肝脏常见良性病变的外科治疗

肝脏良性占位性病变较为少见,约占10%。但随着诊断技术的改善其检出率有升高的趋势。临床常见的肝脏良性病变主要有以下几种:肝海绵状血管瘤、肝囊肿、肝细胞腺瘤、局灶性结节性增生和炎性假瘤等,其他的良性占位性病变则更为少见。分别介绍如下:1 肝海绵状血管瘤肝海绵状血管瘤是肝脏最常见的良

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肝脏良性占位性病变较为少见,约占10%。但随着诊断技术的改善其检出率有升高的趋势。临床常见的肝脏良性病变主要有以下几种:肝海绵状血管瘤、肝囊肿、肝细胞腺瘤、局灶性结节性增生和炎性假瘤等,其他的良性占位性病变则更为少见。分别介绍如下:

1 肝海绵状血管瘤

肝海绵状血管瘤是肝脏最常见的良性病变,确切地说其并非真正的肿瘤,实质上是一种胚胎肝脏血管发育异常性疾病。其可发生于任何年龄,以30~70岁多见。患者常无临床症状,或仅有轻微的上腹部胀痛。影像学检查是诊断肝海绵状血管瘤的常用方法。肝海绵状血管瘤通常发展缓慢,绝大多数病人是在腹部影像学检查中偶然发现"肝海绵状血管瘤大体上无明显的包膜,但与正常肝脏还是有明显的分界;切面呈海绵状,较大的病灶中央可有瘢痕组织形成。

临床上对肝海绵状血管瘤的外科治疗基本达成一致。小的诊断明确的肝海绵状血管瘤无需任何治疗,仅注意定期复查观察病变进展。而当血管瘤直径>5cm时,合并有以下情况者宜手术治疗:有很明确的症状;肿块临近第一、二肝门;瘤体生长速度快,每年增长直径>2cm;合并有局部凝血功能障碍,血小板减少;瘤体位于肝脏前缘至肋弓以下,易挤压破裂;不能排除其他肿瘤者。显然,对于有症状的巨大肝脏海绵状血管瘤,若具有明确的手术适应证应首选手术切除。常用的手术方法包括肝血管瘤局部切除和解剖性肝切除。大量的临床资料表明,肝血管瘤局部切除术具有创伤小,尽可能的保留了最大量的有功能的肝脏组织,术后并发症少,术后恢复快等优点。在临床上,我们更倾向于主张采取局部切除肝血管瘤。这是基于肝血管瘤与正常肝脏组织之间存在一个相对无血管区称之为“友好界面”,此系开展肝血管瘤局部切除的解剖学基础。更为重要的是,肝血管瘤并非系真正的肿瘤,理论与实际上均无需切除更多的肝组织,只需要完整将之切除即可。但强调手术过程中切勿切入瘤体以免招致术中大出血。对于特殊部位的肝血管瘤。亦可根据情况施行单肝段或多肝段切除。手术中尽量把握好以下要点:游离肝脏切勿分离切破血管瘤体;术中避免过度挤压瘤体以免瘤体内的凝血活性物质大量进入血循环引起凝血病;全部操作均应在瘤体与正常肝组织之间进行。

2 肝囊肿

临床常见的是非寄生虫性肝囊肿,男女发生率为1∶4。一般认为大多数囊肿是先天性的良性病变,有单发和多发性,后者常合并多囊肝与多囊肾。囊腔可与胆道相通或不相通,囊液清亮,或含有胆汁,大多数囊肿由胆管上皮细胞构成,也可由中胚层细胞构成。最常见的症状是腹部隐痛,偶有出血和感染。通过B超、CT和MR检查大多可作出明确诊断,对于诊断困难的患者,可进一步行超引导细针穿刺检查确诊。小的肝囊肿大多不需要治疗。对于有症状大的肝囊肿,应采取手术治疗。肝囊肿首选的手术方法是开窗引流,尤其适合腹腔镜下实施;合并感染的肝囊肿治疗同肝脓肿,应予置管外引流。如果囊肿内含胆汁性内容物,与胆管系统相通者,则禁行囊肿开窗引流术。应选择施行囊肿空肠Y吻合术或直接行囊肿切除。B型超声引导下囊肿穿刺置管引流仅适于单个、巨大的肝囊肿且不具备手术条件者,以期缓解症状。注意切除肝巨大囊肿创伤大,要求术中精细操作,仔细止血,妥善处理肝断面,预防胆漏的发生。

