医结合治疗的方法,进一步改善患者症状,增强免疫力及对肿瘤的抵抗力,提高生活质量,防止其复发、转移。

二、主张分段论治

孙师在临床积累了大量中西医诊疗大肠癌的经验,她认为,在我国大肠癌发病部位以直肠最为常见,约占病患人数的半数以上;其次为左侧的乙状结肠和降结肠,然后是右侧的回盲部和升结肠,较少者为横结肠[5]。

其中病灶在直肠部位时,发病与古籍记载的“谷道生疮”、“脏毒”、“盘肛痈”、“锁肛痔”等相似,由于肿块盘踞于直肠靠近肛门的部位,直肠内腔变窄,大便经过时受到挤压而变形、变细,排便费力而不能将之一次排泄干净,且肿瘤本身分泌的粘液以及继发的炎症不仅使粘液粪便增多,并刺激肠道加快蠕动,因此排便次数增多且往往伴有里急后重之感[1],加之肿块质地硬而脆,触碰易出血,或因其缺血坏死而表面伴有糜烂、甚至较深溃疡,因此可出现粘液脓血便,甚至流脓、流水,此正如《诸病源侯论·谷道生疮候》中所指出的“大肠虚热,其气热结肛门,故令生疮”,以及《外科真诠》中所记载的“脏毒生于肛门两旁……发于内痈,兼阴虚湿热,下注肛门,内结壅肿,……肛门内蚀,常烂经络,污水流通,大孔无禁”;在《医门补要》中则将“肛门四周红肿作痛,……数处溃开者”命名为“盘肛痈”;《外科大成》中也记载了“肛门内外如竹节紧锁,形如海蜇,里急后重,便粪细而带扁,时流臭水,此无治法,称为锁肛痔”,与直肠癌发病特点极为相似。

当病灶在左半结肠时,肠内容物已较为干稠,易与肿块一起壅塞肠道,因此左半结肠部位出现肠梗阻几率较右侧为大[1],同时由于肿块表面质脆或本身易出现糜烂、溃疡,干稠的粪便与之摩擦易引起便血或粘液血便,其状则颇似“痢疾”,正如《诸病源侯论·下痢·口中及肠内生疮候》中提及,“此由挟热痢,脏虚热气内结,则疮生肠间”是也。

至于右半结肠中,便质较为稀软,尚处于半流体状,故其肿块出血相对较少,又或因部位较高而出血较为隐蔽[1],待到发现病情或触摸到明显肿块时已经处于较重的贫血状态[5]。

这些由于肿块发生部位不同而出现的不同证候特点,可以作为大肠癌辨证施治时重要的参考指征,如病似“脏毒”、“锁肛痔”时,病位在肛周附近,故可选用《普济本事方》中所记载的“槐花散”,其常用于治疗“痔疮”,故从药物归经上或者说中药“靶向”上可直达于直肠及肛周部位以解毒;病似“痢疾”时,则可选用张仲景《伤寒论》中记载的“白头翁汤”和刘完素《素问病机气宜保命集》中所记载的“芍药汤”,因其可解毒止痢,归经所至部位或者说“靶向”部位与左侧结肠相仿;病似“肠内生疮”时,则可选用红藤败酱散(红藤10g、败酱草15g),因红藤、败酱草均可祛痈排脓以治“肠痈”,以往用于治疗阑尾脓肿,归经所至部位或者说“靶向”部位与右侧结肠相仿;伴有重度贫血的,则应与当归补血汤、黄芪建中汤、归脾汤或八珍汤等根据贫血程度加以合用以益气养血。

