宫颈癌根治术的学习(讲课稿)

首都医科大学附属北京妇产医院妇瘤科 孔为民 一、宫颈癌根治术的历史Ernst Wertheim (1864-1920)Joe Vincent Meigs (1939)二、Piver 手术分类三、各种子宫手术的名称与范围:1、宫颈锥切术:环状电切术(Loop electr

正文

首都医科大学附属北京妇产医院妇瘤科 孔为民

 

一、宫颈癌根治术的历史

Ernst Wertheim (1864-1920)

Joe Vincent Meigs (1939)

二、Piver 手术分类

三、各种子宫手术的名称与范围:

1、宫颈锥切术:环状电切术(Loop electrosurgical excision procedure, LEEP)、冷刀锥切术

2、全子宫切除术

3、筋膜外子宫切除术

4、次广泛子宫切除术

5、广泛子宫切除术

四、宫颈癌根治术前后医护处理常规

    (一)术前准备

           1、综合评价手术的适应症、禁忌症

           2、一般术前准备            饮食、肠道准备

           3、手术器械准备

4、患者及家属签字

(二)、术后处理

     1、尿管的处理

     2、引流:广泛性子宫切除加盆腔淋巴结清扫术后引流管的处理:阴道引流管术后24小时向外拔出1cm, 同时抬高头部以便引流, 术后48-72小时拔除。腹部引流管术后48-72小时引流液

 

五、宫颈癌根治术的学习方法

 

六、宫颈癌根治术——初学者二十步

第一步   腹壁切口和手术方式的选择

            纵切口

            横切口

            腹腔镜

            阴式广泛子宫切除+腹腔镜下盆腔淋巴结清扫术

第二步   圆韧带和卵巢韧带的处理

            1、圆韧带的处理

            2、卵巢的去留及其韧带的处理

第三步   膀胱反折腹膜的处理

            1、推多少

            2、如何推

第四步   腹主动脉胖淋巴结的处理(清扫或取样)

         指征

         解剖

         处理经验

第五步  右髂总淋巴结的处理

            1、解剖与风险(髂总静脉、输尿管)

            2、处理经验:注意输尿管在此跨过髂总血管

第六步  右髂外淋巴结的处理

            1、解剖

            2、处理经验

第七步   右腹股沟深淋巴结的处理

            1、解剖

            2、处理方法                  

            3、注意事项                   

第八步   闭孔淋巴结的处理

            1、解剖

            2、处理方法                   

            3、注意事项

                    1) 不要损伤闭孔静脉丛

                    2) 不要损伤“虎口”(髂内髂外静脉分叉处)

                    3)最下端必须结扎!                   

附:髂内动脉结扎

            1、解剖

            2、处理方法

                    1)髂内动脉总干的结扎

                    2)髂内动脉脏支(前干)的结扎

            3、注意事项:不要损伤髂内静脉

            4、经验

第九步   子宫动脉的处理

            1、解剖

            2、处理方法:钝性分离与锐性相结合                    

            3、注意事项

                    1) 子宫动脉的输尿管支的处理

                    2) 此处避免输尿管损伤的关键

                       经验

第十步   左侧淋巴结和左子宫动脉的处理

            1、解剖上的异同:左髂总淋巴结的分布

            2、处理方法:同右侧                   

            3、注意事项

                   再次强调避免输尿管损伤

                   经验

第十一步   膀胱的再推离和输尿管隧道的处理

           膀胱再推离的原则:锐性为主

           输尿管隧道的处理:

               1、解剖:输尿管隧道的前后左右

                  输尿管隧道的不同名称

                         ① 膀胱宫颈韧带前、后叶

                         ② 输尿管隧道的底和顶

               2、处理方法                    

               3、技巧与注意事项

                  短直角钳的应用

               经验

               原则                  

第十二步   子宫直肠间隙的分离

            1、解剖:子宫与直肠腹膜的移行

                     子宫与直肠的关系

                     阴道后壁与直肠的关系

                     直肠与骶韧带的关系

            2、处理方法:钝性为主,适当应用锐性,特别是在粘连时。                    

            3、技巧与注意事项

                 子宫与直肠腹膜剪开部位的选择

                 分离直肠与骶韧带的手法

                 减少此处出血的技巧

第十三步   直肠侧窝的分离

            1、直肠侧窝分离的作用

            2、直肠侧窝分离的部位

            3、直肠侧窝分离的方法

第十四步   骶韧带的离断

            1、骶韧带离断的部位

            2、骶韧带离断的方法:常分为浅、深两部分处理。

            3、减少损伤的口诀:内侧注意直肠,外侧注意输尿管

第十五步   主韧带的离断

            1、主韧带离断的部位

            2、主韧带离断的方法:一次性两把血管钳以防滑脱

            3、减少损伤的口诀:前面注意膀胱,后面注意直肠,两边注意输尿管。

第十六步   阴道旁组织的离断

            1、阴道旁组织的的解剖

            2、阴道旁组织离断的部位和血管钳的方向

            3、减少损伤的口诀:前面注意膀胱,后面注意直肠,两边注意输尿管。

第十七步   环切阴道壁切除子宫

            1、环切阴道壁部位的确定:长直角的应用(目的有二,一为闭合取出子宫,二为确定切除阴道长度)

            2、减少损伤的口诀:前面注意膀胱,后面注意直肠,两边注意输尿管。

第十八步   阴道残断的缝合

             阴道残端的缝法:连续缝合和开放缝合:引流的方法决定

第十九步   盆腔腹膜后的引流方法

           1、阴道引流:T管、胶皮手套、胶皮引流管等

           2、腹壁引流:胶皮引流管等

           3、不引流

第二十步   后腹膜及腹壁切口的缝合

           1、后腹膜的缝与不缝

           2、腹壁切口的缝合

 

七、盆腔手术大出血的处理:

1.原因:髂静脉或盆底静脉丛损伤。

2.处理策略:沉着、冷静。

(1)纱布压迫出血点,血管破裂以无损伤血管钳夹住破口,无损伤缝合线“8”字缝合止血;静脉丛出血可先予压迫,无效时在出血点周围环形数个“8”字缝合,如仍无效,则继续纱布压迫30 — 40分钟,仍出血继续上法缝合。 

 (2)上法无效时,立即行双侧髂内动脉双重结扎。

 (3)上法无效时,腹主动脉阻断10 — 15分钟,立即寻找出血点,并予缝扎。

(4)上法无效时,纱布填塞压迫止血,关腹,术后3 — 5天取出纱布。          

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