十二指肠肿瘤---实例介绍治疗方案的选择(一)

为啥说十二指肠是消化道的“七寸”?十二指肠是消化道中最关键的一段,是消化吸收功能的起始段。食物经过胃的研磨和预处理,进入十二指肠开始深加工和吸收。这一段也消化道最复杂的一段。这里有胆管和胰管向内汇合,有消化道主血管从外表跨越。它还是耐受性最强的一段,一方面它要抵抗胃酸的刺激,同时

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为啥说十二指肠是消化道的“七寸”?

十二指肠是消化道中最关键的一段,是消化吸收功能的起始段。食物经过胃的研磨和预处理,进入十二指肠开始深加工和吸收。这一段也消化道最复杂的一段。这里有胆管和胰管向内汇合,有消化道主血管从外表跨越。它还是耐受性最强的一段,一方面它要抵抗胃酸的刺激,同时还要接受强力消化液--胰液和胆汁的侵蚀。


十二指肠会生些啥病?

十二指肠最常见的疾病是消化溃疡,胃酸的腐蚀是关键的内在原因,而熬夜、吸烟、饮酒等不良生活习惯是重要的诱发因素。自从有了强力抑酸药物后,消化性溃疡再也不需要切胃治疗了。药物特别是用于抗风湿、止痛、抗血小板凝聚的药物例如阿司匹林、消炎痛等,也容易引起十二指肠溃疡出血,穿孔。

但如果忽视了治疗,一旦发生大出血、穿孔和梗阻,就不能靠药物治疗了。这些严重并发症与溃疡的部位有关,一般十二指肠球部后壁的溃疡可能发生大出血,前壁则多见穿孔。溃疡大出血可以通过血管介入的方法解决,不一定需要外科手术。

近年来已遇到几位病人,因服用风湿病中药、或者阿司匹林等而在不知不觉中发生了十二指肠穿孔。提醒大家在服药期间需要定期门诊,必要时加用预防溃疡的药物。

下图是十二指肠球部穿孔,还有腹腔镜下缝合后的图片。球部穿孔现在一般都尽量采用腹腔镜下手术。术后千万不要再大意了,应该认真内科治疗,直至溃疡愈合,否则还会再发。

十二指肠会有些什么肿瘤 ?

十二指肠尽管是小肠肿瘤最常见的部位,可能发生包括粘膜腺体形成的潴留囊肿、异位胰腺小结节等非肿瘤性肿块,还包括粘膜层的腺瘤、腺癌,肠壁中间的神经内分泌肿瘤、胃肠间质瘤等,但总体发病率并不高。

自然规律往往是这样的,不常发生的病,一旦出现,可能就很复杂。因为这个部位的特殊性,不管手术大小,手术风险都很大,外科手术很可能牵一发而动全身,手术范围可能涉及到周围的胃、胆、胰。现在胰十二指肠手术在少数大医院已经可以在腹腔镜下完成,但这种腹腔镜手术仍然是一个高风险、高费用大型手术。在可能得到彻底切除的情况下,冒风险接受外科手术切除一般是获得最长远生存的唯一选择。

十二指肠肿瘤也可能小手术彻底治疗

有一些十二指肠的肿块,尽管是大问题,但可以用微创的小手术彻底治疗。这种微创小手术就是内镜手术,在有腹腔镜外科手术作为保障的情况下,很多肿块可以安全有效地得到微创切除。

看这里,例1:

这里有个病例,70老人上腹胀痛,CT检查十二指肠2.7CM肿瘤,来问问能否做腹腔镜手术,后来我们发现,腹腔镜手术都可能不需要做。


因为内镜检查发现这个肿块是一个非常大的宽基底息肉样肿瘤,有可能通过内镜下ESD切除的。在做好腹腔镜手术准备后,我们采用了内镜切除的方法,顺利地完成了肿瘤完全切除,病理检查确认肿瘤良性,而且切除彻底,效果与外科手术相当,但创伤微小,费用也很低。


看这里,例2:

十二指肠肠壁很薄,但肠壁内也可以发生很多种肿块,比如间质瘤,神经内分泌肿瘤,还有囊肿等。十二指肠球部的小肿瘤容易腹腔镜下切除,下面一个病例,一个肿瘤生长在胆管和胰管的共同开口—十二指肠乳头处,腹腔镜手术会很困难,但内镜下切除还比较容易,也很安全,费用还低几倍。


看这里,一些诊断上剧情反转的病例

十二指肠乳头由于管控胆汁的排放,所以在发生肿瘤时,很早期就可能出现黄疸,提醒病人就医,因此远期效果比一般小肠肿瘤要好。

但在这个特殊部位,卡在十二指肠乳头部的结石和肿瘤有时比较容易混淆。这种十二指肠乳头部肿瘤和结石在CT或者MRI上不易区分的例子并不少见。有高度怀疑十二指肠乳头部肿瘤,做十二指肠镜取活检时,发现没有肿瘤,进一步ERCP检查发现只是结石,当时内镜下处理就可以了。也有做完胆管切开取石术后,T管造影发现胆管不通,结果是胆管下端合并有肿瘤的。还有些老年人,出现胆管扩张和明显黄疸,经过ERCP检查,还有可能仅仅只是胆管感染。十二指肠乳头部增大的病例,因为可能是很早期肿瘤,可能来源于肠腔面也可能来自乳头内,取活检标本诊断也不容易,一次住院检查ERCP、EUS等候还不能确诊,需要定期复查的病例也可见。

因此,如果发现眼睛发黄,胆管全程扩张,不管最初终诊断如何,既不要大意,也不要被吓倒,而应该进一步内镜确诊,然后积极治疗。

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(外科治疗部分见下篇)

蔡开琳主任医师华中科技大学协和医院胃肠外科副主任,内镜中心副主任。

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