三、注意祛腐生肌

大肠癌多由腺瘤发展而来,其中管状腺瘤占全部大肠腺瘤的75~80%,绒毛状腺瘤约占大肠内腺瘤的15%;管状腺瘤大多有蒂,呈球状或椭圆形,表面光滑而色泽较红,绒毛状腺瘤表面则有一层绒毛和乳头状突起,伴有粘液覆着,外形似草莓或菜花状,有的呈分叶状结构,较脆而触之易出血[6]。以上两种腺瘤从局部形态特征来判断其阴阳、寒热属性,皆当属于“血热”范畴。而腺瘤早期癌变的主要表现为:组织易破碎、溃疡、僵硬、基宽体狭,有时则上述表现混杂同存[6]。从中医角度而言,则当属“血热肉腐”之变,加之晚期大肠癌多呈溃疡型,因此中医视其为“恶肉”或“腐肉”,《诸病源候论·卷八》中指出“恶肉者,腐肉也,必宜去之,推陈致新”。因此尽管有时手术可切除,但余毒未尽,在临床应用中药治疗大肠癌术后时仍当注意“祛腐生肌”之法。孙师临床常用白芷、露蜂房、血余炭、生蒲黄等拔毒抗癌、祛腐生肌治之。

四、侧重湿郁化毒

孙师认为,从“脏象学”角度来看,祖国医学将“大肠”归属于“六腑”之一,其功能“泻而不藏”,主“传导糟粕”;其功能乃是承接于“脾胃”与“小肠”的。即水谷食物在“胃”中承纳、腐熟,并消化后,传于“小肠”实现分清别浊,然后通过“脾”完成升清降浊,之后传于“大肠”,“大肠”进一步气化其多余的水液后完成“传导糟粕”的功能,于“魄门”开阖时排出便渣。因此,总的来说,各种原因导致脾胃亏损、失于健运,小肠不能正常分清别浊,则湿浊之物易留诸体内而为害,倾注于大肠,影响肠腑正常功能、阻碍其气机升降,久而久之,可使腑气不能正常“通降”,气机郁滞而化热、化火,变生癌毒而致病,故肠癌病机多与湿浊有关。

五、详辨湿热偏重

孙师指出,从临床上往往可以看到,大肠癌患者多见排泄粘液脓血便,并可伴有里急后重感,其状颇似“痢疾”或“肠内生疮”,故结合病因辨证,可从“湿热生疮”或“湿热下痢”论治。然而湿邪偏重者,往往较易困顿脾胃,损伤阳气,日久必伤及于肾;热邪偏重者,则易迫血妄行、耗阴伤津,损伤肝肾精血;湿热并重者,则往往易气阴并损,气血双亏。是故孙师治疗大肠癌,热重于湿者常以金元四大家之一刘完素所著《素问病机气宜保命集》中的“芍药汤”(由芍药、黄芩、木香、黄连、当归、槟榔等组成)为主,合用白头翁汤、槐花地榆汤等方,以清热解毒、凉血止血、燥湿止痢;湿邪偏重而脾气损伤者,则以黄芪健中汤,或四君子汤、香砂六君子汤加黄芪、黄精、鸡血藤、枸杞子、女贞子等为主方,以健脾化湿、补气养血;涉及肝郁脾虚者,则以丹栀逍遥散为主方,疏肝健脾、益气养血;肝肾阴虚而夹有湿热者,则以知柏地黄汤为主方,以清热除湿、滋肝养肾;脾肾两亏、气血不足,而湿热相对较轻者,则以人参归脾汤或参芪地黄汤、补脾益肾方等为主方,补脾益肾、益气养血。在上述各主方基础上,根据“疮疡”或“痢疾”的标证,酌加红藤、败酱草、儿茶、白花蛇舌草、半枝莲、草河车等清热解毒、除壅排脓、软坚散结、抗癌通络。总体治则符合刘完素提出的治下痢“调气则后重自除,行血则便脓自愈”之观点。

