银屑病关节炎的分类及诊断标准

摘自《中国医学论坛报》:英国利兹大学Helliwell等对银屑病关节炎(PsA)Moll和Wright及其后的诊断标准的可靠性与实用性进行了验证。该研究表明,不同分类和诊断标准的敏感性与特异性相差较大。在临床上,需收集PsA与非PsA病例的临床资料、放射学检查、人类白细胞抗原(H

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 摘自《中国医学论坛报》:英国利兹大学Helliwell等对银屑病关节炎(PsA)Moll和Wright及其后的诊断标准的可靠性与实用性进行了验证。该研究表明,不同分类和诊断标准的敏感性与特异性相差较大。在临床上,需收集PsA与非PsA病例的临床资料、放射学检查、人类白细胞抗原(HLA)等免疫学指标进行前瞻性研究,才能制订出能被广泛认可的PsA分类标准。(Ann Rheum Dis 2005,64(SupplⅡ)ii3)

在该对照研究中,研究者回顾性分析PsA与其他关节炎之间主要特征性的差异,并应用不同的分类标准对PsA与类风湿关节炎(RA)的诊断进行了比较。

Moll和Wright标准(表1):
尽管Moll和Wright标准简单而且应用最广泛,但其在鉴别PsA与RA上有明显的局限性。按照该标准,PsA可分为5个亚型:单纯远端指(趾)间关节炎型、不对称性寡关节炎型、多关节炎型、脊柱炎型和残毁性关节炎型。

Bennett标准(表2):
为了提高诊断的特异性,Bennett等结合PsA独特的临床表现与放射学检查特征,提出了一个新的分类标准。在该标准中包括滑液分析和滑膜组织学检查。由于很难获得患者这些检查的完整资料,所以该标准还没有用于前瞻性研究。

Vasey-Espinoza 标准(表3):
该标准简化了Bennett标准,去掉了滑液检查和滑膜活检,这样只需要银屑病加上外周关节病变或脊柱关节病变2项即可临床诊断PsA。相对而言,Vasey-Espinoza标准的敏感性更高,可达99%。

欧洲脊柱关节病研究组提出的修订ESSG标准(表4):
该标准是脊柱关节病总分类标准的一部分,该标准首次提出PsA可以没有银屑病的表现,但需有银屑病家族史。

修订McGonagle标准(表5):
在McGonagle标准中提出应用肌腱末端病定义PsA,其中肌腱末端病需用磁共振成像(MRI)检查确定,由于MRI不适合流行病学的研究,因而在修订的标准中,采用普通放射学检查来替代MRI,使之更为实用。


Fournié标准(表6):
Fournié标准首次将遗传学检查纳入诊断标准,该标准对诊断PsA的敏感性为95%,特异性为98%。在此标准中,确诊PsA需要计分达11分以上。值得注意的是携带HLA-B16/B17基因、类风湿因子阴性及有银屑病家族史的患者,即使缺少银屑病或关节炎也可做出PsA诊断。(郭嘉隆)

表1 Moll和Wright诊断标准
1. 炎性关节炎外周关节炎和(或)骶髂关节炎或脊柱炎;
2. 存在银屑病;
3. 常规血清学检查类风湿因子阴性。

表2 Bennett标准
必要条件
1. 临床可见的银屑病皮肤或指甲 ;
2. 至少1个关节疼痛、软组织肿胀和(或)活动受限(经医师诊断并持续6周以上)。
辅助条件
1. 1个或1个以上关节疼痛、软组织肿胀和(或)活动受限(经医师诊断);
2. 远端指(趾)间关节炎性关节炎,特别需要排除Bouchard或Heberden结节;
3. “香肠”指(趾);
4. 手、足关节炎不对称分布;
5. 无皮下结节;
6. 血清类风湿因子阴性;
7. 炎性关节液的C3或C4水平正常或升高,无感染(包括抗酸杆菌)和尿酸盐或焦磷酸盐结晶;
8. 滑膜活检显示为滑膜内层增生,以单核细胞浸润为主,排除肉芽肿或肿瘤;
9. 外周关节X线检查显示无明显骨质疏松的小关节侵蚀性关节炎,应特别排除侵蚀性骨关节炎;
10. 中轴关节X线检查显示下列任何表现:骶髂关节炎、韧带骨赘和脊柱旁骨化。

肯定的银屑病关节炎:
必要条件加辅助条件中的6项;
很可能的银屑病关节炎:
必要条件加辅助条件中的4项;

可能的银屑病关节炎:
必要条件加辅助条件中的2项。


表3 Vasey-Espinoza标准
确诊银屑病关节炎须符合指标Ⅰ和指标Ⅱ或Ⅲ中的1项。
指标Ⅰ:银屑病,累及皮肤或指甲。
指标Ⅱ:外周关节病变
1. 远端指间关节疼痛、软组织肿胀和(或)活动受限,持续4周以上;
2. 不对称性外周关节疼痛、软组织肿胀和(或)活动受限,持续4周以上,包括香肠指(趾);
3. 持续4周以上的对称性外周关节炎,类风湿因子阴性或无皮下结节;
4. 放射学检查显示:“杯中铅笔”样畸形,末端指骨变尖,羽毛状骨膜炎和骨关节强直。
指标Ⅲ:中轴关节病变
1. 脊柱疼痛、僵硬伴运动受限,持续4周以上;
2. 符合纽约标准的2级对称性骶髂关节炎;
3. 3级或4级单侧骶髂关节炎。

表4 修订ESSG标准
炎性脊柱痛
或滑膜炎(不对称性或以下肢关节受累为主)
和下列1项或1项以上:
银屑病家族史
伴有银屑病

表5 修订McGonagle标准
银屑病或银屑病家族史加以下任何1项
1. 临床炎性肌腱端炎;
2. 放射学检查证实的肌腱端炎(替代MRI证实肌腱端炎);
3. 远端指间关节病变;
4. 骶髂关节炎或脊柱炎症;
5. 少见关节病(SAPHO综合征、椎间盘炎、残毁性关节炎、厚皮性骨膜炎和慢性、多病灶复发性骨髓炎);
6. 指(趾)炎;
7. 单关节炎;
8. 寡关节炎(4个或少于4个关节肿)。

表6 Fournié标准
标准
1. 银屑病先发或与关节病变同时起病;
2. 银屑病家族史(如果标准1阴性)或银屑病临床表现出现在关节症状发作之后;
3. 远端指间关节炎;
4. 不对称的单关节炎或寡关节炎
5. 臀区痛、足跟痛、自发性前胸壁痛或肌腱末端弥散性炎性疼痛;
6. 放射学标准(出现任何1项):
远端指间关节侵蚀、骨质溶解、关节强直、关节旁骨膜炎或指骨簇状吸收;
7. HLA-B16(38,39)或B17;
8. 类风湿因子阴性。

点评 目前没有被广泛认可的或者恰当的PsA诊断定义,所以有关PsA的研究工作进展十分困难,落后于其他关节病的研究。现行的分类诊断标准不能清楚地将PsA与其他关节炎鉴别开。因此,急需制订PsA诊断的“金标准”。新的诊断标准不但应该包含PsA特异性的特征,如放射学检查和HLA等免疫学指标,而且要以患者的临床特点为基础,从而更有利于临床及基础研究工作的进行。

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