手法在外固定器治疗三踝骨折脱位中的应用

手法在外固定器治疗三踝骨折脱位中的应用温建民成永忠 马少云桑志成赵勇 徐颖鹏张崇辉孟北江王雷目的:探讨手法在外固定器治疗三踝骨折脱位时的应用。材料与方法:对36例经手法复位夹板或石膏固定治疗失败的三踝骨折脱位病人,应用手法复位,闭合穿针外固定器固定治疗,并总结其手法复位方法。结果

正文

手法在外固定器治疗三踝骨折脱位中的应用

温建民成永忠 马少云桑志成赵勇 徐颖鹏张崇辉孟北江王雷

目的:探讨手法在外固定器治疗三踝骨折脱位时的应用。材料与方法:对36例经手法复位夹板或石膏固定治疗失败的三踝骨折脱位病人,应用手法复位,闭合穿针外固定器固定治疗,并总结其手法复位方法。结果:参照Leeds分级,总优良率:91.7%。结论:应用外固定器治疗三踝骨折脱位,手法复位有其独特的规律,应用手法准确复位是关键,三踝骨折的独立分型有很好的指导作用。

关键词:手法;外固定器;三踝骨折;脱位;分型

RepositionApplicationintheTreatmentofTrimalleolarFractureDislocationbyExternalFixation

Objective:Tointroducetherepositionapplicationinthetreatmentoftrimalleolarfracturedislocationbyexternalfixation.MaterialandMethods:36patientswithtrimalleolarfracturedislocationwerefailtobetreatedbyplasterorsplint.Afterclosedreductionandthreadingneedles,theankleisfixedbyexternalfixationthrough.Results:AccordingtotheLeedsclassification,thetotalpercentageofexcellentandgoodclinicaloutcomeis91.7%.Noinfectionofpinhole,nodisunionandmal-union.Conclusion:Theexactrepositionapplicationisthekeytotreattrimalleolarfracturedislocationbyexternalfixation.Thereisspecialruleofthemanipulationofit.Therearemanyadvantagesoftheindependentclassificationoftrimalleolarfracture,iftherepositionisaccomplishedaccordingtoit.

Keywords:Manipulation;Fixator;TrimalleolarFracture;Dislocation;Classification 

三踝骨折脱位是一种严重的复杂性的关节内骨折。自2003年至2005年,我们采用手法复位,外固定器治疗三踝骨折36例,取得了良好的临床效果,现就其手法应用总结如下。

1.一般资料

本组36例中男性15例,女性21例,年龄最小18岁,最大80岁,平均42.5岁,左足19例,右足17例。按照三踝骨折的独立分型[1]:Ⅰa型7例,Ⅰb型11例;Ⅱa型10例,Ⅱa型5例;Ⅲa型1例,Ⅲb型2例。

2.手法复位 

2.1整体复位

采用连续硬膜外麻醉,取平卧位,先行手法复位,纠正距骨脱位,使踝关节骨折及脱位复位,如不能达到解剖或近解剖复位,至少也使距骨复位,踝关节尽量达到功能复位。根据三踝骨折的独立分型Ⅰ型(距骨外脱位型)应将距骨和外踝同时向内扣挤复位;Ⅲ型(后脱位型),应将距骨和外踝同时向前提拉复位;Ⅱ型(外后脱位型)应将距骨和外踝同时向内扣挤和向前提拉复位。

2.2局部复位

重视手摸心会,在整复内外踝骨折时,尤其要注意体会骨折移位的特点,为进一步器械复位作好准备。内踝骨折,要注意触摸清楚内踝的轮廓,是否漂浮,骨折端有无组织嵌入;并按照其移位方向,用双手拇指、食指捏挤复位,用力向外后上推挤,并体会其是否稳定。外踝骨折,要注意触摸骨折端的外侧和后侧;用双手拇指、食指捏紧外踝骨折远端使之向远端牵拉、并向前推挤、向内旋转复位,同样要体会其是否稳定。后踝骨折,用双手拇指、食指于跟腱前缘抠捏之,向下推挤复位。

