眩晕的诊断与治疗

眩晕是一种常见的临床症状,很多人在一生中都经历过眩晕,真正的眩晕是由于内耳迷路、前庭神经、前庭神经核或中枢神经核相互联系的径路中,发生病变或其它因素刺激而产生的机能紊乱现象。多因耳病、眼病、脑病引起,也可由于心血管病、内分泌系统疾病和药物中毒等诸多原因引起,据统计眩晕患者约占内科

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眩晕是一种常见的临床症状,很多人在一生中都经历过眩晕,真正的眩晕是由于内耳迷路、前庭神经、前庭神经核或中枢神经核相互联系的径路中,发生病变或其它因素刺激而产生的机能紊乱现象。多因耳病、眼病、脑病引起,也可由于心血管病、内分泌系统疾病和药物中毒等诸多原因引起,据统计眩晕患者约占内科患者的5%;耳鼻喉科患者的15%;老年门诊的81%—91%;可见眩晕症多见于成年人,尤以老年人最多,但儿童眩晕也并不少见。眩晕疾病与前庭系统的功能密切相关(有关前庭系统的解剖和生理请见本项目的专题内容),前庭系统在司理人体平衡功能方面的作用至关重要的,但前庭系统功能甚为复杂,如前庭代偿作用、前庭习服现象、疲劳现象等等尚未得到准确解释。本节主要介绍眩晕的诊断、鉴别诊断及治疗原则。

一、眩晕的诊断

(一)病史 眩晕是自我感觉的异常,往往感到外景和自身发生运动,重则感到翻滚、旋转或升降,轻则仅为晃动或不稳定感,要客观地掌握眩晕的症状,必须详细地询问病史,询问过程中要注意以下几点:

(1)眩晕的性质:眩晕是否是发病的主要症状。询问中要鉴别出真性眩晕(Vertigo),如“房子转”、“墙要倒”、“我要跌倒”等,从中排除头晕眼花、眼发黑、头沉闷、晕厥等一般头晕的感觉。末梢性眩晕眩晕感重,呈发作性、持续时间短,常伴有耳鸣、耳聋。眩晕程度大体可分三级:头晕尚能活动及自持为一级;闭目静卧,头动则引起自身及环境的运动感为二级;亦有剧烈的运动感,并伴有植物神经症状为三级。

(2)眩晕的时间变化:眩晕发作持续的时间对鉴别诊断很有帮助。前庭末梢的病变多为发作性眩晕,发病突然,持续数秒钟到十几分钟不等,为一过性眩晕,常有反复发作,发作间歇期症状可完全缓解,如梅尼埃病。中枢性疾患往往起病缓慢且持续时间较长,平衡障碍多不能代偿,症状不易完全缓解。

(3)眩晕的诱发因素:诱发因素多见于精神和体力过劳。儿童眩晕多见于早熟的、神经质的及智能发育出色自尊心很强的儿童。发作前有无感染、发热史、外伤史、用药史、精神紧张、压抑或过于激动等,均应详细询问。老年人多因心血管病引发,患高血压、动脉硬化时易发生脑干、小脑梗塞或供血不足,眩晕可成为脑中风非常重要的“报警信号”。

(4)眩晕发作是否伴有平衡功能障碍:一般仅有眩晕症状时,多为耳源性眩晕,为前庭末梢病变。只有平衡障碍而没有眩晕感时多为前庭中枢病变。两者同时存在多为前庭末梢和前庭中枢均有病变。

(5)眩晕是否伴有听力障碍:内耳司听觉和平衡功能,两者关系密切,经常同时或先后出现症状,必须详细询问与记录。耳源性眩晕居眩晕发病率中首位,多伴有耳聋、耳鸣的症状。早期耳鸣、耳聋可伴随眩晕发作而波动,日久耳鸣、耳聋会造成永久地损害。幼儿往往不会诉说,应给予注意向家长仔细询问。。

(6)有无其它神经系统症状:眩晕发作时神智是否清楚,有无眼、口角和四肢的抽搐等小动作,这是与癫痫鉴别的重要依据。

(7)有无眩晕病的家族史,晕动病、梅尼埃病等有明显家族史。

(二)检查:由于维持身体平衡的前庭迷路系、视觉系及四肢躯干的本体感觉系,相互间的有机联系密切,故平衡功能检查极为重要,借此可了解前庭功能的状况,并协助病变定位,一般选择可行的项目进行。(有关前庭系统检查详见本项目的专题内容)

