慢性肾脏病蛋白营养治疗专家共识

一、营养治疗对慢性肾脏病的意义限制蛋白质饮食是治疗慢性肾脏病(CKD) 、特别是慢性肾衰竭的一个重要环节。在施行低蛋白饮食、尤其极低蛋白饮食治疗时,为防止营养不良,建议给病人同时补充复方α- 酮酸制剂或必需氨基酸制剂。但是,已有研究表明,补充复方α- 酮酸制剂在延缓肾损害进展上疗

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一、营养治疗对慢性肾脏病的意义

限制蛋白质饮食是治疗慢性肾脏病(CKD) 、特别是慢性肾衰竭的一个重要环节。在施行低蛋白饮食、尤其极低蛋白饮食治疗时,为防止营养不良,建议给病人同时补充复方α- 酮酸制剂或必需氨基酸制剂。但是,已有研究表明,补充复方α- 酮酸制剂在延缓肾损害进展上疗效优于必需氨基酸制剂。研究表明,低蛋白饮食加复方α- 酮酸制剂治疗有如下益处: ①减轻氮质血症,改善代谢性酸中毒; ②补充机体所缺必需氨基酸,改善蛋白质代谢; ③减轻胰岛素抵抗,改善糖代谢; ④提高脂酶活性,改善脂代谢; ⑤降低高血磷,改善低血钙,减轻继发性甲状旁腺功能亢进; ⑥减少蛋白尿排泄,延缓CKD 进展。

[附录1 :CKD 定义及分期]

二、营养治疗的实施方案

(一) 透析前慢性肾脏病(非糖尿病肾病) 病人

1.1 蛋白入量

CKD 第1 、2 期原则上宜减少饮食蛋白,推荐蛋白入量018g/ kg·d。从CKD 第3 期起( GFR < 60ml/ min·1173m2) 即应开始低蛋白饮食治疗,推荐蛋白入量016g/ kg·d ,并可补充复方α- 酮酸制剂0112g/ kg·d。若GFR 已重度下降( < 25ml/ min·1173m2 ) ,且病人对更严格蛋白限制能够耐受,则蛋白入量还可减至014g/ kg·d左右,并补充复方α- 酮酸制剂0120g/ kg·d。由于复方α-酮酸制剂含钙(每片含钙50mg) ,因此服药量较大、尤其与活性维生素D 同时服用时要监测血钙,谨防高钙血症发生。在低蛋白饮食中,约50 %蛋白应为高生物价蛋白。

2.1 热量摄入

实施低蛋白饮食治疗时, 热量摄入需维持于30 ~35kcal/ kg·d。

3.1 其它营养素

各种维生素及叶酸应充分补充。当出现高磷血症时磷入量应限制在800mg/ d 以下(最佳入量为500mg/ d) 。

(二) 透析前糖尿病肾病病人

1.1 蛋白入量

从出现显性蛋白尿起即应减少饮食蛋白,推荐蛋白入量018g/ kg·d。从GFR 下降起,即应实施低蛋白饮食,推荐蛋白入量016g/ kg·d ,并可同时补充复方α- 酮酸制剂0112g/ kg·d。

2.1 热量摄入

实施低蛋白饮食治疗时,病人的热量摄入应基本与前述非糖尿病肾病病人相似,但是,肥胖的2 性糖尿病病人需适当限制热量(总热量摄入可比上述推荐量减少250~500kcal/ d) ,直至达到标准体重。由于病人蛋白入量(仅占总热量的~10 %左右) 及脂肪入量(仅能占总热量的~30 %均被限制,故所缺热量往往只能从碳水化合物补充,必要时应注射胰岛素保证碳水化合物利用。

3.1 其它营养素

与非糖尿病肾病CKD 病人要求相同。

[附录2 : GFR 计算公式]

(三) 血液透析和腹膜透析病人

维持性血液透析病人推荐蛋白入量为112g/ kg·d ,当病人合并高分解状态的急性疾病时, 蛋白入量应增加至113g/ kg·d ;维持性腹膜透析病人推荐蛋白入量为112~113g/ kg·d。50 %饮食蛋白应为高生物价蛋白。可同时补充复方α- 酮酸制剂01075~0112g/ kg·d。热量摄入推荐35kcal/ kg·d ,60 岁以上、活动量较小、营养状态良好者,可减少至30~35kcal/ kg·d。

