遗传性血管神经性喉水肿

遗传性血管神经性喉水肿(hereditary angioneurotic laryngeal edema, HALE)是一种受人类11对染色体显性遗传控制的原发性补体缺陷不病,又称遗传性C-酯酶抑制剂缺乏症或补体介导性荨麻疹。1878年由Quincke首先注意到界限清晰的血管性水

正文

遗传性血管神经性喉水肿(hereditary angioneurotic laryngeal edema, HALE)是一种受人类11对染色体显性遗传控制的原发性补体缺陷不病,又称遗传性C-酯酶抑制剂缺乏症或补体介导性荨麻疹。1878年由Quincke首先注意到界限清晰的血管性水肿往往伴有上呼吸道阻塞,并于1882年注意到其中一种血管性水肿具有家族性或遗传性。1957年,Ratnoff和Lepow首先发现人的血液中有一种可抑制C1-酯酶活性的热敏物质,称之C1-酯酶抑制剂或C1-抑制剂(C1-INH),它是血浆中一种多功能的丝氨酸蛋白酶抑制剂,对包括纤溶、凝血和补体系统在内的多种特异蛋白裂解酶有广泛的调节作用。1963年,Donaldson和Evans等人提出HALE是缺乏C1-INH所致。

病因及发病率:C1-INH的遗传缺乏或遗传性功能障碍间接通过通过纤容酶及Hageman因子的升高影响或直接活化补体系统,产生过多的C2b、C3a、C5a片断,同时,激肽酶失抑制能促使血浆前体蛋白激肽原转化为缓激肽,均能强有力地扩张血管,引发皮肤粘膜下水肿。据估计,HALE在整个人群中的发病率在1/15万~1/50万之间。喉水肿的死亡率高达33%,另有估计在6~54%。绝大多数HALE有明确的家族史,约有20%的患者无此病家族史,这可能是基因突变所致。

病理:C1-INH的病理改变可分为两型

1 C1-INH缺乏症。先天性C1-INH缺陷可导致HALE,这是一种常染色体显性遗传病。其中85%的HALE病人表现为C1-INH含量仅为正常人的30%,此为Ⅰ型HALE,另外15%的HALE病人C1-INH含量正常或略为升高,但大多没有功能活性,此为Ⅱ型HALE。获得性C1-INH缺陷1972年由Galdwell首先报道,也可分为两种类型。Ⅰ型病人多由淋巴细胞增生症所引起,如淋巴瘤、淋巴肉瘤等;Ⅱ型患者常继发于其它疾病,如自身免疫性疾病,这类病人体内可产生针对C1-INH的自身抗体。2C1-INH含量增高。已经发现在恶性肿瘤,急性胰腺炎,流行性出血热,慢性胃炎等会导致C1-INH升高。

临床表现:本病大多在儿童时期发病,约半数在7岁前,2/3病人在13岁前,若发生在婴幼儿,因喉解剖特点易发生水肿,致死亡。也有个别患者在50岁前才出现症状。但一般来说,40岁以后发病次数减少或程度减轻。临床表现如下

1呼吸道症状。鼻腔粘膜水肿可导致鼻塞或流泪。喉水肿可出现声嘶、喉鸣、吸气性呼吸困难等喉梗阻症状,严重这将出现窒息,需立即行气管切开。2皮下水肿。好发部位为眼睑、唇、耳廓、面部和四肢关节等部位。发作时皮肤肿胀、发硬,不发红,无痒感;局部稍有紧张感,有感觉障碍;隆起界限不分明,直径通常在2~10cm,无指压痕迹,呈多发性。3消化道症状。胃肠道水肿时,几乎所有患者均出现腹痛,可有腹胀、食欲下降、恶心呕吐、便秘或腹泻等。常易误诊为急腹症。4泌尿生殖道症状。可出现会阴、阴道活阴囊肿胀,少尿或无尿等症状。5其它。可出现头痛、偏瘫、脑水肿、癫痫发作、低位性血压或腹水,如无感染,一般无白细胞升高。本病可并发盘状红斑狼疮、系统性红斑狼疮、硬皮病和类风湿性关节炎等。

诊断:主要依靠反复发作的病史、家族史、临床表现及血清C1-INH和C4的检测结果,尤其是C4的下降和/或C1-INH的下降或功能异常是诊断的主要依据。C4及C1-INH均低于正常,可诊断为Ⅰ型HALE,如C4下降但是C1-INH水平正常,则需进一步检查C1-INH的功能(包括溶血活性和酯酶活性),如C1-INH功能异常,可诊断为Ⅱ型HALE。以下表现提示有本病的可能:1反复发作的局限性非凹陷性水肿、不痒,不伴有荨麻疹。2水肿有明显的自限性,一般在12~72小时可自然缓解。3反复发生喉水肿。4反复出现原因不明的腹痛。5发作可能与外伤、精神因素、过度劳累与疲倦或月经周期等因素有关。

