双胎输血综合征的治疗

1、保守治疗:等待并观察 ,不予以干预;2、药物治疗:当受血胎出现水肿、腹水、羊水过多时,有报道用地高辛可缓解心力衰竭。消炎痛口服3 mg/kg,每日4次,减少羊水的产生;3、反复羊膜腔穿刺:羊水减量(amnioreduction amniodrainage) ,羊水减量是目前临

正文

1、保守治疗:

等待并观察 ,不予以干预;

2、药物治疗:

当受血胎出现水肿、腹水、羊水过多时,有报道用地高辛可缓解心力衰竭。消炎痛口服3 mg/kg,每日4次,减少羊水的产生;

3、反复羊膜腔穿刺:

羊水减量(amnioreduction amniodrainage) ,羊水减量是目前临床最实际最常用的方法,可获得60%~80%围生期生存率。是最早应用于TTTs治疗的最有效的方法之一,在B超引导下常用18号穿刺针,从羊水多的羊膜腔内放出部分羊水以恢复两羊膜腔中羊水量比例的平衡。

文献报道单次放羊水量1~7 L,一般减至最大暗区5~6 cm,可反复多次的穿刺,一般是隔日至1~2周羊水过多复现。对于羊水减量治疗机制尚不完全清楚,但临床效果是可证实的。羊水减量可能是排出过多的羊水降低了胎膜早破和早产的危险,减轻了胎盘和脐带所受压力,改善了脐血流循环,因改变了羊膜腔内压力,导致血管内压力改变,使异常血流倒转,改变了胎儿生存环境。

羊水减量的疗效,取决于羊膜腔穿刺次数和羊水复长的速度,一般发生的周数越小,羊水穿刺后复长的越快,治疗效果也越差。

孕26周后出现,经羊水穿刺适当延长孕龄效果好,存活机会大。20周前发生TTTs的胎儿存活极低。反复羊水减量治疗,其中一个胎儿存活率达到60% ,同时存在着不利的一面,如存活儿可出现严重的并发症,早产、感染、胎盘早剥的发生率在20% ~35% ,其中包括严重的脑损害。羊水减量的手术并发症为8% ,次数越多机会越大。
另外在治疗过程中,可辅以消炎痛口服3 mg/kg,每日4次,减少羊水的产生,可以改善粘附儿子宫胎盘血循环和增加尿量,延长孕期,但不能防止胎儿神经系统并发症的发生。


4、羊膜膈穿刺:

使两个羊膜囊的羊水量达到平衡,使供血胎有羊水羊膜中隔穿孔(amniotic septostomy)。目前只有少数学者试用,临床例数不多。其方法为用穿刺针在两羊膜腔之间隔羊膜上穿刺一个或数个小洞,好让两羊膜腔内羊水相互交流。其理论依据是,单羊膜双胎不发生TTTs,羊膜中隔穿孔使双羊膜双胎转变为假单羊膜双胎。由于治疗例数有限,其临床效果有待评价。

5、选择性减胎:很少应用。

6、子宫切开取出一胎:曾有报道

7、激光阻断胎盘血管吻合:

胎儿镜下激光凝固胎盘血管交通(fetoscopic laserocclusion of chorioangiopagous vessels,FLOC) 国外Hecher等于2000年报道用FLOC治疗,但由于设备、技术的限制,目前也只有为数有限的几个医疗中心可以完成该手术。临床完成了数百例,成功率为73% 。

手术通常在全身麻醉或局部麻醉下进行,在B超介导下,胎儿镜经腹进人羊水过多的羊膜腔内,在直视下找到胎盘血管交通支,通过胎儿镜上的激光纤维选用适当的功率凝固这些血管,手术最后同时进行羊水减量。

FLOC治疗TTTS 的时间不长但有了长足的发展,目前已经研制拙了可屈胎儿镜,治疗前壁胎盘的TTTS 已无困难,同时开展了选择性FLOC,即不完全阻断胎盘间可见的所有吻合血管,只选择性地阻塞认为是与TTTS 最相关的吻合支。

FLOC直接阻断胎儿间的交流血管是属于病因治疗,一般只需要1次。手术时机一般选择在l6~26周,如果病例选择适当,治疗效果良好。

8、 脐带结扎(umbilical-cord hgation)

在严重TTTS时,有时患者就诊时已检测到其中一个胎儿严重衰竭,此时采用挽救双胎的治疗措施反而无益,因为病危儿极有可能胎死宫内,进而导致另一胎儿死亡或发生脑损害。结扎病危儿脐带可拯救另一胎儿生命并防止发生神经系统损伤。

术在B超和胎儿镜介导下完成。脐带结扎首次在人类妊娠采用两个切口进人宫腔(分别供胎儿镜和迷你结扎装置进人,腹部切口直径约1/10英寸)。

9、 一胎死亡及一胎存活的问题

一胎胎死宫内和早产引起的新生儿死亡也是双胎输血综合征的危险。双胎输血综合征发生得越早,预后越差。最严重的双胎输血综合征常发生在18-26周之间。曾发现当一胎死亡但仍滞留宫腔内而另一个胎儿尚存活,可发生短暂的、自发性的消耗性凝血。

处理意见应基于死胎的原因和存活胎儿的风险大小。有证据显示,单绒毛膜双胎中的存活儿的并发症,几乎都是由于血管吻合引起的。双胎输血综合征的死胎为受血儿风险最高。

如果产前检查提示双胎中一胎异常并濒临死亡,而另一胎尚存活将会使处理进入进退两难的地步。因为分娩对有危险的胎儿是最佳的选择,但另一个胎儿有可能因不成熟而死亡。
如果可确定胎肺已成熟,那么同时救活健康的胎儿和处于危险状况下的胎儿是可能的。不幸的是,当健康的胎儿肺发育不成熟时,要做出处理很困难,但应该在估计胎儿存活机会大小的基础上做出决定。

在双胎输血综合征的病例中,除了生长受限外还有肺发育不全的较高风险。新生儿存活条件依赖于妊娠周数及胎儿体重。一般以28周为分界,<28周的存活儿出生后28%死亡,而>28周的存活儿仅6%死亡。故建议如>28周,立即终止妊娠,如<28周,仔细权衡其他因素(胎儿体重、肺成熟度、父母态度)再作决定。

脑损害是存活儿常见的并发症,存活儿脑损害的原因不明,可能当一胎宫内死亡后,另一胎可向死亡胎儿扩张的血管急性出血,造成低血压和脑缺血。脑损害在存活儿的发生率高达18%,造成患儿残疾或智力发育障碍。

10、无心综合征双胎妊娠的治疗:目前最好采取保守治疗。

由于无心胎儿缺乏心脏活动,供血胎儿将已利用过的血液反向灌注给无心儿,使其获得生存。供血胎儿的发育通常是正常的,但由于心脏负担重,容易引起慢性心力衰竭,羊水过多,宫内生长受限,早产的发生率也很高。所以处理时应注意尽可能保护正常胎儿,延长妊娠期,选择适当的时期终止妊娠。

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