红斑狼疮 (Lupus Erythematosus,LE)

一、概述:LE is a heterogeneous, multisystem, autoimmune disease characterized by the production of auto-antibodies against several cell constitu

正文

一、概述:

LE is a heterogeneous, multisystem, autoimmune disease characterized by the production of auto-antibodies against several cell constituents. The skin is one of the target organs most variably affected by the disease.

1、分型:① 盘状红斑狼疮(Discoid LE);② 深在性红斑狼疮(Lupus profundus);③ 亚急性皮肤型红斑狼疮(Subacute Cutaneous LE);④ 系统性红斑狼疮(Systemic LE);⑤ 新生儿红斑狼疮(Neonatal LE);⑥ 药物性红斑狼疮(Drug-induced LE)。

2、流行病学:多见于15-40岁的女性,男女之比约为1:9。

二、病因和发病机理(Etiology and Pathogenesis):

Multifactorial: genetic, envorinmental, infection , sex hormonal and drugs.

1、遗传因素(Hereditary factor):

(1)流行病学证据:约0.4%-5%的SLE患者的一级或二级亲属患有SLE或其它自身免疫性疾病;
(2)单卵双生子中发病一致率(24% ~ 69%)明显高于异卵双生子(2% ~ 9%);
(3)与HLA相关:与HLA-B8,DR2,DR3;
(4)几十个位点与SLE易感性有关,如1q31、4p16-p15.2、6p21-p11等。

2、性激素(Gonadal hormone):SLE在育龄期女性发病率高。动物实验发现雌激素可加重患病小鼠的病情,而雄激素则可缓解病情。提示雌激素与SLE发病有关。

3、环境因素(Environmental factor):日光、紫外线、寒冷、外伤、手术、妊娠、感染、过度劳累、营养不良、精神创伤和药物(普鲁卡因酰胺、肼苯达嗪和灰黄霉素、特比萘芬等)。

总之,可能是具有遗传素质的个体在各种因素的作用下,机体免疫功能紊乱,导致系统的调节失常,使抑制性T淋巴细胞功能受损,而B淋巴细胞功能亢进,产生过量的自身抗体,通过多种类型的变态反应(主要为II型、III型和Ⅳ型)引起全身组织、器官的损伤。
三、临床表现(Clinical features ):

1、盘状红斑狼疮(DLE):

(1)分为局限型(Localized DLE)和播散型(Disseminated DLE)。皮损仅累及头面者为局限型DLE,皮损泛发于全身者为播散型DLE。皮损为黄豆至钱币大小的红色丘疹、斑丘疹和斑块(papules or plaques),表面覆有粘着性鳞屑(adherent scales),去除鳞屑可见扩大的毛囊口中有角质栓(horny plugs),后期皮损中央萎缩,毛细血管扩张,色素沉着或色素脱失。发生于头皮者可引起永久性脱发。

(2)一般无全身症状,少数患者可出现低热、乏力、关节酸痛等,很少累及内脏。约4%-5%的DLE可发展为SLE。

2、亚急性皮肤型红斑狼疮(SCLE):

(1)皮肤表现:主要有丘疹鳞屑型(Papulosquamous lesions)和环形红斑型(annular erythematous lesions),通常发生于面部、躯干上部和四肢。

(2)系统表现:常有不同程度的全身症状。

3、系统性红斑狼疮(SLE):

(1)皮疹:80%,①特征性皮疹:面部,两颊部水肿性鲜红色或紫红色蝶形斑疹,蝶形红斑(Malar “butterfly” rash);甲周及指末端紫红色斑点、於点或弧形斑,伴指尖点状萎缩。②非特征性皮疹:唇红和口腔粘膜充血或出血性斑片,溃疡;狼疮发(Lupus hair);紫癜及荨麻疹等。
(2)全身症状(general symptom):发热、乏力、体重减轻等。

