输尿管软硬镜联合同期治疗输尿管上段合并肾结石103例报告

[摘要] 目的:探讨输尿管软硬镜联合同期治疗单双侧输尿管上段合并肾结石的安全性和有效性。方法:回顾分析2012-2014年间采用输尿管软硬镜联合钬激光碎石+网篮取石技术一次性治疗单双侧输尿管上段合并肾结石患者的临床资料。结果:103例患者中手术一次完成97例,术中结石清除率86.

正文

[摘要] 目的:探讨输尿管软硬镜联合同期治疗单双侧输尿管上段合并肾结石的安全性和有效性。方法:回顾分析2012-2014年间采用输尿管软硬镜联合钬激光碎石+网篮取石技术一次性治疗单双侧输尿管上段合并肾结石患者的临床资料。结果:103例患者中手术一次完成97例,术中结石清除率86.3%(89/103),手术时间40~130min,平均68min,术后住院时间4-7d,平均5d,术后1月结石排净率93%(96/103)。术中置管二期手术6例,因结石残留再手术3例。无感染中毒性休克、严重血尿、输尿管穿孔等并发症出现。结论:输尿管软硬镜联合有选择性的同期治疗单双侧输尿管上段合并肾结石安全、有效,值得尝试。

[关键词]肾结石;输尿管结石;输尿管软硬镜;钬激光

微创是结石治疗方向,现有的体外冲击波碎石(ESWL)、输尿管镜(URS)和经皮肾镜(PCNL)技术都能成功解决上尿路结石,但如何借助微创手段一次性解决更多结石问题,使患者利益最大化值得探索。2012年5月~2014年8月,我们采用输尿管软硬镜联合钬激光碎石+网篮取石术一次性治疗单双侧输尿管上段结石合并肾结石患者103例,取得满意疗效,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组103例患者中男49例,女54例,年龄21~73岁,平均42岁。单侧输尿管上段结石合并肾结石68例,双侧输尿管上段结石合并一侧肾结石24例、合并双侧肾结石11例。患者入选标准:结石总负荷较小,结石长径0.6-2.0cm,平均1.35cm;单侧输尿管结石数≤3枚,单侧肾结石数≤3枚。

1.2 治疗方法

患者全麻后取截石位,7FrStorz输尿管硬镜直视下向患侧输尿管内置入0.035英寸导丝,50ml注射器手推冲洗下放镜;探查输尿管腔,遇结石被肉芽组织包裹,科亿人钬激光高能高频组织消融,显露结石后改低能高频激光碎石,较大碎石或黏附于管壁残石用套石蓝分次取出。漂移至肾脏的较大残石和原发肾结石改输尿管软镜处理:X-线监控下100pxx6mm球囊导管依此扩张输尿管2、3生理狭窄段;导丝引导下放置10Fr输尿管鞘或直接置入7.5FrStorz纤维输尿管软镜,探查肾盂肾盏并找寻结石;200mm光纤,0.6Jx1O-15Hz功率碎石至3mm左右,网篮套取部分残石作光谱分析;同样步骤处理对侧输尿管上段及肾结石。术毕留置6Fr双J管2-3周,术后第2天拍腹部平片(KUB)明确碎石效果及双J管位置。拔除双J管1个月后复查B超或CT,结果显示无残石或残石直径<4mm且无临床症状视为碎石成功,残石直径≥4mm视为有临床意义结石残留。< span="">

2 结果

本组103例患者输尿管硬镜置入成功率100%,单双侧输尿管结石原位碎石成功率93.8%,结石清除率98.3%,残石漂移至肾脏改用软镜碎石17例(16.5%);配合使用输尿管导入鞘处理肾结石32例(31%),单双侧肾结石碎石成功率91.6%,结石清除率80.1%,有4例(3.8%)患者的下盏结石因角度问题无法网篮移出和激光粉碎放弃进一步处置。9例( 9/103,8.7% )患者因结石负荷大接受了第2次输尿管软镜碎石术。单侧输尿管肾结石手术时间15-52min,双侧输尿管单肾结石手术时间52-85min,双侧输尿管肾结石手术时间93-136min。术中无大出血、输尿管穿孔、撕脱和断裂等严重并发症出现,术后无感染性休克发生。随访情况:拔管后1月B超/CT检查提示,结石排净率为86.4%(89/103),5例肾内有直径<4mm的碎石块,9例存在直径< span="">≥4mm的结石残留。术前21例肾功能不全患者中,13例术后一月血肌酐值降至正常范围,其余8例较前无明显变化;肾功能正常患者术后3日内未见血肌酐值显著升高。

3.讨论:

双侧泌尿系结石约占结石患者的10-15%,如何安全、高效处置对泌尿外科医生来说是个挑战。既往遵循的原则是【1】:双侧输尿管结石,先处理梗阻严重侧;双侧肾结石,先处理易取且安全侧;一侧肾结石和另侧输尿管结石,先处理输尿管结石。随着碎石工具和腔镜设备的日趋成熟,利用微创手段挑战传统观念的事例比比皆是。同期处理输尿管合并肾结石的理由包括:1.直径0.6-25px的肾结石可能会再次排入输尿管形成梗阻和绞痛;2.较大和多发肾结石会频发引起血尿、感染、腰痛等不适,影响患者生活质量【2】。和分期手术相比,理论上同期双侧手术更有利于早期全面解除梗阻,使双肾功能快速恢复。实际生活中,一期手术使患者免除二次麻醉和手术打击,以更少的实验室检查、更少的放射线暴露,换取最低的医疗花费和最快的康复周期,更易被患者和家属所接受【3】。