病人需同时供给各种维生素、叶酸及铁。

三、实施低蛋白饮食治疗时对病人的监测

在实施低蛋白饮食治疗时,必须对病人治疗顺从性及营养状况进行密切监测,以防营养不良发生。

(一) 饮食治疗顺从性的监测

1.1 蛋白入量监测

测定病人24 小时尿尿素排泄量,腹膜透析病人还应测24 小时腹透液尿素排泄量,然后计算氮表现率蛋白相当量(protein nitrogen appearance rate , PNA) 或蛋白分解代谢率(protein catabolic rate ,PCR) ,在氮平衡情况下,其值应与蛋白入量相等。

[附录3 :PNA 及PCR 计算公式]

2.1 热量摄入监测

根据病人3 日饮食记录,来计算病人实际摄入热量。

(二) 病人营养状态的评估

CKD 病人从GFR < 60ml/ min 起即易发生营养不良,故应从此开始对病人营养状态进行监测。对病人实施低蛋白饮食治疗后,更应规律地密切监测,治疗初或存在营养不良时推荐每月监测1 次,而后每2~3 月监测1 次。

需应用下列多种方法检测,然后进行综合分析,才能对病人营养状态作出客观评估。

1.1 人体测量 包括体重指数(BMI) 、肱三头肌皮褶厚度和上臂肌围等。

2.1 生化指标 包括血清白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白及血清胆固醇等。

3.1 主观综合营养评估(SGA)

[附录4 :SGA 评估说明]

附录:

附录1 慢性肾脏病(CKD) 的定义及分期

定义:是指肾脏损伤或GFR < 60ml/ min/ 1.73m2 持续3 个月。(1) 肾脏损伤(肾脏结构或功能异常) ≥3 个月,可以有或无GFR 下降,可表现为下列异常:病理学检查异常;肾损伤的指标阳性:包括血、尿成分异常或影像学检查异常; (2) GFR < 60ml/ min/ 1.73m2 ≥3 个月,有或无肾脏损伤证据。

表1  慢性肾脏病的分期

分期描述GFR (ml/ min/ 1173m2)

1 肾损伤,GFR 正常或增加≥90

2 肾损伤,GFR 轻度下降60~89

3 GFR 中度下降30~59

4 GFR 严重下降15~29

5 肾衰竭< 15 (或透析)

  (定义和分期依据K/ DOQI 慢性肾脏病临床实践指南)

附录2 肾小球滤过率( GFR) 的估计

肾小球滤过滤可以通过一些计算公式来估计,成人可以应用Cockcroft - Gault 公式或简化MDRD 研究公式,儿童需参考其他公式。

Cockcroft - Gault 公式:Ccr (ml/ min) = [ (140 - 年龄)×体重×(0.85 女性) ]/ (72 ×Scr)

简化MDRD 公式: GFR (ml/ min/ 1.73m2 ) = 186 ×(Sc) – 1.154 ×(年龄) – 0.203 × (0.742 女性)

注:Ccr 为肌酐清除率; GFR 为肾小球滤过率;Scr 为血清肌酐(mg/ dl) ;年龄以岁为单位;体重以kg 为单位。

附录3 氮表现率蛋白相当量( PNA) 及蛋白分解代谢率(PCR)

氮表现率蛋白相当量或总氮排出量蛋白相当量( Pro2tein Equivalent of Nitrogen Appearance Rate , PNA) ,是反映营养状况和蛋白摄入水平的较好指标。必须强调,只有当患者病情相对稳定、无高分解代谢因素时,方可应用PNA计算“蛋白相当量”;当患者发生明显高分解代谢因素时,用PNA 推算饮食蛋白质摄入时,应注意避免过高估计PNA的“蛋白相当量”,因此时蛋白质实际摄入量往往低于PNA数值。

PNA(g/ 24h) = 7.62 ×UNA(g/ 24h) + 19.0 (g/ 24h)

其中:

UNA(g/ 24h) = UUN(g/ 24h) + △BUN·BW·60 %

或UNA ( g/ 24h) = UUN ( g/ 24h) + DUN ( g/ 24h) +△BUN ×BW×60 % (透析病人)

UUN(尿尿素氮量g) = 尿尿素氮浓度(g/ L) ×24 小时尿量(L)

DUN(透析液尿素氮量g) = 透析液尿素氮浓度(g/ L)×24 小时内透析液总量(L)

