全髋关节置换治疗陈旧性髋臼骨折并脱位

髋臼骨折是髋关节的一种严重损伤, 无论保守治疗,还是手术治疗都有少数患者因继发骨关节炎和股骨头无菌性坏死等原因需采用全髋关节置换术[1]。在骨折后的髋臼床上重建一个稳定的具有正常解剖功能的髋关节是关节外科医生面临的挑战之一。本文对本院治疗的10例髋臼骨折后行全髋关节置换的病例进行

正文

髋臼骨折是髋关节的一种严重损伤, 无论保守治疗,还是手术治疗都有少数患者因继发骨关节炎和股骨头无菌性坏死等原因需采用全髋关节置换术[1]。在骨折后的髋臼床上重建一个稳定的具有正常解剖功能的髋关节是关节外科医生面临的挑战之一。本文对本院治疗的10例髋臼骨折后行全髋关节置换的病例进行回顾性分析,探讨手术操作技术及并发症的预防。

1  临床资料

1、1  一般资料 本组共10例,男9例,女1例。年龄29~53岁,平均年龄 42 岁,平均随访 2个月(12~34个月)。伤因: 交通伤 9 例,压砸伤 1 例,按 Letournel1z 分类诊断[2],,后柱骨折 1 例,后壁骨折 3 例,后壁加后柱骨折3 例,横形骨折 1 例, 双柱骨折 2 例。伴随后脱位者 4 例, 中心型脱位者 2例。10例中有 6例在前次手术时行切开复位内固定, 其余均为非手术治疗。本次手术前均行骨盆前后位、髂骨斜位、闭孔斜位X线片检查。术前肢体不等长共 5 例, 最大短缩 4.5 cm。继发创伤性关节炎者6例,继发股骨头坏死者 2 例,同时继发创伤性关节炎和股骨头坏死者 2 例。全部病例髋关节活动受限,疼痛明显。髋臼骨折至全髋关节置换术的时间为27~ 63个月,平均 46.5个月。

1、2  手术方法  采用后外侧入路 9 例, 髂股延伸切口 1例, 其中 6 例为原手术切口。术中保留臀中肌,切除臼窝内瘢痕及残留的圆韧带,显露髋臼切迹,仔细检查髋臼形态, 尽可能取出内固定物, 对取出困难的内固定物而不影响假体植入的可不予取出(图1~2)。6例中有 2例螺钉不能取出, 但不影响髋臼假体的植入。术中见髋臼骨缺损 6例, 骨折畸形愈合 2例,骨折不愈合 2 例。髋臼骨缺损按 AAOS 系统分类[3], 节段型骨缺损 3 例; 空腔型缺损 2例; 混合型缺损 1 例。骨缺损采用自体切除的股骨头植骨, 其中单纯颗粒性植骨 2 例, 结构性并颗粒性植骨 4 例。结构性植骨采用螺丝钉固定。对髋臼侧骨质硬化者,术中充分打磨直至髋臼骨质渗血。髋臼假体选择非骨水泥型假体 7 例, 骨水泥型假体 3 例, 股骨侧有 8 例采用非骨水泥型假体,2例采用骨水泥型假体。

 

图1全髋关节置换术前               图2全髋关节置换术后

2 结 果  平均手术时间 197min, 平均失血量1150ml,术后随访时间 12 ~ 34个月,平均随访 21个月。除1例术中内固定取出患者,术后 8个月后出现感染症状,取出假体,控

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作者简介: 仝允辉 (1957-)  男,河南南阳人, 主任医师,  研究方向: 关节外科, 矫形骨科等, (电话)0379-63456265, 13937929696.

制感染,改行其它关节成形术治疗。余病例髋关节功能均获得明显改善。按Harris评分, 平

均 89 分 (88 ~ 93 分), 髋关节屈伸平均活动度 110 °。生活自理,行走不需要辅助工具,能自行上、下楼及下蹲,。有 1 例术前短缩 4、5cm, 术后短缩 0、8cm, 轻度跛行。6例植骨病例中有 5例影像示骨愈合,X线片未见假体有松动征象 。2例髋臼骨折伴中心性脱位的病例髋臼侧骨折已愈合,骨盆环连续性恢复, 骨盆环稳定。髋臼假体位于正常解剖位置, 关节旋转中心及偏心距离恢复正常。髋臼假体固定牢固, 无假体松动及骨溶解征象。10例中 2例有髋臼周围轻度异位钙化。

讨论

陈旧性髋臼骨折常有大量的疤痕组织增生和异位骨化,全髋关节置换手术难度较大,耗时延长,出血较多。反复手术者存在的潜伏性感染,以及血管、神经损伤和假体脱位等并发症,给手术带来更高的风险。因此,术前应明确感染、异位骨化、骨折愈合情况、内固定物位置及其对安放髋臼假体的影响程度进行评估,充分考虑手术的难点和可能出现的意外情

况,全面完善术前准备。

术前准备:① 全身状况评估:包括血常规、白细胞分类、生化、凝血4项指标、血沉、血液流变学和肺、心、肾功能的实验室辅助检查。临床查体必须认真、仔细,注意观察患者的步态、肢体长度、关节韧性和活动度,同时要明确同侧膝、踝以及腰椎等部位的功能状态。要特别注意坐骨神经的损伤情况,因为坐骨神经对二次损伤非常敏感,术前如果存在即使是