(3)关节肌肉症状(Joints and musculoskeletal):95%,非侵蚀性关节炎,多对称性侵犯四肢大关节。40%伴肌痛、肌无力,但症状轻微。
(4)肾脏损害(Renal Involvement ):75%,肾炎或肾病综合征,晚期可发生尿毒症、高血压及肾功能衰竭。
(5)心血管症状(Cardiovascular system):70%,心包炎或心肌炎;四肢末梢可有Raynaud现象。
(6)呼吸系统症状(Respiratory system):干性胸膜炎或胸腔积液、间质性肺炎等。
(7)神经系统症状(Nervous system):50%,可能系脑部血管炎引起。可发生癫痫样抽搐、头痛、昏迷、偏瘫等,80%患者脑电图异常,脑扫描呈脑萎缩现象。
(8)消化系统症状(Alimentary system):40%,恶心、呕吐、便血及腹痛,肝肿大常见,肝功能可异常。少数可发生腹膜炎。
(9)其它:
四、实验室检查(Laboratory Findings):

1、SCLE:

(1)可有白细胞减少(Leukopenia)、血小板减少(Thrombocytopaenia)、血沉加快、免疫球蛋白增高等。

(2)约有80%患者ANA阳性,60%-70%患者抗Ro/SSA抗体和抗La/SSB抗体阳性,后两种抗体被认为是SCLE的标记抗体。

2、SLE:

(1)可有贫血(Hypemia)、白细胞减少(Leukopenia)、淋巴细胞减少(lymphopenia)、血小板减少(Thrombocytopaenia)、血沉快(Elevation of ESR),狼疮细胞(Lupus cell test) (+)

(2)蛋白尿(Albuminuria)、血尿(hematuria)和管型尿(cylindruria)
(3)血清补体(Serum complement):以血清总补体及C3、C4下降最明显,且与病情活动相平行。
(4)自身抗体的检测(Autoantibody detection):

红斑狼疮细胞(LE cell):70%阳性率。

总抗核抗体(ANA): 1:60或1:80以上诊断意义较大,均质型(homogeneous pattern)----抗核蛋白抗体(antinucleoprotein antibody);周边型(peripheral pattern)----抗dsDNA抗体(anti-dsDNA antibody);斑点型(speckled pattern)---抗ENA抗体(anti-ENA antibody) 

60%-70%抗dsDNA(+),其滴度与病情活动相平行,是SLE病情活动指标之一
抗ENA抗体(Anti-ENA antibody):25% ~ 30%抗Sm(+),有高度特异性,是SLE的标志抗体。抗RNP(+),高滴度提示MCTD及Raynaund现象,肾损害少。抗Ro、La抗体(+):SCLE,干燥综合症及光敏感等。

五、组织病理和免疫病理:

1、DLE:表皮角化过度(Hyperkeratosis)、毛囊角栓(Folliclular Plugging)、表皮萎缩(Epidermis atrophy)、基底细胞液化变性(Liquefraction of basal cells)。真皮血管及附属器周围淋巴细胞浸润(Lymphocytic inflammatory infiltrate around appendages and dermis vessels)。晚期浸润较轻,真皮上部胶原增多、硬化,皮肤附属器减少或消失。

2、SCLE:SCLE类似DLE,但无角化过度和毛囊角栓,表皮萎缩也不明显等。

3、SLE:与DLE基本相同,但基底细胞液化和真皮浅层水肿较明显,可有粘蛋白沉积(Musin deposition)等。

4、狼疮带实验(lupus band test,LBT)患者的皮损、暴光处和非暴光处的外观正常皮肤直接免疫荧光检查发现皮肤BMZ有IgG、IgA、IgM和C3的沉积即LBT阳性。DLE及SCLE仅皮损处出现阳性。非暴光处外观正常皮肤阳性为SLE,且提示有肾脏损害。

六、诊断及鉴别诊断(Diagnosis and differential diagnosis):

SLE的诊断主要依据1997年修订的美国风湿学会SLE的分类标准:

1.蝶形红斑(Malar erythema);