鉴别诊断:HALE尚须与其它一些表现为皮下水肿的疾病相鉴别:1非遗传性血管神经性水肿。又称巨大荨麻疹或Quinck水肿。发病机制与荨麻疹一样,有过敏史,无家族病史,血清补体检测无异常。2获得性C1-INH缺乏症。本病表现与HALE相似,测定C1q亚单位是区别先天性和获得性C1-INH缺乏症的关键,前者C1q亚单位正常,后者降低,并有一些原发疾病的临床表现。3颤动性血管性水肿(vebratory angioedema,VAE)。VAE于1972年由Patterson等首次报道,是一种遗传性的物理过敏,由颤动刺激诱发。患者在颤动刺激约4分钟发生局部肿胀,至少持续12小时,不伴荨麻疹。4淋巴潴留性水肿。本病水肿持久,多是非可逆性的,只能有程度上的减轻而不可能完全消退。此外,HALE尚须与上腔静脉梗阻综合征、面肿型皮肤恶性网状细胞增生症鉴别。

治疗:对本病的治疗,概括起来包括下列三个方面:

1长期预防。目的是使C1-INH维持在一定水平和使C1保持在低水平。采用的方法有1抗纤溶药物;疗效肯定的有抗纤维蛋白溶解剂如止血环酸或凝血酶,其机理可能是直接或间接阻止C1的活性。但长期应用对肌肉和造血系统有明显的副作用,故现在已经很少应用这类药物作长期预防。2促进C1-INH合成:常用方法是预防性给予同化激素。采用丹那唑、康复龙和康力龙,这类药物不仅能预防血管性水肿的自然生,而且能部分纠正C1-INH缺乏和C4和C2水平的继发性降低。康力龙有效剂量为0.5~2mg/日,可连续应用2年之久,维持治疗的副作用有月经不调和肌酸磷酸增高,部分病例SGPT升高,应适当调整剂量。3外源性补充C1-INH浓缩剂长期预防水肿的反复发作。

2短期预防性治疗。主要应用于接受外科手术。尤其是口腔手术、扁桃体手术和内窥镜检查的患者,这些手术可诱发喉水肿。有人主张术前输新鲜血液使C1-INH获得暂时补充(1,45,47)但也有人认为血液中有丰富的C1底物,有进一步加重病情的危险。如果时间允许可在术前使用同化激素一周或抗纤溶药物3天。对这类患者进行手术,应持谨慎的态度。

3急性发作期的治疗。主要目的是预防和处理急性喉水肿。可采取1应用浓缩C1-INH制剂,用C1-INH1000静脉滴注,30分钟内血浆C1-INH可达正常水平,可有效控制病情。2应用干扰素和肿瘤坏死因子。3应用同化激素。4输血:可补充C1-INH,但也存在问题,且需大量输入才能控制水肿发作。5目前对肾上腺素、水杨酸、麻黄素、抗组胺药和全身应用皮质类固醇疗法对本病的疗效看法不一,大多持怀疑和否定态度。对口咽部已有水肿的病人,即使尚无喉水肿,也应留观,做好气管插管或气管切开的准备。如已有窒息,应果断行气管切开。

经验和教训:鉴于HALE是一种遗传性疾病,对以皮下水肿为首发症状的患者注意询问其既往史及家族史。HALE死亡率可高达33%,喉水肿是HALE的主要临床特征,是HALE的唯一死因,因此喉水肿的诊治是首要和核心环节。HALE病情进展迅速,即使就诊时仅有口腔、头面部水肿,尚无明显喉水肿也应留观,作好气管切开的准备。气管切开术是挽救HALE致死性喉水肿的有效手段。同化类激素是防治HALE主要的药物,疗效确切,而且这类药物在长期预防中的副作用是能控制和预防的。HALE患者及亲属应了解有关本病的医护及急救常识,以便病情突发时能够得到应急治疗。医护人员还应当为HALE患者的婚育提供遗传咨询及优生优育指导。

医生推荐

 

高速代理IP全国工商数据库

多发性骨髓瘤,感染,糖尿病,便秘,感染,抑郁症,贫血,抽搐,脊柱侧弯,性病,。 诊疗文章网 

诊疗文章网 @ 2018