直肠彭出(前突)

直肠前突【概念】直肠前突(rectocele,RC)的译文是直肠膨出,即直肠前壁突出,亦称直肠前膨出,为出口阻塞综合征之一。 是直肠前壁、直肠阴道隔和阴道后壁向前突入阴道,常伴有其他肛肠病变,引起排粪困难和下坠感等症状。它既不是一种脱垂,也不是一种下垂,但它确实是骨盆松弛综合征的

正文

直肠前突

【概念】

直肠前突(rectocele,RC)的译文是直肠膨出,即直肠前壁突出,亦称直肠前膨出,为出口阻塞综合征之一。 是直肠前壁、直肠阴道隔和阴道后壁向前突入阴道,常伴有其他肛肠病变,引起排粪困难和下坠感等症状。它既不是一种脱垂,也不是一种下垂,但它确实是骨盆松弛综合征的一种。本质上说它是直肠的一部分向阴道疝出。这种疾病常同时伴有与前骨盆松弛相关联的疾病,如膀胱彭出和膀胱尿道彭出。本病多见于中老年女性,但近年来男性发病者也有报道。

注:膀胱彭出(cystocele):

  女性生殖系统损伤的一种,膀胱向阴道前壁膨出。最常见的原因是产伤造成保持膀胱正常位置的骨盆底筋膜及肌肉的损伤而又未及时修复。严重时尿道也膨出。轻者无症状,重症时常感腰酸下坠,自觉有物自阴道脱出,排尿后肿物会缩小。常伴有排尿困难及尿不干净的感觉。多伴有张力性尿失禁,即在腹压增加时如咳嗽、用力时可有尿液溢出,绝经后症状加重。用金属导尿管插入尿道可确定膨出部分即为膀胱。轻症不需治疗,重症者可行阴道前壁修补术,同时还需纠正长期慢性增加腹压的疾患,如慢性咳喘等。

  1、病因 

  前阴道壁的支持组织主要是耻骨膀胱宫颈筋膜。在分娩中胎头经过阴道时,耻骨膀胱宫颈筋膜及耻骨尾骨肌部均不可避免地极度伸张,甚至撕裂,如在产褥前期休息不好,尤其是过早从事体力劳动,使阴道支持组织不能恢复正常或接近正常,致膀胱失去支持力量而向阴道壁膨出,称为膀胱膨出;筋膜前部薄弱则可产生尿道膨出。

  2、临床表现 

  轻者可无症状,或有轻度下坠感、腰酸、久立后加重,卧床休息后缩小。重者除坠感外,还常有排尿困难、并常有较多的残余尿,多并发尿路感染,如尿道内括约肌也松弛,可在大笑、咳嗽、用力等增加腹压的情况下,有尿液溢出,称张力性尿失禁。

  3、诊断及鉴别诊断 

  主要依靠阴道视诊及触诊。视诊时阴道口宽阔,伴有陈旧性会阴裂伤。阴道口突出物在屏气时可能增大。触诊时突出包块为前阴道壁、柔软而边界不清。如用金属导尿管插入尿道膀胱中,则在可缩小的包块内触及金属导管,可确诊为膀胱或尿道膨出,也除外阴道内其他包块的可能,如粘膜下子宫肌瘤、阴道壁囊肿、阴道肠疝、肥大宫颈及子宫脱垂(可同时存在)等。

  4、预防 

  应正确处理分娩。凡头盆不称者及早行剖宫产;宫口未开全时产妇不得用力向下屏气;当宫口已开全及时行会阴切开,必要时手术助产结束分娩,以避免第二产程延长;若发生会阴撕裂,应立即修复;产后避免过早参加体力劳动,产后保健操有助于盆底肌及筋膜张力的恢复。

  5、治疗 

    轻者只需注意适当营养和缩肛运动。严重者需阴道壁修补。

【病因学】

    直肠前壁由直肠阴道隔支撑,该隔主要由骨盆内筋膜组成,内有肛提肌的中线交叉纤维组织及会阴体。若直肠阴道隔松弛,则直肠前壁易向前膨出,类似疝突出。多见 于慢性便秘致腹内压长期增高的女性、多产妇、排便习惯不良者、老年女性会阴松弛等。