2.盘状红斑(Discoid lupus);
3.光敏感(Photosensitivity);
4.口腔粘膜溃疡(Oral ulcers);
5.关节炎(Nonerosive Arthritis);
6.浆膜炎(胸膜炎或心包炎)(Serositis (Pleuritis or pericarditis));
7.肾病表现:尿蛋白定量超过 0.5g /d或定性(+++)以上或有细胞管型(Nephropathy (Proteinuria > 0.5g /day or cellular casts));
8.神经病变:癫痫发作或精神症状(除外由药物、代谢病引起)(CNS disorder (unexplained seizures or psychosis));
9.血液病变:溶血性贫血、白细胞﹤4000/μl、淋巴细胞﹤1500/μl或血小板﹤10000/μl (Hematologic disorder (Hemolytic anemia or lymphopenia< 1500/mm3 or leukopenia< 4000/mm3));

10.免疫学异常:抗dsDNA抗体(+),或抗Sm抗体(+),或抗心磷脂抗体(+)(包括抗心磷脂抗体、或狼疮抗凝物,或持续至少6个月的梅毒血清假阳性反应,三者中具备1项) (anti-dsDNA(+) or LE cell test(+), or biologically false(+) RPR,Anti-Sm Antibody (+));

11.ANA阳性(fluorescent ANA(+)):除外药物性狼疮所致;
以上11项中具备四项即可诊断。

本病需与皮肌炎、硬皮病、血液病等进行鉴别。

七、治疗(Treatment):

1、DLE: 可视发病部位外用不同强度的糖皮质激素软膏(Glucocorticosteroid creams or ointments),局限性皮损可用去炎松混悬液局部封闭(Glucocorticosteroid injections used for refractory lesions)。口服小剂量的糖皮质激素(Glucocorticosteroid)、反应停(Thalidomide)和氯喹(Chloroquine)等。

2、SCLE: (1)内服药:Glucocorticosteroid:20~40mg/d,病情控制后缓慢减至维持量5~10mg/d;Thalidomide and Chloroquine 。

(2)酌情外用糖皮质激素。

3、SLE: 治疗药物:Nonsteroid anti-inflammatory drugs, Antimalarial tablets, Glucocorticosteroid, and immunosuppressive agent。

(1) Nonsteroid anti-inflammatory drugs:皮疹、关节痛、关节炎、肌痛、发热及轻度浆膜炎等轻症临床表现时可用。消炎痛(Idomethine),25mg 3/d;萘普生(Naproxen),500mg 2/d;扶他林(Voltaren )25mg 3/d;阿斯匹林 3~ 6g /d;等。
(2) Antimalarial tablets:有抗光敏和稳定溶酶体膜的作用,是治疗DLE的主药,对控制皮疹、光敏和轻度关节炎有效。主要有氯喹及羟基氯喹,应注意副作用。
(3) Glucocorticosteroid:为治疗SLE的主要药物,0.5~1mg/kg/d,3~5天内发热、关节及浆膜炎症状可缓解;冲击治疗指征:狼疮脑病、爆发性肾炎和重症溶血性贫血,甲强龙0.5~ 1.0g /d×3d

(4) immunosuppressive agent:对症状控制不如激素快,而且毒性大,一般不作为SLE的首选。适用于重症用激素难以控制或有激素禁忌症的患者,常用的有环磷酰胺(cyclophosphamide)、硫唑嘌呤(azothioprine)、环孢素(ciclosporin)、他克莫司(Tacrolimus)、霉酚酸脂(mycophenolic acid)、雷公藤多甙或火把花根片等。

(5) 其他:静滴免疫球蛋白(High-dose IV gamma Globulin)可用于重症SLE,血浆置换(plasmapheresis)、血液透析(hematodialysis)和造血干细胞移植等。

医生推荐

 

高速代理IP全国工商数据库

多发性骨髓瘤,感染,糖尿病,便秘,感染,抑郁症,贫血,抽搐,脊柱侧弯,性病,。 诊疗文章网 

诊疗文章网 @ 2018