1、一般的平衡功能检查:借助于上、下肢深浅本体感觉系统的反应,利用直立反射,偏斜现象观察。一般人和3岁能独立行走的儿童均可采用。常用的检查方法有:静态平衡试验和动态平衡试验。

(1)闭目直立试验(Romberg Test):即昂白试验

(2)Mann试验

(3)单脚直立检查

以上三种为静态平衡试验,正常人无倾倒现象,前庭病变时,多向眼震慢相方向倾倒。

(4)步行试验。

(5)姿势描记法(重心移动描记)。

2、协调试验:测试小脑功能,如指鼻试验、指-鼻-指试验、对指运动、轮替运动等了解是否有小脑病变引起平衡障碍。

3、眼动检查:检查时用手指或玩具在距眼球50cm外,齐眉水平,引动眼球向上、下、左、右方向移动各30o,观察眼球注视及运动情况并予以记录。检查项目有:

(1)自发性眼震;

(2)位置性眼震;

(3)半规管功能试验有:①旋转试验(Rotatory Test):患儿坐在转椅上,身体固定好后进行旋转,主要是刺激外半规管,是用来鉴定双侧前庭功能是否对称或有无下降的检查法。②冷热试验(Caloric Test):用温度刺激前庭诱发眼震,观察每一侧的前庭功能。一般3岁以上儿童可以接受。

(4)眼震电图:3岁以上小儿如能合作即可进行检查,检查方法与成人相同。主要记录自发性眼震、位置性眼震、凝视性眼震、温度性眼震、视动性眼震及眼跟踪试验等。眼震电图能在睁眼或闭眼的情况下描记眼动,获得永久性图象记录,可以对眼震情况做定性或定量的分析。

上述几种平衡功能的检查结果,均要结合病史、听力和神经系统检查结果,进行综合分析。

4、耳部检查:耳部应常规进行检查,注意鼓膜的形态有无异常。外耳道耵聍栓塞与异物堵塞均可刺激外耳道内迷走神经分支而引起头晕。化脓性中耳炎可继发迷路炎、胆脂瘤或迷路瘘管形成,会刺激半规管的前庭感受器而致眩晕。必要时应做瘘管试验检查。近年来文献屡有报告小儿渗出性中耳炎时,因中耳腔积液刺激而诱发眩晕。

5、听力检查:前庭与耳蜗解剖关系极为密切,眩晕时往往伴有耳蜗的症状,如有条件对眩晕患者均应做听力学检查。任何年龄均可以做声导抗测听、听诱发电位、耳声发射等客观测听检查项目,这些检测方法安全可靠、无痛苦,依据所获得的数据可客观分析由中耳、内耳耳蜗毛细胞、听神经到脑干各级听神经核的听觉通路上有无病理改变,给疾病诊断提供重要依据。3岁以上合作的小儿可做纯音测听,学龄的儿童及成人可进一步做阈上听力检查或耳蜗电图。通过上述检查,有助于鉴别是否存在耳蜗还是蜗后的病变。

6、详尽的全身检查:凡有眩晕主诉之患者,均应尽可能做全面体检。心、肺、血管系的疾患如低血压、高血压、动脉硬化、颈椎病、昏厥、贫血,低血糖、肠蛔虫症、胃肠系统慢性疾病、电解质紊乱及内分泌系疾病等均能诱发眩晕。眼科应详细检查视力及眼底,屈光不正与先天性眼震均可导致眩晕。神经系统应做重点检查,如角膜反射、面肌运动、面部感觉、行走步态及共济失调体征等。小脑病变时可呈鸭步,指鼻或跟胫试验时可有颤抖。眩晕经治疗不见好转时应考虑到脑干或颅后窝的病损,特别是第四脑室的肿瘤,需进一步做必要的检查。

7、其它:对合并中耳炎的患者,应拍摄乳突X线片,颞骨CT水平位及冠状位扫描。怀疑颅内占位病变时,可拍摄颅底、颅侧位及内听道X线片,必要时做颞骨和脑的CT扫描及MRI检查。根据病情应做相应的生化及血、大便、脑脊液等常规检查。

二、眩晕的鉴别诊断

确定眩晕存在后,应进一步考虑病变的定位诊断。眩晕症以末梢性眩晕多见。

末梢性眩晕为前庭末梢障碍引起,多伴有植物神经症状,如恶心、呕吐、出冷汗及面部苍白等。发作时间短,多为一过性,易反复发作。常伴有耳聋、耳鸣的听力障碍。不伴意识障碍。自发眼震为水平性或混合性,无垂直性,振幅可以改变,数小时或数日后眼震可减退或消失。自发倾倒及静态直立试验多向眼震慢相方向倾倒。头位诱发眼震多为疲劳性。温度诱发眼震多有半规管麻痹,可有和自发眼震方向一致的优势偏向。