注:会阴体  厚3~4cm,由外向内逐渐变窄呈楔状,表面为皮肤及皮下脂肪,内层为会阴中心腱。中心腱除联合一对肛提肌和筋膜外,会阴浅横肌、球海绵体肌和肛门外括约肌亦与此腱会合。

    国内通过对45例直肠前突患者进行常规检查、肛肠动力学、盆底肌电图、排粪造影及肛肠转动功能等项检查,对直肠前突的病因及发生机理提出以下见解,认为直肠前突系排便时直肠前壁过度突入阴道的一种病理状态。正常排便时腹压升高,盆底肌松弛,肛管直肠角度变钝,盆底呈漏斗状,肛管成为最低点,粪便在排便压驱动下排出。由于骶曲的影响,下行粪块的垂直分力成为排便动力,而水平分力则作用于直肠前壁使向前突出。在男性,由于前方坚实,直肠不易前突;而女性则由于前方较空虚,该水平分力则作用于直肠前壁使其向前突出,再作用于直肠阴道隔。直肠阴道隔中有腹会阴筋膜通过,并有在中线交织的提肛肌纤维,二者可大大加强直肠阴道隔的强度,以抵抗上述水平分力,使直肠前壁在排便时不致过度前突而改变粪块运动的方向。

  分娩、发育不良、筋膜退变及长期腹压增高均可使盆底受损而松弛。尤其是分娩时,可使肛提肌裂隙中的交织纤维撕裂,腹会阴筋膜极度伸展或撕裂,从而损伤直肠阴道隔的强度,影响其抵抗排便的水平分力而逐渐向前突出。本组患者多在产后发病,提示本病发生与经阴道生产有关;本病多发生于中年,提示可能与结缔组织的退变有关。

  前突发生后,其顶部便突破盆膈而成为排便时的最低点,且其纵轴与粪便下行方向一致,沿骶曲下行的粪块首先进入前突,如此时大便干硬不易变形或盆底不能同步松弛,则排便压力将主要作用于前突顶部,患者虽感会阴部胀满,但粪便却难以排出。由于排便压力作用方向改变且被部分耗散,直肠后壁受压减少,主要位于此区的排便感受器得不到充分刺激,以致盆底肌不能充分松弛而开通肛管上口,粪便难以导入肛管。会阴胀满迫使患者更加用力,形成恶性循环,使前突不断加深,盆底不断下降。盆底痉挛综合征患者困难排便时盆底肌反常收缩,对直肠前壁和盆底提供了主动保护,因此该组患者盆底下降较少,直肠前突也较浅。由此提示,直肠前突与盆底松弛有十分密切关系,盆底受损很可能是始发因素,其导致的直肠前突又反过来加重分底下降,二者可互为因果。

  盆底下降时,支配盆底肌的阴部神经必然受到牵拉。该神经末端长约90mm,受拉伸展不超过12%。本组患者安静时神经受牵拉为19.4%,而排便时受牵拉则为31.3%。如此反复过度牵拉将导致神经功能或器质性损害,使受其支配的肛提肌、外括约肌逐渐变弱,表现为收缩压下降。Read认为,阴部神经损伤可使直肠感觉功能下降,直肠壁张力降低,直肠收缩反射迟钝。文献证实,肛提肌的直肠附着部及耻骨直肠肌均有大量内脏神经纤维分布,因此,便意产生及直肠的反射性收缩可能也与此有关。盆底异常下降对上述内脏神经也难免造成损伤。54例患者中肛管收缩压、便意感觉容量、直肠收缩波及收缩率均下降,提示有盆底神经损伤。神经损害可加重盆底功能失调,进一步损害非排便功能,互为因果形成恶性循环。

  盆底神经肌肉受损伤位置异常下降,其所支托的组织器官亦随之松弛下降而造成多种病变。检查结果表明直肠前突几乎均合并其他类型的松弛性病变,这提示直肠前突是某种复杂的病理过程中的一环。