学术界质疑同期双侧输尿管镜手术安全性的理由是【4】 1.术中存在双侧泌尿系同时损伤的风险;2.术后感染概率大;3.同期双侧手术会加重肾功负担导致急性肾衰。但随着输尿管软硬镜技术日趋成熟上述难题得以破解,风险被有效管控。临床实践中,末端圆头的7Fr输尿管硬镜几乎能通过不同年龄和性别患者的输尿管口顺利进入到输尿管中上段,镜下使用10-30W功率的钬激光能有效粉碎各种成份的腔内结石,再配合网篮取石手段,能成功处理90%的输尿管上段结石。输尿管软镜其前端能灵活转角,可以轻松进入肾盂和各肾盏,加之使用细光纤,能量低,术中术后并发症少,使其整体碎石效果接近经皮肾镜(PCNL)手术。对超出硬镜范围的输尿管结石及同侧肾结石和碎石术中漂移至肾脏残石辅助输尿管软镜下的钬激光碎石取石技术,即可填补硬镜治疗盲区。研究发现软镜治疗肾下盏结石成功率与肾盂肾下盏夹角、肾下盏漏斗长度等解剖因素有关。理论上,软镜可以达到肾盂肾盏各部位,但实际操作时,通道内置人光纤或网篮后软镜体最大主动弯曲角度减小,再进入下盏时难度增加。本组3例下盏结石因置入光纤后软镜弯曲角度受限,变化体位和网篮移动结石无效后放弃镜下碎石。文献报道输尿管硬镜碎石术中输尿管穿孔、撕脱和断裂等严重并发症的发生率为 0.1~1.2%【5】,软镜手术并发症发生率在 0.1~1.2%【6】。球囊扩张导管、输尿管导入鞘、各种型号光纤和C臂机等工具的联合应用使得软硬镜间切换更加快捷方便,也使得同期治疗双侧上尿路结石成为可能。

尿脓毒血症致感染性休克是输尿管镜术后最凶险的并发症。研究表明,肾盂内压>35mmHg时会引起持续性肾盂静脉及淋巴管返流;而当有感染时,15~18mmHg的肾盂内压即可造成返流【7】。实际输尿管镜碎石术中采用生理盐水冲洗的平均压力在33±12mmHg,手术中加压冲洗或操作时间过长自然会增加尿脓毒血症风险【8】。结石患者围手术期管理中若发现术前尿培养阳性尤其是存在ESBLs菌株时,建议选择敏感抗生素治疗1-2周至尿培养转阴;即使尿培养阴性, 手术当天也应选用广谱抗生素预防感染。使用输尿管导入鞘或带负压吸引的装置能有效降低近50%肾盂内压力,同时方便软镜进出取石,显著提高操作效率、缩短手术时间。结石患者术后12 h内监控到高动力循环表现如脉快有力、四肢温暖甚至发热,脉压差低,心率呼吸快、表情淡漠等,就应考虑有尿源性脓毒血症发生的可能。血浆内毒素值升高、白细胞总数不升反降对此有预警作用,一旦发生严重尿源性脓毒血症最好送重症监护病房治疗,有助于降低患者死亡率。

为确保手术安全、高效,我们的经验是将下列患者列为同期双侧手术相对禁忌:65岁以上的老龄患者;前列腺中重度增生的男性;慢性肾功不全失代偿患者。对结石情况要求:结石总负荷较小,结石长径不超过2.0cm,单侧输尿管或肾结石数目不超过3枚。在控制好上述条件的情况下,入选本组的103例患者输尿管硬镜置入成功率100%,单双侧输尿管结石原位碎石成功率93.8%,结石清除率98.3%,单双侧肾结石碎石成功率91.6%,结石清除率80.1%,单侧输尿管肾结石手术时间15-52min,双侧输尿管单肾结石手术时间52-85min,双侧输尿管肾结石手术时间93-136min。术中无大出血、输尿管穿孔、撕脱和断裂等严重并发症出现,术后无感染性休克发生。本研究中对肾结石数目多、体积大,术中力求取净者,常规使用10F输尿管导入鞘;术中手助冲洗,操作时间控制在120min内,围手术期抗生素预防应用,结果除少数患者术后有一过性高热外,无尿脓毒血症病例发生。梗阻解除对改善肾后性肾功不全效果显著持久,本组61%患者肾功能得以改善;而手术麻醉影响有限且变化多为可逆,全部患者术后未出现急性肾衰。

综上所述,输尿管软硬镜联合有选择性的同期治疗单双侧输尿管上段合并肾结石疗效显著、安全性高,是处理双侧上尿路结石的可靠方案,值得尝试。

【参考文献】

[1] 高小峰,张威,彭泳涵 等。同期双侧输尿管软镜钬激光碎石术安全性及疗效分析。第二军医大学学报,2013,34(12):

1380-1383。

[2] 郑晓华,邱毓骣,刘颖。输尿管软镜联合钬激光治疗肾和输尿管上段结石疗效观察。山东医药,2013,53(24):77-79。

[3] 郭海峰。急诊行输尿管镜碎石取石术6O例诊疗体会。中国药物与临床,2014,14(7):941-942。

[4] 健富,刘百川,钟瑞伦 等。输尿管镜钬激光碎石治疗双侧输尿管结石合并急性梗阻性肾功能不全19例报告。现代医院,

2014,14(4):32-33。

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[6] 何文强,尹继云,段峰 等。输尿管软镜钬激光碎石术治疗上尿路结石309例报告。临床泌尿外科杂志,2013,28(12):

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[7] 陈兴发。输尿管镜取石中结石回移人肾的进一步治疗选择。现代泌尿外科杂志,2014,19(2):130-131。

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