剖腹产术后下腹部的继发畸形整复术

陈达 吴溯帆 郭金才 严晟 石杭燕 孙燚 张志民浙江省人民医院整形外科310014 Treatment of abdominal contour malformation after Caesarean operation Chen Da , Wu SF , Guo JC , Y

正文

陈达 吴溯帆 郭金才 严晟 石杭燕 孙燚 张志民

浙江省人民医院整形外科

310014 Treatment of abdominal contour malformation after Caesarean operation Chen Da , Wu SF , Guo JC , Yan Shen, Shi HY, Sun Yi, Zhang ZM Plastic department of ZheJiang provincial people’s hospital , Hangzhou 310014

[摘要] 目的:探讨一种治疗剖腹产术后下腹部的继发畸形的有效方法。方法:本组有13例直切口剖腹产术后下腹部畸形患者,首先通过经脐和下腹部疤痕切口进行全层腹部脂肪抽吸术,抽吸的重点是上腹部。然后按原有剖腹产切口瘢痕设计直倒T形切口,彻底分离下腹壁皮瓣达腹直肌外侧缘,将下腹部腹直肌向白线区折叠缝合加强下腹壁;将双侧皮瓣互相牵拉,确定切除多余的下腹壁皮肤和皮下脂肪组织。

结果:13例患者术后创面一期愈合12例,1例患者出现下腹部脂肪液化,换药愈合。下腹围平均缩小7cm,外形改善明显。结论:经剖腹产疤痕改良腹壁成形联合腹部脂肪抽吸术是治疗剖腹产术后下腹部畸形的有效方法。关键词 剖腹产 脂肪抽吸术 改良腹部成形术

[Abstract] Object: The purpose of this study was to demonstrate a method for treatment of abdominal deformities after caesarean operation. Methods: The operation was performed in a combined mini-abdominoplasty and liposuction procedure. At first the deep-level machine driven liposuction of abdominal subcutaneous tissue with tumescent technique was used .Then an inverted T incision with vertical scar of caesarean section was used in lower abdominal and plication of the anterior rectus sheath was performed. Finally excess abdominal skin was excised. Result: 13 patients got good contour of the abdomen without complication. Conclusion: It is a reliable method that treatment of abdominal contour malformation after caesarean operation without more complication.

[Key Word] Caesarean operation liposuction mini-abdominoplasty

直切口剖腹产术后常会出现下腹部的脂肪堆积和皮肤松弛,一旦症状持续到半年用常规保守方法难以改善。该症状主要表现为下腹部直切口剖腹产的瘢痕区下脂肪堆积不明显,导致典型的瘢痕区凹陷、两侧突出的畸形外观。同时伴有下腹部的皮肤轻、中度松弛;吸腹试验存在下腹部腹壁肌肉筋膜系统松弛。我们利用原有的剖腹产瘢痕入路进行改良腹壁成形联合脂肪抽吸法治疗该畸形13例,取得较好的效果,现在报道如下:

一、临床资料:本组患者13人,是我科2005年期间收治患者,均为女性。年龄从30~41岁,平均34岁,产后时间从3~8年不等。均为直切口剖腹产瘢痕,其中4例瘢痕增生明显,同时存在剖腹产瘢痕区凹陷,下腹部突出的典型症状,吸气试验均有腹壁松弛的症状。根据综合Bozola-Psillakis和Pitman的分类【1】,本组患者均为3、4型腹部畸形。

二、手术方法:

1.常规术前检查,排除各种内科疾病。术前取站立位置,估计下腹部可以切除的皮肤后,将下腹部白线区周围皮肤全层抓捏提。然后按照脂肪堆积范围确定脂肪抽吸的范围。

2.麻醉:13例住院患者在硬膜外麻醉或静脉复合麻醉下进行。全部患者进行腹部肿胀麻醉,配方为:1000ml生理盐水+10ml2%利多卡因+1ml肾上腺素+5ml0.75%布比卡因。腹部的肿胀麻醉液均按常规方法注入。