  综上所述,作者认为直肠前突不是一个独立的病变,可能是盆底松弛综合征的一种表现。

【分类】

1、按突出深度分为三度:

轻度突出:0.6~1.5cm

中度突出:1.6~3.0cm

重度突出:超过3.1cm

2.按突出部位分为:高位、中位、低位。

【临床表现】

排粪困难是直肠前突的主要症状。用力排粪时腹压增高,粪块在压力的作用下冲向前突内,停止用力后粪块又被挤回直肠,造成排粪困难。由于粪块积存在直肠内,患者即感下坠,排粪不尽而用力努挣,结果腹压进而增加,使已松弛的直肠阴道隔承受更大的压力,从而加深前突,如此形成恶性循环,排粪困难越来越重。少数患者须在肛周、阴道内加压协助排粪,甚至将手指伸人直肠内挖出粪块。部分患者有便血及肛管疼痛。

1、排便困难和下坠感,少数患者需在肛周、阴道内加压协助排粪,甚至将手指伸入直肠内挖出粪块。

2、直肠排空延迟,直肠排空不完全;

3、部分患者有便血及肛管疼痛(肛门痉挛);

4、可伴随膀胱尿道彭出的症状。

【辅助检查】

      1、指诊检查:直肠指诊可触及肛管上端的直肠前壁有一圆形或卵圆形突向阴道的薄弱区。用力排粪时突出更明显。

 2、排粪造影:明确深度和位置类型。可见到直肠前壁向前突出,钡剂通过肛管困难。前突的形态多为囊袋状,鹅头角状或土丘状,边缘光滑,如前突深度超过2cm,其囊袋内多有钡剂嵌留;如合并耻骨直肠前肌病变,则多呈鹅头征。

3、所隔排出试验(气囊排出试验):将一头连接气囊的导管插入肛门壶腹部,注入100ml气体。让患者用力作排便动作,从中了解直肠的排泄功能。正常者5分钟内可将气囊排出,超过5分钟者为排出延迟。

【诊断】

  根据上述典型病史、症状及体征,直肠前突诊断并不困难。正常人用力排粪时,在肛管直肠交界处前上方有时可见向前膨出,长度较长,但深度一般不超过5cm。国内医学界提出直肠前突排粪造影检查,可分为三度:即轻度,前突深度为0.6~1.5cm;中度为1.6~3cm,重度≥3.1cm。

另外,Nichols等建议将直肠前突分为低位、中位和高位三种。低位直肠前突者多由分娩时会阴撕裂引起;中位直肠前突最常见,多因产伤引起;高位直肠前突是由于阴道上1/3、主韧带、子宫骶骨韧带破坏或病理性松弛所致,常伴有阴道后疝,阴道外翻,子宫脱垂。

注:子宫脱垂  子宫从正常位置沿阴道下降,宫颈外口达坐骨棘水平以下,甚至子宫全部脱出于 阴道口以外,称为子宫脱垂(uterine prolapse)。子宫脱垂常合并有阴道前壁和后壁膨出。

【治疗措施】

  先采用保守治疗,但不主张采用峻泻剂和灌肠,而强调三多,多食粗制主食或富含食物纤维的水果蔬菜;多饮水每日总量达2000~3000ml;多活动。通过以上治疗,一般患者的症状均有不同程度改善,经过3个月正规非手术疗效治疗症状无好转、疗效不明显者可考虑手术治疗。有学者认为,当直肠彭出病人便秘、直肠疼痛、需要用手指伸入阴道推回彭出的直肠、袋状粪、凸出、需要修复膀胱彭出,一般要考虑手术修复。手术方式主要有以下3类:

  一、经直肠内修补:患者取俯卧位,双下肢下垂45º左右,下腹及耻骨联合部略垫高。可采用腰麻或骶麻。用宽胶布粘贴双侧臀部,向两侧牵开,显露肛门部。常规消毒臀部、肛门及阴道,用手指轻轻扩张肛门,以容纳4~6指为宜。将直角拉钩或S形拉钩伸入肛门内,助手协助暴露直肠前壁。具体手术方法分2种。