中枢性眩晕为前庭中枢障碍引起,眩晕一般比较轻,症状持续时间较长,多不伴有听力障碍。多数眩晕程度和平衡障碍不一致。眼震可以是单一型的垂直眼震,眼震多可以长期存在而强度不变,一般眼震方向和病灶方向不一致。自发倾倒和静态直立试验倾倒方向不一致。温度诱发眼震多无半规管麻痹,优势偏向与患侧不完全一致。此外,发作时可伴有意识障碍,部分可见到伴有其它颅神经的损害,如复视、面神经麻痹、咽下障碍等等。

常见的眩晕有下列几种:

(一)梅尼埃病 过去称为美尼尔病,为最典型的内耳病引发的眩晕,其病理改变是内淋巴积水,发病以中年人多见,10岁以下小儿少见,老年以后发作逐渐减少。该病特点是反复发作性眩晕、伴有耳聋、耳鸣、耳闷为主要症状,可伴有复听、恶心、呕吐、出冷汗、面色苍白、四肢冰凉等症状;耳聋多为单侧,早期有听力波动,可恢复正常,约15-20%患者耳聋可波及对侧耳;耳鸣多在眩晕发作前加重,早期伴随眩晕缓解 耳鸣可消失,反复眩晕发作后耳鸣会经久不息。前庭功能检查温度试验一般为患侧半规管功能低下或消失。听力测试为感音神经性聋,早期典型者为低频感音神经性聋。如做耳蜗电图,典型者应记录到一个基底增宽的负相和电位,发作期患者-SP/AP≥40%。

(二)前庭神经元炎 此病为末梢神经炎的一种。病变发生在前庭神经节或前庭通路的向心部分。病前两周左右多有上呼吸道病毒感染史。眩晕症状可突然发生,持续数日或数月,活动时症状加重。植物神经系的症状一般比梅尼埃病稍轻。无听力改变,即无耳鸣及耳聋的主诉。多数患者两三个月后症状完全缓解,仅少数病例有反复发作的现象。检查时可见有向健侧的自发眼震,患侧前庭功能低下或半规管麻痹。无其它颅神经受损症状。

(三)突发性聋伴眩晕 30~50岁多见,可能因内耳病毒感染或血管病变或窗膜破裂引起。患者突发一侧耳鸣、耳聋,其中部分病例伴眩晕呕吐,病情似梅尼埃病,但眩晕持续时间较长,以后无反复发作。听力检查呈重度感觉神经性聋(多大于60dB),伴眩晕者前庭功能可有损害。.

(四)迷路炎 患急性或慢性化脓性中耳炎者,感染扩散可波及内耳迷路,发生浆液性或化脓性迷路炎,此时患者除耳漏外,会伴有耳鸣、眩晕、恶心、呕吐及听力下降,可出现向患侧的自发眼震,迷路有瘘孔时,外耳道加压可引起眩晕,眼震更加明显,即瘘管试验阳性。当病情进展为化脓性迷路炎时不仅眩晕严重,持续存在,听力可下降为全聋,自发眼震转向健侧,前庭功能检查患侧反应消失。上述情况发生时,应拍耳乳突X线片,最好做颞骨CT扫描,明确是否存在乳突炎、胆脂瘤、迷路瘘管。

病毒性迷路炎多因疱疹病毒、腮腺炎病毒、麻疹病毒感染引起。继病毒感染后,患者出现眩晕、步态不稳,明显的恶心呕吐,多伴有重度耳聋。前庭功能检查患侧功能低下或消失。眩晕症状由于患者健侧前庭功能正常,经1~3个月左右眩晕症状可逐渐完全消失。

(五)迷路震荡 多由于头外伤引起,常与脑震荡同时存在,因爆炸后产生强大的空气气浪冲击,同样可引起内耳迷路震荡。创伤后患者出现眩晕、恶心、呕吐、受伤耳听力明显下降。耳科检查时部分可见伴有鼓膜外伤,鼓膜出现破裂或出血。听力检查中可见到不同程度和不同性质的单侧或双侧的听阈改变,重者可全聋,有的声导抗测听可提示有听骨链损伤,患侧前庭功能低下。在诊断脑震荡患者时,特别是伴有听力障碍和眩晕主诉者,应注意到同时可有迷路震荡存在。