六、燮理脾肾为本

从总病机来看,患者病灶虽在大肠,但往往先因脾胃亏虚、湿浊下注于大肠,终而导致本病发生,故孙师强调“补脾益肾”在治疗大肠癌中的作用。盖因脾属土,主运化,脾失“健运”,则湿浊易于内生;而脾气不能“升清”,则水谷精微反害化为湿浊,下迫于大肠;肾居于脾土之下,常以阳气温煦脾土,助其升清,蒸化水湿,而脾气亏虚、湿浊下注,缠绵不去,久必害及于肾阳,最终影响肾阳之气化,导致湿浊之邪更难祛除。又“肾为胃之关”、“肾开窍于二阴”,故大肠之气化、魄门之开阖,都离不开肾阳之温煦气化,如湿浊下注、损伤肾阳,则大肠气化失于合度、二阴失于正常之开阖,可使排便次数失控。因此,通过“健脾”,可杜绝生湿之源;而助脾“升清”,则津液能得到正常布化,不会害化为湿邪下注于大肠;“温煦肾阳”,则可助脾土运化水谷津液,同时也蒸化肠道之津液,使其正常回输于体内,又可使魄门开阖适度、排泄正常,达到“传导糟粕”之目的。由此可见,在大肠癌诊疗过程中,须注重“补脾益肾”,方可起到扶正固本、调理机能、排除“内因”之功效。

七、防治癌前病变

针对大肠癌癌前病变——大肠腺瘤,孙师主张及早结肠镜检查并摘除之,但有诸多患者系“家族性腺瘤性结肠息肉病”;且有大约30%的患者在大肠腺瘤摘除术后会再长出新的腺瘤[1],因此,针对此类患者单纯西医治疗有时难以完全改善其预后,孙师建议此类患者定期结肠镜复查,并通过临床实践,总结出运用“鸦胆子”治疗腺瘤的经验[7],证之临床,效果显著,但由于鸦胆子具有一定的毒性,孙师主张慎用,一般剂量为1g,在辨证处方基础上辨病使用。

七、肠癌病案举隅

葛某,女,54岁。于2005年5月开始出现腹痛腹泻,有时呈粘液样便,间有大便带血,进行性消瘦,于6月份在北京某医院做结肠镜检查,随即发现直乙交界处有一菜花样肿物,活检病理诊断为“溃疡型中-低分化腺癌,部分粘液腺癌”,即予手术治疗,术中切除原发灶,并发现腹腔淋巴结转移,因转移灶与附近大血管粘连无法清扫,术后行化疗3周期,症状缓解不明显。遂于当年8月到本院门诊就诊。初诊时主诉:左下腹坠胀疼痛,大便稀软,日3~5次,大便不爽,有时便中带少许血丝及粘液,口苦、口干,胃脘胀满疼痛,睡眠不安,舌质暗红,苔白腻,脉滑数。诊为脾胃虚弱、湿热下注肠道所致,处方以芍药汤+白头翁汤+槐花地榆汤为主方化裁:秦皮10克、广木香10克、黄连10克、当归10克、杭白芍15克、槟榔10克、白头翁6克、红藤10克、败酱草15克、儿茶6克、炒槐花10克、地榆炭10克、生白术30克、土茯苓30克、生苡仁15克、炮山甲6克、鳖甲10克、白花蛇舌草30克、半枝莲15克、生甘草10克,14剂,水煎100-150ml服1次/日,2日1剂。服药2周后,腹痛明显减轻,大便仍稀,日2~3次,未再出现便血,但仍时有粘液样便。转以补脾益肾法为主加减化裁,至今已6年余,病情稳定,仍在继续服药巩固中。

参考文献

1 汤钊猷主编. 现代肿瘤学. 第2版[M]. 上海: 上海医科大学出版社. 2000: 775-818.

2 徐富星. 大肠癌研究现状[J]. 国际消化病杂志. 2006, 26(6): 365-366.

3 朱宝成, 王磊. 大肠癌筛查技术的研究进展[J]. 吉林医学. 2009, 30(5): 459-462.

4 孙莉娜, 孟静岩, 王威, 等.犀黄丸对大肠癌LoVo细胞基质金属蛋白酶2,9蛋白表达的影响. 天津中医药. 2012,4期.

5 孙桂芝主编. 孙桂芝实用中医肿瘤学[M]. 北京: 中国中医药出版社. 2009: 295-309.

6 楼焕进, 肖友贵. 大肠腺瘤研究的进展[J]. 肿瘤学杂志. 2007, 13(3): 250-252.

7 何立丽, 孙桂芝. 孙桂芝教授治疗大肠癌经验[J]. 辽宁中医药大学学报. 2009, 11(4): 97-99.

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