  1.Sehapayah法:在直肠下端,齿线上方0.5cm处作纵形切口,长约7cm,深达粘膜下层,显露肌层,根据前突的宽度,游离两侧粘膜瓣,为1~2cm。左食指插入阴道内,将阴道后壁向直肠方向顶起,以便于协助压迫止血及防止损伤阴道,然后用2/0铬制肠线缝合,进针点距中张的距离可根据前突程度而定,一般进针点选择在前突的边缘正常组织处可从右侧肛提肌边缘自外向内进针,再从左侧肛提肌边缘毕,用右手食指能触摸出一条垂直而坚固的肌柱。缝合时针尖切勿穿过阴道后壁粘膜,以防发生阴道直肠瘘。最后修正两侧膜瓣,用铬制肠线间断缝合粘膜切口。直肠内置凡士林纱条,从肛门引出。

  2.Khubchandani法:在齿线处作横切口,工为1.5~2cm,在切口两端向上各作纵作切口,每侧长约7cm,成“U”字形。游离基底较宽的粘膜肌层瓣(瓣内必须有肌层),粘膜肌层瓣向上分离须超过直肠阴道隔的薄弱处。先做3~4间断横行缝合,横行缝叠松弛的直肠阴道隔;再做2~3针间断垂直缝合,缩短直短前壁,降低缝合粘膜肌层瓣的张力,促进愈合。切除过多的粘膜,将粘膜肌层瓣边缘与齿线间断缝合,最后间断或连续缝合两侧纵形切口。

  二、经直肠闭式修补(Block)法:根据前突大小,用弯血管钳纵行钳夹直肠粘膜层,再用2/0铬制肠线自下而上连续缝合粘膜肌层,直到耻骨联合处。缝合时应下宽下窄,以免在上端形成粘膜瓣影响排粪。该法仅适用于较小的(1~2cm)直肠前突。

  经直肠入路修补直肠前突的优点:①方法简便;可同时治疗其他伴随的肛管直肠疾病;②可用局麻完成手术;③更直接接近括约肌上区,能向前折叠耻骨直肠肌,重建肛管直肠角。该法缺点是不同是纠正膀胱突出或阴道后疝,有肛管狭窄者亦不是经肛门修补,合并以上情况者以阴道修补为宜。

    三、直肠内封闭缝合法修补直肠前突:其手术要点是,在直肠前突处行双重连续交锁缝合,将该处直肠粘膜、粘膜下组织和肌层缝合一起,消灭直肠前壁囊袋。连续交锁缝合要勒紧,以达到绞窄效果,从而引起粘膜坏死脱落,靠该处粘膜下和肌层组织使创面快速愈合。该类手术适用于中间位直肠前突,特点是快速、简单易行、出血少,不足之处是有时前突封闭不完全,术后可复发。

    注:切断部分耻骨直肠肌常能使疗效更佳。

    方法:于6点处距肛缘1.5 cm处放射状切开肛缘皮肤、皮下长约1.0 cm,左手食指插入直肠,摸清尾骨尖,此为耻骨直肠肌上缘水标志,向切口方向顶起耻骨直肠肌,右手持弯血管钳沿肠壁与耻骨直肠肌间隙小心分离,用剪刀切断部分耻骨直肠肌,(约1/3~1/2耻骨直肠肌)切断后直肠后壁可扪及一“v”形缺损,再次扩肛后,压迫创面2 min,消毒直肠后,肛门内留置凡士林沙条引流后,加压包扎,切口不必缝合。合并其他肛门疾病者一并处置。