3.腹部脂肪抽吸:13例患者进行了全腹部的脂肪抽吸。切口取脐周切口和双侧下腹部腹股沟偏上切口。肿胀麻醉注射后15分钟开始进行腹部的负压脂肪抽吸,抽吸的重点区域依次为上腹部,侧腰。先行腹部脂肪的深层抽吸,然后慢慢过渡到浅层脂肪。保留皮下脂肪层厚度约1.5厘米;在下腹部外侧增加保留的浅层脂肪厚度。 4.下腹壁成形术:腹部脂肪抽吸完成后,直切口瘢痕患者按倒T型设计切口线,横切口沿原有疤痕设计切口线。直切口延长至阴毛区边缘后向两则设计长约3cm横行切口。

(图1)全层切开皮肤、皮下组织后沿深筋膜层次用电刀向两外侧分离,注意保护脐周围腹壁下动脉的皮穿支,其他部位结扎从肌层穿出的分支血管。直切口患者分离双侧皮瓣范围达腹直肌鞘外侧缘,观察白线区和腹直肌松弛程度;然后再用手指适当向外侧进行皮瓣下钝性分离尽量保留外侧血管穿支,观察腹外斜肌的松弛情况。利用0号DEXON缝线分别将腹直肌肌鞘外侧向中间白线区折叠缝合,如有腹外斜肌松弛同时将双侧的腹外斜肌肌鞘向白线内下方向折叠缝合,加强腹壁。牵拉皮瓣,估计可以切除的皮肤和皮下脂肪范围,再次重新设计切除范围(如图3)。切除多余的皮肤和皮下脂肪后,创面分层缝合。常规放置负压引流。

5.术后处理:术后给予腹带加压,穿腹部弹力衣6个月时间。下腹部创口14天拆线,外用疤痕贴。

三、结果:本组13例患者,术后2小时抽吸脂肪沉淀后脂肪抽吸量为600~1000ml。术中切除皮肤最宽为7cm,平均为5cm。术后创面一期愈合12例,1例患者出现下腹部脂肪液化,给予拆除部分缝线,清创引流换药后再次缝合,创面二期愈合。本组患者未出现皮瓣血供障碍、脂肪栓塞、呼吸窘迫综合症、深静脉血栓等严重并发症。全部患者术后3~6月门诊随访,腹壁平坦,瘢痕增生不明显,下腹围平均缩小7cm,患者对外形满意。(图3、4)

四、讨论:

4.1剖腹产术后下腹部的继发畸形目前中国有近40%孕妇选择了剖腹产手术,术后的活动减少使得产后妇女更容易出现下腹部的继发畸形。本组患者出现下腹部的继发畸形时间一般都是在产后半年到1年的时间。该畸形的临床表现为疤痕白线区凹陷两侧膨出的腹部脂肪堆积畸形,同时伴有皮肤松弛、腹壁肌肉筋膜系统松弛。 Bozola-Psillakis和Pitman认为腹部畸形的严重程度取决于腹部的皮肤和腹壁的肌肉筋膜的松弛程度、皮下脂肪堆积的厚度,根据以上三种症状将腹部畸形分为6种类型。其中3、4型患者主要表现为下腹部明显的皮肤多余,同时合并有肌肉筋膜系统的松弛和皮下组织的堆积,本组患者均属于B-P分型的3、4型。对于剖腹产术后的继发畸形按普通腹部脂肪抽吸治疗可以改善下腹部膨出,但不能很好解决腹部瘢痕增生、瘢痕区凹陷症状改、腹壁松弛和皮肤过多的问题。