轻微的坐骨神经损伤,术中如再有一个很小神经损伤也可能导致严重后果[3].②影像学检查:根据骨盆前后位、闭孔斜位、髂骨斜位、股骨侧位X线片,CT及其三维重建以了解髋臼的基本全貌;对评估骨盆连续性、骨折移位、骨折愈合、骨缺损、异位骨化等情况是非常重要的。手术应根据临床症状及影像学检查提供的信息,设计切口入路,选择假体类型,决定是否需要植骨,是否进行髋臼重建。

手术入路  设计手术入路应综合考虑以下情况,如原髋臼骨折内固定的手术入路、内固定物对髋臼假体置入固定的影响、是否需要取出内固定物、有无异位骨化及其程度和部位,有无骨不连,是否需要固定,有无坐骨神经损伤等。有学者主张尽量避免原切口,理由是原切口大多采用Kocher-Langenbeck人路,易损伤坐骨神经并增加创伤,以致形成异位骨化。也有学者主张从原进路手术,理由是只要常规暴露坐骨神经,术中周围神经监测,反而不易损伤,且取内固定物方便[4]。我们认为假如髋臼骨折畸形愈合程度很轻,可根据术者的习惯,常规采取前外侧入路或后外侧入路完成手术。如果存在骨不连、骨缺损、骨折严重畸形愈合、异位骨化等并发症,需要根据情况采取各种改良式切口。本组资料选择后外侧入路9例,其中6例采用原手术切口。有2例伴随Ⅱ型异位骨化,为了较彻底的切除异位骨化组织,平衡髋周软组织,选择了髂股延伸入路。

内固定物的处理  是否取出内固定物应根据术前X线片及CT片作慎重考虑。一般如果内固定物不影响髋臼挫磨及假体植入可以不予取出。倘若彻底取出内固定物,必然要扩大软组织剥离范围,延长手术时间,增加出血量,甚至引起坐骨神经损伤等。如果内固定物影响术中假体植入但取出又很困难,可用器械进行修整,覆盖松质骨颗粒,避免内固定物与髋臼假体直接接触。取后柱内固定物时,需小心避免误伤坐骨神经,术时不能破坏髋臼骨性结构的完整性,应注意保护坐骨神经。本组10例中有2例内固定物取出困难,但不影响假体植入,未予完全取出,术后随访不影响假体固定及髋关节功能。

髋臼骨折后不愈合或骨缺损处理  髋臼骨折后全髋关节置换髋臼侧骨缺损或骨折不愈合、是术中常见的问题。在行保守治疗或切开复位内固定手术失败的患者,几乎无一例外地伴有骨缺损,如果骨缺损只涉及髋臼边缘的很小一部分,不影响假体的稳定性,可以不做处理。若髋臼顶或髋臼前、后壁缺损较大,影响髋臼的稳定性时,必须进行处理。应采用翻修技术,对于空腔型骨缺损如果骨缺损小于25mm可以自体松质骨颗粒植入修补缺损;若缺损>25mm时,需行结构性植骨;通常是将骨缺损处的瘢痕、死骨以及骨床表面的硬化骨清除,然后按骨缺损的大小和形状将自体股骨头修整后嵌插在骨缺损处,用螺钉或钢板牢固固定,残留的骨折间隙填入颗粒骨。本组资料中见髋臼骨缺损 6例, 骨折畸形愈合 2 例,骨折不愈合 2 例。髋臼骨缺损按 AAOS 系统分类, 节段型骨缺损 3 例; 空腔型缺损 2例; 混合型缺损 1 例。骨缺损采用自体切除的股骨头植骨, 其中单纯颗粒性植骨 2 例, 结构性并颗粒性植骨 4例。术中对髋臼骨折后骨折部分愈合、或不愈合,但骨折块不再移动的病例,若骨折块间残余间隙用松质骨颗粒植骨。若骨折未愈合,骨折块有移动,髋臼稳定性差,术中应采用钢板、螺钉固定并同时植骨,稳定髋臼及骨折块,使髋臼假体获得即刻的牢固固定,促进术后骨折愈合,防止假体松动。如果前柱或后柱、髋臼顶有大的骨折块移位并与周围软组织粘连紧密复位困难,术中不必将其剥离复位,应将其作为一个有血供的骨床,并在此骨床上植骨修整[5]。本组6例前次手术切开复位内固定的病例髋臼骨愈合,4例无大的骨缺损,手术顺利,术后随访假体无松动。另2例髋臼骨折伴中心性脱位的病例中1例骨折块基本愈合,但有空腔型骨缺损,经大量松质骨粒植骨后用骨水泥臼植入,术后随访1年骨折愈合,髋臼固定牢固。

参考文献:

[1]高延军,梁庆威,杨军 等.髋臼骨折的手术治疗.中国骨与关节损伤杂志,2007,22(5):395

[2]Letournel E . Acetabular fracture :classification and management. Clin Orthop 1980 ;151 :81

[3] Amstutz HC. Fixation failure and techniques of revision surgery in total hip replacement. AAOS Instr Course Lect, 1981, 30:414.

[4] Jimenez ML, Tile M. Orthop Clin North Am, 1997;28(3):435~446

[5] Mears DC,Shirahama M. Stabilizabion of an acetabular Fracture with Cables for Acute Total Hip Arthroplasty .J Arthroplsty .1998,12:104~107

 

 

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