阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的治疗进展

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OSAHS的治疗的研究进展OSAHS的外科治疗的进展概况1.悬雍垂腭咽成型术: 1981年Fujita 首创的悬雍垂腭咽成形术(uvulopalatopharyngoplasty,UPPP)一直是治疗OSAHS的经典术式。但由于OSAHS发病机制复杂,上气道阻塞部位不同,如不正确

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OSAHS的治疗的研究进展

OSAHS的外科治疗的进展概况

1.悬雍垂腭咽成型术: 1981年Fujita 首创的悬雍垂腭咽成形术(uvulopalatopharyngoplasty,UPPP)一直是治疗OSAHS的经典术式。但由于OSAHS发病机制复杂,上气道阻塞部位不同,如不正确选择手术适应症,就不会取得满意的疗效。在未经仔细确定阻塞部位的OSAHS患者,无论病情轻重,UPPP很少能取得满意的疗效,纠其原因,UPPP手术的适因应证掌握不严格造成的。故严格掌握手术适应证,是手术成功的关键。

①UPPP术的手术适应证的选择:腭舌平面1~2级[12](无明显舌体肥厚),扁桃体2~4级(有扁桃体肥大)的Ⅱb期患者,即由单纯扁桃体肥大引起口咽腔狭窄的OSAHS患者是UPPP手术最佳适应症。口咽腔狭窄的临床分期以常规体格检查为基础,可为OSAHS患者提供了口咽腔阻塞因素的客观描述指标,使体格检查规范化,有助于UPPP手术适应症的选择[13]。

② 改良UPPP术:由于UPPP手术有限的疗效,部分患者出现术后开放性鼻音,误咽,咽干燥感,异物感,鼻咽腔瘢痕性狭窄等并发症和后遗症。经过20多年来的发展出现了多种改进术式。经认真研究软腭及咽侧解剖特点并注重研究悬雍垂的功能及不可替代性,悬雍垂的保留对维持气道张力及咽腔正常生理功能有重要的作用。Fairbanks[14],报道对UPPP术式作了3点改进:①腭咽弓最大限度的外移;②切断部分腭咽及鼻咽肌的括约作用;③最大限度将两侧的软腭缩短,而保留了中线肌系统,保留软腭的运动与功能。实践证明,保留悬雍垂不仅不影响手术治疗效果,反而在防止腭咽关闭不全等并发症中起关键性作用,使术者能更充分地成型软腭。这和我国韩得民等报道的方法吻合,其特点是完整保留悬雍垂,解剖切除腭帆间隙脂肪组织,扩大软腭成型范围,尽可能保留咽腔基本解剖结构,依靠术后悬雍垂肌,腭帆提肌,腭帆张肌的运动及两侧软腭愈合引起的向上向外的牵拉作用,悬雍垂可以逐步回缩致正常生理水平。不仅可有效地扩大咽腔,提高UPPP手术的疗效,并且避免了一些术后并发症。

2 激光辅助的UPPP术(lasser-assisted UPPP,LAUP)是于1988年引入治疗OSAHS的,手术可在局麻下进行,分别行腭帆,扁桃体,咽腭弓及悬雍垂等凝固,气化和切除,其优点是简单,可靠,出血及疼痛少,并对咽侧索肥大,扁桃体残体,舌扁桃体肥大等的处理有其优越性。

3 温控的粘膜下射频组织消融术

温控的粘膜下射频组织消融术(tempera ture-controlled radio frequency,TCRF)是利用射频加热使靶组织热凝固,从而达到使组织溶剂缩小的目的。可以导致组织凝固性坏死后脱落及纤维化,瘢痕收缩,以形成减少组织体积的效果,其在粘膜下低温消除对周边组织的作用局限,表面创伤小,可以最大限度的保留正常生理结构及组织正常功能,利于恢复。通过组织下组织消融,癍痕挛缩等,可使气道腔镜扩大,软组织紧张度增强,能有效的提升软腭,使其紧张度扩大,扩大咽腔,降低气道阻力及睡眠鼾声,该方法治疗快速,损伤较轻,护理简单,并发症少,使一些不能耐受或不愿接受常规手术方法的患者有了一种新的有效的治疗选择,并可重复治疗。

4.OSAHSⅡ型合并Ⅲ型的患者,单纯行UPPP手术不能解决舌体肥大的问题。TCRF的作用原理是低温消融,舌部TCRF治疗中-重度OSAHS受到临床重视。采用TCRF技术,根据OSAHS的阻塞部位(包括软腭,舌根及扁桃体等)和病情的严重程度对咽部多个平面进行单独和联合治疗,术后可增加患者的呼吸道容积,降低AHI和呼吸觉醒指数,从而使呼吸暂停症状得到有效改善。

5.TCRF的手术并发症及防止:主要并发症有吞咽困难,舌下神经暂时性麻痹,软腭或舌根溃疡及舌根脓肿等,总发生率约为2%,绝大多数属于轻症[15].也有发生悬雍垂坏死,舌根脓肿及口腔水肿影响呼吸等较严重并发症的报道[16].就术后局部疼痛程度而言,TCRF治疗较UPPP及激光悬雍垂腭咽成行术(LAUP)为轻,前者明显减少了术后痛药的使用量([17]). TCRF手术并发症防止的一般原则为,术前应按规定并根据患者的病情对治疗仪的各种参数进行设定,术中电极刺入时必须保持在黏膜下,以免射频能量泄露;术后注意观察,并适当使用抗生素预防感染。软腭并发症多为自限性。对于接受舌根部TCRF治疗的患者,除了遵循上述原则外,术后慎用大剂量激素,并及时做好对症处理,一般可能有效地控制严重并发症的发生[18].