2.3器械辅助复位 

内踝骨折,用φ2~3mm骨圆针,挑出嵌入内踝的软组织,并可在骨折内侧和前侧推顶复位后,将两根φ3mm骨圆针固定于T型带球形关节的半针连接器上,并且可以用半针连接器做导向器进一步复位和固定。外踝骨折,用两根φ3mm骨圆针自外侧和后侧推顶外踝骨折块复位后,将两根骨圆针固定于T型带球形关节的半针连接器上,并且可以用半针连接器做导向器进一步复位和固定。后踝骨折,用两根φ3mm骨圆针自跟腱内后侧和外后侧向前下外和前下内推顶后踝骨折块复位后,将两根骨圆针固定于T型带球形关节的半针连接器上,并且可以用半针连接器做导向器进一步复位和固定。

2.4复位顺序

遵循先整体后局部,先徒手手法后器械辅助的原则。局部复位顺序:Ⅰ型(距骨外脱位型)应该以复位外踝,然后再复位内踝,后再复位内踝,一般后踝可不做复位处理。Ⅱ型(外后脱位型)和Ⅲ型(后脱位型),一般应先复位后踝,然后再复位外踝,最后复位内踝。

3.治疗结果 

评定标准:参照Leeds分级[2]。本组中,如果未能应用外固定器完成治疗,应用本疗法治疗失败,虽改用其它方法治愈,但评定本疗法结果也归为差。

随访时间8个月至3年,平均18个月。根据以上标准,本组36例中优28例,良5例,差3例。总优良率:91.7%;无针孔感染、无骨折不愈合和畸形愈合。

4.讨论

4.1三踝骨折独立分型指导作用

我们[1]曾对42例三踝骨折病人根据其距骨移位的有无和方向以及下胫腓分离的有无对三踝骨折进行分型,提出了三踝骨折的独立分型。三踝骨折的独立分型:三踝骨折可分为稳定型(12例)和非稳定型(30例)。非稳定型可分为三型:Ⅰ型(距骨外脱位型)、Ⅱa型(无下胫腓分离的外后脱位型)5例;Ⅱb型(有下胫腓分离的外后脱位型)和Ⅲ型(距骨后脱位型)。非稳定型中的每一型,分为a型(无下胫腓分离)和b型(有下胫腓分离)两个亚型。应用三踝骨折的独立分型,能更好的指导其复位与固定,提高临床疗效。根据三踝骨折的独立分型指导,可以把握各型骨折的主要矛盾,按照矛盾的主次顺序安排复位与穿针固定顺序较传统踝关节损伤分类在三踝骨折中的应用,更具针对性,易于把握和应用。

4.2重视距骨及踝穴复位

Ramsey等[3]所做的关于胫骨和距骨接触面积的实验研究表明:距骨向外移位1mm,胫骨和距骨关节面的接触面积减少42%。我们认为三踝骨折治疗应以恢复外踝解剖结构为中心,重视距骨复位从而恢复踝穴,尽可能实现解剖复位;采用背伸中立位固定,才能最大程度地恢复踝关节的解剖和功能,取得三踝骨折满意的临床治疗效果。重视距骨和踝穴的复位,也是三踝骨折的独立分型的优势所在。

4.3重视复位顺序

复位过程中我们严格遵循先整体后局部,先徒手手法后器械辅助的原则。局部复位上,国内外同道非常重视内、外、后踝的手术顺序,并且存在一定的争议。我们根据三踝骨折独立分型指导,按照不同分型采取不同的复位顺序,也是取得满意疗效的关键。

参考文献

1.成永忠,温建民,赵勇,等.三踝骨折的独立分型.中国骨伤,2005,18(8):483~486.

2.LeedsHC,limbirdPS.Instabilityofthedistaltibiofibularsyndesmosisofthebimalleolarandtrimalleolaranklefractures.JBoneJointSurg(Am),1984,6(3):490.

3.RamseyPL,HamiltonW.Changesintibiotalarareaofcontactcausedbylateraltalarshift.JBoneJointSurg(Am),1976,58:356~357.

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