关于ARDS的断想(一)

(名词解释:ARDS:即acute respiratory distress syndrome,急性呼吸窘迫综合征。此病并不少见,目前病死率50-92%,是世界公认的医学难点,热点。)关于ARDS的断想每次开呼吸或危重病的会议,总少不了ARDS的话题,听的多了,觉得自己的思维逐渐

正文

(名词解释:ARDS:即acute respiratory distress syndrome,急性呼吸窘迫综合征。此病并不少见,目前病死率50-92%,是世界公认的医学难点,热点。)

关于ARDS的断想

每次开呼吸或危重病的会议,总少不了ARDS的话题,听的多了,觉得自己的思维逐渐被演讲者同化了,可能就是常说的“洗脑”吧。我平时接触ARDS非常稀少,总觉得自己是门外汉,但我还是想斗胆以“旁观者”的角度谈一谈我眼中的ARDS,或许“旁观者清”呢!

之所以是断想,一点也不假。这次的我们这里的呼吸年会上,我一边听讲,一边脑子开小差,断断续续记着我的思绪,不时被演讲者的内容所打断。就这样花了一天半的时间才续完。但我希望关于ARDS的断想在以后不会中断。

1 关于ARDS的定义:

我一向认为所谓综合征,就类似于垃圾桶,一些搞不清原因但表现类似的疾病,扫吧扫吧就放在了一起,如果其中有的病因搞清楚了,再挑捡出来单列。

ARDS现在就是这样一个垃圾桶,不同病因导致的呼吸窘迫、低氧血症充斥其中,琳琅满目。但也进行了简单的过滤,把急性左心衰捡了出来,(相当于可回收垃圾吧),其它还有可回收的吗?

在ARDS的病因中,好多提到溺水,的确有人以溺水者的病例讲解抢救ARDS成功的经过。在ARDS的动物模型制作中,也有肺内灌住海水的做法。但我觉得,这种情况是没有资格归到这个垃圾筐里的,应该剔除。为什么呢?

我认为,ARDS应该是一个全身性的疾病。应激与炎性介质的集中释放,对全身的各个器官形成了冲击,肝功、肾功的下降,心肌酶谱的升高,脑水肿的发生都需要时间,而肺泡壁的细胞损伤、水肿,不需要时间的缓冲,立即就表现出呼吸窘迫,顽固的低氧血症。

我们被这种阵势迷惑了,于是就以“急性呼吸窘迫综合征”这个令人紧张、窒息的名词命名了。我们的主要精力也就集中在改善氧合状态上,而其背后隐藏的更大的危机往往为我们所忽视。其中有的会反过来作用于肺,形成恶性循环,令我们顾此失彼,焦头烂额。在这里我不得不点出它的名字,这就是大脑,它会导致神经源性肺水肿。

我曾请教过一位著名的危重病方面的专家:脑水肿是不是加重ARDS病人低氧血症的机制之一?他迟疑了一下,不置可否。其实关注这个问题的人并不多,因为在ARDS的治疗原则中,并没有常规提到降颅压。

但是在一家基层医院,有一位医生却在早期应用甘露醇,取得了较好的疗效。他的方法称之为HELS法(心脑肺序贯治疗)。我想这其中的机关主要就是早期对神经源性肺水肿进行了干预。

单纯的脑水肿能引起肺水肿,具体的原因并不清楚(文献中是这样讲的),ARDS既然是全身性的疾病,脑细胞自然躲不过伤害,致脑水肿等改变,而一般较重的ARDS患者大多需要镇静,自然无法述说头痛等症状,插管后也无法检查颈部的强直,更不用说做腰穿、测脑压了。那么对于ARDS的顽固性肺水肿,我们有什么理由否认有脑水肿从中捣乱呢?

刚才我讲溺水不应该算是ARDS,是指单纯的溺水,损伤仅局限在肺,并没有随后出现的肝肾脑功能的损害。同样的例子还有重症肺炎,同样可以引起肺内的水肿,低氧血症,如果没有SIRS,也很难划归ARDS。

但是其它部位的感染创伤能导致ARDS,肺内的感染难道不能吗?当然可以,只要炎性介质集中释放到全身就算是ARDS。同样,溺水的强烈应激,导致全身的炎性介质释放,同样也应该放到ARDS这个垃圾桶里去。这样的话,回过头来再看看ARDS的定义,就漏洞百出了。需要加更多的限定词,打很多的补丁才行。

有例为证:

有人在做ARDS动物模型中应用海水肺灌注,开始兔子的ARDS表现很典型,实验者也很高兴,但还没有来得及用药物治疗,兔子的氧合就变好了,甚至比正常还正常。通道这也算是ARDS吗?还有油酸静脉注射,气道内滴入LPS的动物模型,都是肺局部的变化,我也不想承认是真正的ARDS,我觉得腹腔注射大肠杆菌及盲肠结扎的模型最有说服力。

(待续)

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