股骨转子间骨折诊疗规范

股骨转子间骨折[定义]股骨转子间骨折是指由股骨颈基底部至小转子水平以上部位的骨折,因血液供应好,骨折均能良好愈合,但若处理不当,极易发生髋内翻畸形。[诊断依据]一、病史本病多见于老年人,男性多于女性。老年人因骨质疏松,轻微外伤如平地滑倒,大转子部着地,或患肢突然扭转,都可引起骨折

正文

股骨转子间骨折

[定义]

股骨转子间骨折是指由股骨颈基底部至小转子水平以上部位的骨折,因血液供应好,骨折均能良好愈合,但若处理不当,极易发生髋内翻畸形。

[诊断依据]

一、病史

本病多见于老年人,男性多于女性。老年人因骨质疏松,轻微外伤如平地滑倒,大转子部着地,或患肢突然扭转,都可引起骨折。青壮年发病者较少,若发生本骨折,必因遭受强大暴力如车祸、高处跌下等。

二、症状和体征

伤后髋部疼痛,不能站立与行走。

患侧髋部肿胀明显,可有皮下瘀斑,移位型骨折肢体呈短缩、内收、外旋畸形,移动肢体时疼痛加剧,大转子上移,按压或叩击大转子时疼痛剧烈,有时可触及骨擦感,纵轴叩击痛(+),髋关节功能障碍。

三、特殊检查

内拉通(Nelaton)氏线、布来安(Bryant)氏三角、舒美卡(Schoemaker)氏线等均为阳性,Kaplan交点偏向健侧脐下。

四、辅助检查

X线摄片可明确骨折类型和移位情况。

[证候分类]

根据骨折线的方向和位置,临床上可分为三型。

一、转子间骨折:骨折线自大转子顶点开始,斜向内下方达小转子部,小转子或保持完整,或成为游离骨片。但股骨上端的骨支柱保持完整,骨的支撑作用还比较好,髋内翻不严重,移位较少。由于骨折线在关节囊和髂股韧带附着点的远侧,因而骨折远段处于外旋位。粉碎型则小转子变为游离骨块,大转子及其内侧骨支柱亦破碎,远折端明显上移、外旋。

二、反转子间骨折:骨折线自大转子下方斜向上达小转子的上方。骨折线的走向与转子间线或转子间嵴大致垂直。骨折近端因外展肌与外旋肌的收缩而外展、外旋,远端因内收肌与髂腰肌的牵拉而内、向上移位。

三、转子下骨折:骨折线经过大小转子的下方。

[治疗]

一、非手术治疗

(一)手法整复固定

1.手法整复牵引固定

(1)适应证:适用于各种类型的股骨转子间骨折。

(2)操作方法:一般行股骨髁上牵引。维持屈髋屈膝各15°~30°,外展30°,足部中立位牵引,牵引重量要足够大,复位后维持牵引,重量不得少于体重的1/10。如果牵引后复位欠佳,则可采用股骨颈骨折整复方法(顺转子间骨折)或端提、挤按方法(反转子间骨折)整复,然后维持髁上牵引固定,直至骨折愈合,牵引一般维持8~10周。

2.手法整复牵引并钢钉撬压固定

(1)适应证:适用于股骨转子下骨折。

(2)操作方法:先行股骨髁上牵引,然后将患肢置于板式牵引架上,屈髋屈膝各40°~50°,外展30°牵引,待牵开后行叩挤、推按等手法整复。若近端外展、前屈、外旋移位不能纠正者,可加用钢针撬压整复:髋部及大腿中上段常规皮肤消毒、铺巾、局麻、透视下沿股骨小转子下缘处由外向内打入一枚钢针,使之与近折端骨干垂直,针尾与牵引床成15°~30°夹角,击入骨干,注意穿透对侧皮质骨即可,包扎伤口,由针尾处套上已打好孔的股骨外侧夹板,将针尾向上抬起并向远端扳动,以矫正近折端之外旋外展移位,在钢针的中内1/3处套一弹簧,将针尾架在一带台阶的三角架上,矫正近端之前屈移位,稳定骨折近端,然后略施手法,即可使骨折复位,配合夹板外固定。一般6周后可去除该针,8~10周后去除骨牵引。