6.舌根手术

在OSAHS的病因中,舌体肥大和舌根后坠是非常重要的因素。为判断舌体大小,有无睡眠呼吸紊乱(SDB)及评价舌的体积与体重指数(BMI),颈围长度有明显相关性,舌体大在SDB组比无SDB组有统计学意义,但舌体大小与AHI不相干,而与BMI及颈围长度有明显相关性。这提示单独舌体大小各异,不能说明疾病的严重性,但可以反映出肥胖者多见于SDB患者。因而,这就为OSAHS患者施行舌根手术提供了理论基础。Powll等[19].应用射频行舌根部手术,反复5~6次治疗,使舌根缩小,症状明显改善。

7.OSAHSⅢ型及Ⅳ型的手术治疗:

8.舌骨悬吊术:对于由舌根淋巴滤泡增生和舌后坠(OSAHSⅢ型及Ⅳ型)引起的上呼吸道阻塞,口腔外科治疗方法有舌根切除术,舌骨悬吊术及正颌外科治疗等术式。舌根手术的治疗效果一直未得到肯定,正颌外科手术的疗效虽达到97.0%-100%[20][21][22]. 但改变了咬合关系,并发症多,仅适合于颌骨畸形的患者。舌骨悬吊术在强化加局部麻醉下手术,同时可进行鼻腔和UPPP,手术安全性高,效果好。通过术前X线头颅侧位定位片对OSAHS患者舌骨位置与正常人舌骨位置比较,舌骨前上点到咽后壁距离(AHLPW)显著缩短,舌骨前上点到下颌骨平面距离(AHMP)明显增长,下咽气道间隙(VLPW)和后气道间隙(PAS)明显变窄。手术前后PSG对比发现,AHI,AI降低明显(均p<0.01);但HI手术前后没有明显改变(p>0.05),这是由于手术后许多患者以完全暂停为主变为以低通气为主,HI在AHI中比例升高所致。最低SaO2和最长呼吸暂停时间是反应血氧情况的两项重要指标,术后患者最低SaO2明显增高(p<0.01),说明术后血氧情况有所改善;最长呼吸暂停时间虽有所下降,但差异无统计学意义(p>0.05),说明在血氧改善的情况下也可出现较长时间的呼吸暂停。舌骨悬吊术的作用主要通过向前上的机械牵拉舌根和咽前壁组织扩大了下咽腔,解除了部分下呼吸道阻力;另一方面,通过牵拉同时增加了舌骨舌肌在睡眠状态下的张力,改善了呼吸道情况,使呼吸通畅。

9.UPPP联合下颌骨切开术加颏舌肌和舌骨前移术 ,上气道多部位阻塞OSAHS患者施行UPPP联合下颌骨切开术加颏舌肌和舌骨前移术,以睡眠呼吸暂停低通气指数(apnea-hyponea index, AHI)降低20次/h和白天主观症状减轻作为手术成功的标准,结果,除体质指数外,手术前后各相关测量值的变化均具有统计学意义(p<0.05)。结论,UPPP联合GAHM是目前治疗腭咽及舌咽平面阻塞的重度OSAHS患者的一种有效的手术方案。

提示:我们由于OSAHS患者阻塞部位的复杂性,对其术式的选择,应根据不同情况具体制订,决不可千篇一律。

10.腺样体及扁桃体切除术

腺样体及扁桃体切除术治疗儿童OSAHS成功率很高,有效率可高达90%。患儿在术后可恢复生长发育,行为性格异常,学习困难和心肺异常也消失[23].

11.气管造口术

对重度OSAHS伴严重低氧血症,导致昏迷,肺心病心衰或心率失常的患者,施行永久性气管造口术,仍然是防止上呼吸道阻塞,解除致命性窒息的最有效措施。

OSAHS保守治疗进展:

1病因治疗及药物治疗:纠正引起OSAHS或使之加重的基础疾病,如应用甲状腺素治疗甲状腺功能减低等,应用安宫黄体酮,肺达宁,抗抑郁药物丙烯哌三嗪及安茶碱改变睡眠结构和呼吸的神经控制功能,疗效尚不肯定,且有不同程度的不良反应。

2.一般性治疗:对每一位SAHS患者均应进行多方面的指导,①减肥,控制体重和饮食,适当运动;②戒烟戒酒,停用镇静催眠药物及其它可引起或加重OSAHS的药物;③侧卧位睡眠;④适当抬高枕头;⑤白天避免过度劳累。

3.口腔矫治器:使用于单存鼾症及轻度的OSAHS患者(AHI<15/小时),特别是有下颌后缩者。对于不能耐受CPAP,不能手术或手术效果不佳者可以试用。禁忌症是有颞颌关节炎或功能障碍。

4.气道内正压通气治疗:包括持续气道正压通气(Continuous positive airway pressure, CPAP)和双水平气道正压通气(Bi-level position airway pressure, BiPAP),以经口鼻CPAP最为常用。如合并COPD即为重叠综合征。

原理:提供一个生理性压力支撑上气道,以保证睡眠时上气道的开放。

适应症:①OSAHS,特别是AHI在20次/小时以上者;②严重打鼾;③白天嗜睡而诊断不明者可进行试验性治疗;④OSAHS合并COPD(心肺疾患)者不能耐受手术,即“重叠综合征”;⑤OSAHS合并夜间哮喘。⑥中枢性睡眠呼吸暂停综合征;⑦重度OSAHS患者UPPP围手术期的应用;⑧不愿接受手术治疗或手术等其他治疗无效;⑨睡眠呼吸紊乱伴充血性左心衰竭;⑩新生儿双肺功能发育不全,新生儿呼衰。

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