△BUN(血尿素氮变化g/ 24h) = (BUNf - BUNi) ÷间隔天数

BUNf = 最后日BUN(g/ L) ,BUNi = 开始日BUN(g/ L)

BW = 体重(kg) (透析病人的体重,应在血液透析结束后或在腹透液排出后再测定)

另外,也可应用Mitch 等介绍的如下公式来估计蛋白质摄入量(Diet protein intake ,DPI) :

DPI(g/ 24h) = 6.25 (UUN + 0.031 体重) (g/ 24h)

注:UUN 为尿尿素氮量( g/ 24h) ;体重以Kg 作单位。系数换算:UUN 及BUN :1mmol/ L = 2.8mg/ dl = 0.028g/ L

蛋白分解代谢率(PCR) 计算公式如下:

PCR(g/ d) = 9.35GU + 11

其中:

GU(mg/ min) = Curea (ml/ min) (BUN (mg/ ml)

Uurea (mg/ ml)  尿量(ml)

BUN(mg/ ml)  时间(min)

注: GU 为尿素生成率;Curea 为尿素清除率;Uurea 为尿尿素浓度;BUN 为血尿素氮

附录4主观综合性营养评估(SGA) 说明

(1) 体重改变

(说明) 根据既往半年和两周的体重变化情况给予积分,尤其重视近两周来的变化,若最近体重稳定或有增加,应加分。

(询问词)  你目前体重? 你六月前体重?

最近两周体重变化了吗? 不变———增加———减少———多少———

(评价标准) 6 月内体重变化:

A = 体重变化< 5 % ,或5~10 %但正在改善;

B = 持续减少5~10 % ,或由10 %升至5~10 %;

C = 持续减少> 10 %;

2 周内体重变化:

A = 无变化、正常体重或恢复到5 %内;

B = 稳定,但低于理想或通常体重; 部分恢复但不完全;

C = 减少/ 降低

(2) 进食

(询问词) 你的食欲好——不好——正常——非常好———

你的进食量有变化吗? 不变———增加———减少———多

久———

进食发生改变的持续时间———

你的食物类型有变化吗? 没有变化———半流量———全

流量———低能量流食———不能摄食或有其它的变化

(评价标准) 摄食变化:

A = 好,无变化,轻度、短期变化

B = 正常下限但在减少;差但在增加;差,无变化(取决

于初始状态)

C = 差并在减少;差,无变化

摄食变化的时间:

A = < 2 周,变化少或无变化;

B = > 2 周,轻- 中度低于理想摄食量

C = > 2 周,不能进食,饥饿

(3) 胃肠道症状

(询问词) 你常出现下面的问题吗?

没有食欲: 很少———从不———每天———2 ~ 3 次/ 周

———1~2 次/ 周

腹泻:很少———从不———每天———2~3 次/ 周———1~2 次/ 周

恶心:很少———从不———每天———2~3 次/ 周———1~2 次/ 周

呕吐:很少———从不———每天———2~3 次/ 周———1~2 次/ 周

(评分标准)A = 少有,间断

B = 部分症状, > 2 周;严重、持续的症状,但在改善;

C = 部分或所有症状,频繁或每天, > 2 周

(4) 功能异常

(询问词) 你还能做以前能做的事吗?

遛弯? 没有———稍减少———明显减少———增多———

工作? 没有———稍减少———明显减少———增多———

室内活动? 没有———稍减少———明显减少———增多

———

过去2 周有何改变? 有所改善———无变化———恶化

(评分标准)

A = 无受损,力气/ 精力无改变或轻- 中度下降但在改善;

B = 力气/ 精力中度下降但在改善;通常的活动部分减少;严重下降但在改善

C = 力气/ 精力严重下降,卧床

(评价标准) 皮下脂肪

A = 大部分或所有部位无减少;

B = 大部分或所有部位轻- 中度减少,或部分部位中- 重度减少;

C = 大部分或所有部位中- 重度减少

肌肉消耗:

A = 大部分肌肉改变少或无变化;  

B = 大部分肌肉轻- 中度改变,一些肌肉中- 重度改变;

C = 大部分肌肉重度改变

水肿:

A = 正常或轻微;

B = 轻- 中;

C = 重

腹水:

A = 正常或轻微;

B = 轻- 中;

C = 重

(6) SGA 总评

SGA 评分等级:

A = 营养良好(大部分是A ,或明显改善)

B = 轻- 中度营养不良;

C = 重度营养不良(大部分是C ,明显的躯体症状)

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