    四、经阴道修补法:取截石位,骶麻或鞍麻,常规消毒会阴区,并用0.2%碘伏消毒阴道;肛管和下段直肠用双氧水、0.2%碘伏依次消毒。用两组织钳分别夹持两侧小阴唇下端相对处,向外牵引,略呈一直线,于会阴后联合皮肤处,作一横行切口以阴道口宽为度,可达到两侧小阴唇相对的下端;再在切口中点处用弯组织剪的刀尖部紧贴阴道黏膜下向上、向左右分离阴道直肠间隙,范围均要超出前突部位;用一组织钳在阴道黏膜向上分离的顶端的中点处夹持,三钳牵引,已略小于横切口长度为边(根据前突的大小来预留两侧阴道黏膜的多少,尽多留,缝合时可再修剪),近等腰梯形在两边分别剪开阴道黏膜;向上翻转已分离的阴道黏膜,再次向上、向左右分离阴道黏膜,上达阴道上1/3、双侧直肠柱,至左右以见两侧的肛提肌前缘为度;同时助手一手食指插入直肠内引导,将直肠前壁向阴道内顶起,钝性分离阴道黏膜与直肠壁组织,使膨出的直肠前壁完全游离出;在前突中心部位顶起,使直肠膨出处呈球型(若膨出面积大,呈不规则型,可根据大小,分区域在直肠内顶起,变为1~3个球型,球心在膨出的最薄弱处),用2�0可吸收肠线做2~3个同心圆荷包缝合膨出的直肠,自内向外打结(缝合时助手持续在直肠内顶着,有利于防止缝针过深,穿透直肠壁;也有利于同心圆荷包缝合时的黏膜规整);再自上而下将左右两侧已剥离的直肠旁组织和直肠柱间断缝合在一起,并同时间断缝合中上段阴道壁(缝针后要检查阴道宽度能容二指以上),边缝边把下段直肠向前上推入,均缝至于翻转的阴道黏膜顶端处;后对单侧肛提肌前缘,由前突对应部位自下而上,斜向前上与直肠壁黏膜下层缝合4~5针,针距约0.5 cm,向上的斜度约35°~55°;再将双侧肛提肌前缘尽可能多的与对侧相互间断横向缝合,针距应与前者错开;后横行折叠缝合阴道后壁下肌肉组织;再把已翻转的阴道黏膜拉下,根据前突缝合后的大小,修剪此黏膜,以略大于前突面且破坏表面的腺体组织后平铺于阴道后壁上,当作补体,间断缝于阴道后壁下肌肉组织上,再次加固直肠阴道膈;最后结扎相应的出血点,用2.0号可吸收肠线依次缝合阴道黏膜、会阴部皮下组织、和局部皮肤。术后处理 : 凡士林纱条覆盖,碘伏消毒创面和阴道,且阴道内置甲硝唑栓1枚,每日1次;留置导尿3~5 d;常规抗菌消炎、对症处理。

   注:直肠柱也叫肛柱,为直肠壶腹内面垂直的粘膜皱襞,有6~10条,长1~2cm,宽0.3~0.6cm,儿童比较明显。直肠柱是肛门括约肌收缩的结果,当直肠扩张时此柱可消失,各柱的粘膜均有独立的动、静脉和肌组织。直肠柱越向下越显著,尤其是左壁、右后、右前壁最明显,柱内静脉曲张时,常在以上三处发生原发性内痔,亦称母痔区。

    五、经会阴直肠彭出修补术: 师恩惠等采用经会阴行直肠阴道隔补片修补术治疗直肠前突。于会阴部肛门外括约肌皮下部前缘,取一弧形切口,长约3~4cm,切开皮肤后,依次钝性分离会阴浅筋膜及肛提肌中线交叉纤维进入直肠阴道隔,向纵深及两侧做钝性分离,选择相应大小补片置入(一般为3~4cm大小), 补片两侧与肛提肌边缘固定。

    注:许多文献期刊报道,在修补的过程中,应用补片。                         注:必须注意,单纯直肠前突较少,多合并有直肠前壁粘膜脱垂、直肠内套叠、会阴下降、肠疝等。治疗时应同时治疗合并疾患,否则将影响疗效。另外,需认真做好术前准备和术后护理。术前3日口服肠道抗生素,术前2日进软食,手术当日禁食,并清洁灌肠、冲洗阴道。术后继续用抗生素或甲硝唑等预防感染,进流食,保持5~7天不大便。

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