(六)前庭系药物中毒 多在使用链霉素、庆大霉素、卡那霉素等氨基糖甙类抗生素,或用奎宁、水杨酸类药物,或用苯妥英那过量后,可引起内耳中毒。一般在用药后数日或数周出现前庭中毒症状,表现为头晕、步态蹒跚,原来会走路的孩子会出现站立不稳、走路困难,成年人会感到脚下没根及步行困难、夜间尤为明显,坐位或卧床时眩晕不明显,活动时眩晕加重,部分人伴有耳鸣、耳聋,耳蜗中毒的症状可与前庭中毒同时或稍后出现。前庭系药物中毒如发生在儿童期,由于儿童尚在发育期,代偿能力强,经数周后步行困难可明显改善,症状消除,一般预后良好。相对老年人来说,年龄越高,恢复越慢。

(七)晕动病 俗称“晕车”、“晕船”、“晕机”等。学龄儿童多见,女多于男。表现为乘坐某种车、船、飞机或旋转的玩具时,由于对运动中的加速度刺激不适应,而出现头晕、恶心、呕吐、出冷汗、面色苍白等症状。以乘小卧车引起者居多,可能与汽车速度快、封闭等因素有关。约半数患者有阳性家族史。检查时听力正常,前庭功能可比较敏感或低下。晕动病发病机制尚不完全清楚,每个患者症状轻重不等。一般通过多次的逐步的乘车训练,晕车的程度可以减轻或消除。

(八)位置性眩晕 与上述梅尼埃病不同,位置性眩晕系指眩晕的发作不是自发性,而是诱发性的,即仅在一个或几个特定头位时发生眩晕,有周围前庭性及中枢性两种。

周围前庭性者称为良性发作性位置性眩晕,最可能是由于外伤、血管疾患、感染等引起耳石器病变,变性的耳石、细胞等沉积在后半规管壶腹胶顶,致密度增加,头位改变时引起胶顶偏斜,诱发眩晕。临床表现仅在取某种头位时出现一过性眩晕,持续时间很少超过30秒钟,无耳鸣耳聋。取眩晕发作头位时,经数秒潜伏期后出现眩晕及旋转性眼震,重复实验时反应减弱以至不复出现,隔一段时间检查又可诱发。前庭功能多正常。

中枢性者见于后颅窝疾患,取诱发头位时出现的眼震持续时间长,多为垂直性,无潜伏期及疲劳现象。

(九)植物神经功能紊乱 多见于中年女性,神经较敏感易激动或性格内向者容易发病。病前可有精神刺激,出现突然发作眩晕、外景旋转、不敢睁眼,一般伴有恶心、出冷汗、面色苍白等症状,发作后恢复正常。听力及前庭功能检查均正常。

(十)幼儿良性阵发性眩晕 该病由Basser氏1964年首先报告。临床特征是单一出现的眩晕,无听力改变的症状。发病多为1-4岁儿童,男女均等。发病突然,多无明显诱因,发作时间短暂,很少超过几分钟,发作时伴有面色苍白、出冷汗、呕吐、不敢动。缓解后活动正常。发作无定期,可间歇几日至数月,发作间歇期正常。患儿全身检查正常,听力正常,前庭的温度试验可有单侧或双侧中度或完全的半规管麻痹,脑电图及头颅的CT扫描正常。往往可追问到阳性家族史,该病预后良好。

(十一)先天性前庭导水管扩大综合征 自1978年Valvassori首先报告,现国内已很多见。该病多在儿童期发现,患儿自幼听力差,伴言语障碍,双耳听力可不对称,常因头部外伤、感冒等诱因而有听力波动,部分患儿有典型的眩晕发作史,发病极似梅尼埃病,眩晕发作后多有听力下降,反复听力波动后,可造成听力重度损伤难以恢复。该病诊断主要依颞骨CT检查呈现前庭导水管扩大为据,有时可伴有前庭和半规管或耳蜗的先天畸形。患儿可有阳性家族史,同胞易同样发病。

(十二)前庭性癫痫 眩晕可成为癫痫的先兆,突然发作,伴意识丧失,一过性记忆力缺失,可有幻听或幻视,发作后不能诉说发作时的感觉。多数听力及前庭功能正常,脑电图可有不正常图形。追问病史时多有产伤或头外伤史,部分有阳性家族史。