4.2腹部脂肪抽吸联合腹壁整形术传统的联合方法可以通过一次手术达到加强腹壁、去除腹部松弛皮肤,同时又能去除腹部多余脂肪【2】。由于全腹壁整形术涉及皮下大范围的分离、肌肉的转位、肚脐移位、大量皮肤的切除、手术创伤较大,所以脂肪抽吸联合腹壁整形的安全性一直是争论的焦点。虽然部分学者认为只要病例选择适当,手术操作细致,手术的并发症并没有比单纯脂肪抽吸增加,【3】【4】但东方女性由于手术的瘢痕以及对传统腹壁成形术的危惧而接受率较低。 Bozoba 等提出对于B-P3,4型患者,常伴有皮肤松弛,肌肉筋膜系统松弛的情况,可以采用改良的腹壁成形术。Nahas[5]认为怀孕常导致腹直肌前鞘中间的以及腹直肌和肋缘连接处松弛,而不是全腹部松弛。双侧腹直肌的中间白线去是下腹部最薄弱的区域。本组患者在术中发现以下腹部的白线区松弛为主,个别同时伴有腹外斜肌的轻度松弛,应为Nahas分类I型患者,故不需进行大范围的皮瓣分离和肌肉的转位。我们一般在手术中将皮瓣彻底分离的范围控制在腹直肌外侧缘,减少了手术的创伤和保证了皮瓣血供,同时将腹直肌向最薄弱的白线区域折叠缝合,可以较好的改善这个部位的腹壁力量。Huger【6】将腹部分为3个区域,下腹壁的血供来源于主要集中在脐周腹壁下动脉的穿支。下腹壁的区域被认为是抽吸安全区域,术中主要通过2种方法来保证腹部皮瓣的血供:在术中尽量保留脐周的腹壁下动脉穿支可以保证皮瓣的血供;对于皮瓣的外侧剥离范围相对减少,仅用手指进行钝性剥离而保护腹部皮瓣外侧方血供。另外术中在切割脂肪组织时尽量避免使用电刀,术后放置负压引流和穿戴弹力衣可以很好的预防脂肪液化等并发症。术中最后切除皮肤切口的设计为半梭形加鱼尾形,通过这个切口切除下腹部中央部位的横向皮肤以及纵向皮肤。因为在腹壁整形手术中切除了皮肤和皮下组织,所以脂肪抽吸的重点是上腹部和脐周,以防止术后出现上腹部明显的较下腹部膨出的外观畸形。

4.3利用原有剖腹产瘢痕进行改良下腹壁成形联合脂肪抽吸术优缺点

1、不增加瘢痕,并且对原有瘢痕外观进行修复,患者容易接受。

2、改变以往手术单纯减少腹壁下脂肪和去除多余皮肤,加强了腹壁更有利于腹部外形的再塑。

3、切除原有的瘢痕区,可以很好的解决原有下腹部瘢痕区凹陷畸形。

4、减少了皮瓣的分离范围,仅做腹直肌的拉拢缝合,同时减少了脂肪抽吸量,比较传统联合手术创伤减少,术后并发症未见上升。该方法对于B-P分型Ⅳ型以上的腹部畸形患者并不适合使用该方法。另外该手术切口设计有可能导致脐部有一定程度的变形,通过在脐周的环形辅助切口,可以避免该并发症。

参考文献:

1.Maths, Plastic surgery [M] Philadelphia ,Elsevier Znc,2006:4,127

2. Dillerud E. Abdominoplasty combined wit h suction lipoplasty : a:study of complications , revisions , and risk factors in 487 cases. Ann Plast Surg[J] ,1990 ,25 :3332338.

3. Matarasso A. Liposuction as an adjunct to a full abdominoplasty revisited.[J] Plast Reconst Surg ,2000 ,106 :1197~1202.

4. 靳小雷,滕利,徐军 脂肪抽吸与腹壁整形相结合的腹壁体形重塑术 中华医学美学与美容杂志[J] 2005,11:267~270

5. Nahas Fx. An aesthetic classification of the abdomen based on the myoaponeurotic layer. Plast Reconste surg [J] 2001;108:1787

6. Huger We Jr. The anatomic rationale for abdominal lipectomy, Am Surg,[J] 1979; 45:612

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