3 肝细胞腺瘤

肝细胞腺瘤多发于年轻女性,与口服避孕药有关。常为单发,肿物大小不一。多有上腹隐痛或不适等非特异症状,易发生出血和坏死,有瘤体破裂、恶变的可能,且血供丰富。B超显示为低回声肿物,CT扫描时肝动脉期病灶呈均匀强化的高密度,与正常肝组织对比十分清楚。腺瘤几乎均具有包膜,有助于诊断。鉴于肝细胞腺瘤易发生出血、坏死和肿瘤破裂,并有恶变可能,因此,临床上主张对怀疑为肝细胞腺瘤者行手术治疗。术中根据肿瘤的部位,行不规则肝切除或单段和多段肝切除,术后定期对病人进行随访。

4 肝脏局灶性结节性增生

肝脏局灶性结节性增生大多单发,多发于年轻女性,是否与口服避孕药相关仍有争论。大多数学者认为不是真正意义上的肿瘤,而是局部肝细胞对先天性血管畸形高灌注的一种反应性增生。一般无症状,无出血!破裂等问题,也无恶变的危险。组织学上,有中央星状瘢痕和无真正的包膜,其超微结构与正常肝细胞相似。超检查表现为肝脏低回声占位性病变,少部分可发现中央星状瘢痕。B超引导下穿刺活检可使50%以上怀疑是的病人得到确诊。在扫描动脉期中明显强化,呈高密度,其强化均匀一致,无包膜现象,有时可见到中心瘢痕组织无强化,呈低密度。鉴于是一种良性病变,一般不会发生癌变,也很少发生破裂和出血等并发症,因此,其治疗有别于肝腺瘤。若术前能够明确诊断的病人,且无明显症状,可不必急于手术治疗,可以密切随访观察。但对于诊断不确切,有症状的或肿物增大较快,或无法与肝癌相鉴别者,仍应行积极施行手术治疗,切除病变肝脏。

5 肝脏炎性假瘤

肝脏炎性假瘤是一种以纤维结缔组织增生伴大量慢性炎性细胞浸润的局灶性病变。以男性多见,男女之比为3∶1。其主要症状为上腹部隐痛、胀痛,发热多为间歇性,伴有体重减轻。炎性假瘤的大体标本多呈圆形或椭圆形。切面上呈灰黄色间有坏死组织区、出血区和呈放射状或地图状排列的灰白坚硬的纤维组织。影像学检查无特异性,B超下细针穿刺有助炎性假瘤的诊断,但肝脏炎性假瘤误诊率相当高。需要仔细与肝癌鉴别。肝脏炎性假瘤是一种良性病变,预后良好。肿瘤在未经治疗情况下,少数亦可自行消失或缩小。因此,对能诊断明确而无症状的病人,应对病人定期复查随访。亦有用免疫抑制剂和激素联合治疗可使炎性假瘤消退的报道。但目前绝大多数肝脏炎性假瘤术前很难与肝脏恶性肿瘤相鉴别,因此对于有症状或随访中肿物增大的病人,应手术治疗,以防延误诊断。手术旨在切除病灶,明确诊断。手术方式应根据病灶的部位行不规则肝切除、楔形切除、肝段切除。

6 肝脏腺瘤样增生

腺瘤样增生为癌前病变,是在慢性肝炎、肝硬化基础上发展演变形成的结节状病灶。这类结节一般较小,直径很少超过3cm,但直径明显大于周边的肝硬化结节。其质地不硬,边界清楚,多无包膜,偶见不完整的假包膜。B超是目前各种影像检查中最为敏感的检查方法。腺瘤样增生以门脉血供为主,而肝细胞癌则以肝动脉血供为主,此有助于鉴别诊断。对于术中发现的腺瘤样增生,应争取行病灶肝切除,若肝功能条件不允许,或手术切除困难,则可行无水酒精注射或微波固化治疗。对于在慢性肝炎!肝硬化随访过程发现的腺瘤样增生亦应予以足够的重视,积极处理。病灶较小者可采用超引导下无水酒精注射治疗或微波固化治疗"同时应穿刺活检进一步明确有无癌变。一旦发现有癌变或难以与小肝癌鉴别,应争取手术切除"患者术后应严密随访,预防多中心性肝细胞癌的发生。

7 肝脏其他良性肿瘤

较少见的如脂肪瘤、平滑肌瘤、畸胎瘤、错构瘤亦有报告。因其来源于间叶组织,往往有多种软组织成分,检查有助于与肝恶性肿瘤鉴别。但由于这些肿瘤在术前难以作出定性诊断,发现后多需手术探查以明确诊断,既可达到治疗的目的,又能减轻了患者的心理压力。

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