3.手法整复力臂式外固定架固定

(1)适应证:顺、逆转子间骨折及转子下骨折。

(2)操作方法:在电视X线机监控下,患者取平仰卧位,两助手分别把持腋部及小腿,行顺势拔伸牵引复位,保持患肢外展中立位或稍内旋位,常规皮肤消毒,铺巾,局麻,分别将2枚直径4.0mm的头部带丝骨圆针顺股骨颈纵轴呈倒“V”形钻入至股骨头软骨面下0.5cm,皮外留针3cm。股骨髁上方5~10cm处与骨干垂直由外向内钻入第3枚骨圆针,透过股骨对侧皮质即可。安装力臂式固定架,将钻入的3枚钢针分别用锁针器牢固固定于力臂式固定架上,一般固定8~12周。

二、手术治疗

切开复位内固定

(1)适应证:各种类型成人股骨转子间骨折。

(2)操作方法:常用的固定方法有DHS、DCS 、PFN、Gamma钉、角度钢板等。手术于普通手术床或骨科牵引床上进行,术中辅助C型臂X线机透视监控骨折复位。患者取仰卧位,DHS、DCS 、角度钢固定采用髋部外侧入路,将股外侧肌从其后缘适当剥离显露股骨转子部,然后牵引复位,分别置入主钉及钢板。PFN、Gamma钉采用股骨大转子近侧入路,钝性分离臀中肌达股骨大转子顶点区域,在髋内收位分别置入PFN、Gamma钉。术后2天即可在床上行患肢的屈伸活动,4~6周后患肢不负重扶双拐下地,8~12周逐渐开始负重锻炼。对陈旧性股骨转子间骨折,若无明显愈合,行切开复位内固定并植入松质骨;若己愈合,有髋内翻者,则行转子下外展截骨术按上述方法内固定。

三、药物治疗

(一)中药治疗

按伤科三期辨证用药。早期瘀肿,疼痛较剧,宜活血化瘀,消肿止痛,方用桃红四物汤加减;中期痛减肿消,宜通经活络,活血养血,方用活血灵汤或舒筋活血汤;后期宜补肝肾,壮筋骨,药用三七接骨丸、特制接骨丸等。局部及远端肢体虚肿宜益气通络活血,药用加味益气丸;肌肉消瘦发硬,功能障碍者,宜养血通络利关节,采用养血止痛丸。

(二)西药治疗

如手术治疗,术前半小时预防性应用抗菌药物,一般三天。如合并其他内科疾病应给予对症药物治疗。

四、康复治疗

(一)复位固定后即可行股四头肌收缩及踝关节伸屈活动。

(二)行外固定器固定及切开复位内固定者,若折端稳定,1周后可扶双拐下床不负重下肢外展位活动,4周后半负重活动,6~8周后扶双拐逐渐负重;行牵引治疗者待骨折愈合、钢针拔除后扶双拐轻负重活动。

(三)半年后始可扶单拐逐步负重。

[疗效评定标准]

评分标准采用主观症状、双下肢客观体征及其功能恢复逐项评分,按所得的总分评定疗效等级。

(一)主观症状评分:无痛、行走自如,4分;静止时无痛、行走偶痛,3分;静止时偶痛,行走加重,2分;经常痛、不能行走或需口服止痛药缓解,1分。

(二)双下肢客观体征评分:仔细检查患髋关节屈曲和伸直的范围、患肢肌肉是否萎缩、肌力和双下肢是否等长,具体评分如表1所示。

(三)双下肢功能评分:仔细观察患者的步态,询问患者行走是否扶拐以及上下楼、下蹲和穿鞋袜的情况。具体评分如表2所示。

(四)患者的疗效评估:39~44分为优;28~38分为良;18~27分为可;小于18分为差。出现加压螺钉穿出股骨头、严重髋内翻畸形、内固定断裂或继发股骨骨折等较严重的并发症时不参与评分,按疗效差对待。

医生推荐

医院推荐

 

高速代理IP全国工商数据库

多发性骨髓瘤,感染,糖尿病,便秘,感染,抑郁症,贫血,抽搐,脊柱侧弯,性病,。 诊疗文章网 

诊疗文章网 @ 2018