(十三)颈性眩晕:为颈椎及有关软组织(关节囊、韧带等)发生器质性或功能性变化引起的眩晕。常见的颈椎器质性损害及颈部软组织病变,如颈椎病、环枕畸形、颈部外伤、颈肋、颈肌损伤、关节囊肿、椎间盘突出、前斜角肌压迫、韧带损伤等,刺激颈交感神经引起椎动脉痉挛等。眩晕多在颈部转动时发生,一般无耳蜗症状,可伴有颈、枕部疼痛,颈椎旁有深压疼,手臂部麻木、无力。

(十四)中枢神经系病变的眩晕 中枢系统疾病常伴发眩晕。1至3岁的小儿脑膜炎常以十分突然的不稳定开始,一周后出现无规律的舞蹈样不同步眼震。约3/4的脑肿瘤有前庭功能紊乱的现象,应引起高度警惕。

小脑桥脑角肿瘤(包括听神经瘤),起病多伴有耳鸣、耳聋的症状,眩晕多为摇晃感,伴有平衡障碍。肿瘤长大后可侵及第Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ和Ⅺ对颅神经,出现相应症状。角膜反射迟钝或消失,眼震多为水平方向的自发眼震,向患侧者多。听力下降早期仅患侧听阈提高,声导抗测听时,镫骨肌声反射半衰期阳性。脑干听性反应在诊断上极有价值,多表现为阈值提高、波间期延长、波潜伏期延长,肿瘤较大者可仅能记录到波Ⅰ,以后的波消失,更严重者记录不到波形甚至波及到对侧。前庭功能检查早期低下,晚期消失。眼震电图可记录到中枢性损害,视跟踪可出现有明显的不正常。肿瘤较大时导致颅内压增高,出现视乳头水肿。肿瘤侵犯小脑可有明显的共济失调。X光摄片、颞骨CT及MRI可见内听道扩大、骨壁变薄或破坏等征象。脑脊液化验蛋白量增加。

小儿的神经胶质瘤比较多,可发生在颅内不同部位,第四脑室附近的肿瘤多伴有眩晕症状,做CT及MRI等项检查可明确诊断。

三、眩晕的治疗

经全面认真的检查分析做出诊断后,应积极地治疗,给予药物控制或减轻症状,减少发作;加强功能练习,促进前庭功能恢复与代偿;必要时行外科手术治疗。

(一)以控制症状为主 急性眩晕发作时有恶心、呕吐,患者很痛苦,应给予镇静剂、适当使用降低中枢神经系统兴奋性的药物;维生素B6、B1、C,谷维素;抗胆碱能作用的药物,如颠茄、654-2、乘晕宁、敏使朗、飞赛乐(苯环壬酯)等及中药眩晕宁等。呕吐严重时可肌肉注射爱茂尔或灭吐灵。眩晕严重不能进食者,可静脉注入5%碳酸氢钠,50%葡萄糖,并注意维持水、电解质平衡,卧床休息。成年人可同时用些改善内耳微循环的药物,如葛根素、丹参、银杏叶制剂等。

针灸及中草药均可配合使用。针刺内关、合谷、足三里、人中、风池、曲池等穴位。中草药可用丹参、黄精、五味子、葛根、太子参、枸杞子、女贞子、山药、神曲、生麦芽、炒枳壳、藿香、半夏、泽泻、炒槟榔等配方。小儿以补益、滋阴、利水和止吐为主。

(二)功能练习 眩晕症的患者进行功能锻炼是极有益处的,特别是植物神经功能紊乱,药物中毒性眩晕等。练习太极拳、按摩、体操、适当的头部运动都能收效。晕动病者可逐步由短距离的乘车、慢速转椅、原地踏步转动等开始,反复多次乘坐该交通工具,逐步加大活动量,要持之以恒,症状可明显减轻。如训练与自我放松,生物反馈训练相结合效果更好。

(三)去除病因 中耳炎有胆脂瘤及迷路瘘管等合并症者,应手术清除病灶或予以修补。颅内肿瘤如明确诊断并定位清楚,适应症适合者应手术摘除肿瘤。如因肠蛔虫症、贫血、屈光不正等症诱发眩晕,应针对病因矫治。

(四)解除精神顾虑 反复发作眩晕,会使患者及家属精神都十分紧张。医生应态度亲切,给予必要的安慰。患者应有充分的睡眠、规律的生活、舒适的环境及少油腻易消化的饮食,特别是炎热的夏天。部分精神过于紧张者应给予少量镇静剂。

四、小结

眩晕在儿科、耳科、眼科和神经内科均常见到,对这类患者我们应做全面细致的检查,给予积极治疗,多数患者可得到良好的预后。

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