阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征治疗现状

山东中医药大学05级七年制 孟婵【摘要】阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome,OSAHS)是指睡眠时上气道塌陷阻塞引起的呼吸暂停和通气不足,伴有打鼾,睡眠结构紊乱,频繁发生血氧饱和度下降、白天嗜睡等病症

正文

山东中医药大学05级七年制 孟婵

【摘要】阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome,OSAHS)是指睡眠时上气道塌陷阻塞引起的呼吸暂停和通气不足,伴有打鼾,睡眠结构紊乱,频繁发生血氧饱和度下降、白天嗜睡等病症。OSASH经典的治疗方法是采用正压通气呼吸机治疗,随着该病发病人群逐年增多,其发病的危害性逐步被人们认识,而逐渐受到人们的重视,对OSAHS的病机有了更深的了解,治疗方法也有了新的进展,现就该病的治疗现状及进展作一综述。

【关键字】阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征;OSASH;治疗;综述

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)是指睡眠时反复发生上气道完全或部分阻塞,导致反复发作的低氧血症或高碳酸血症,睡眠结构紊乱,患者常有睡眠时打鼾,呼吸暂停或憋醒,晨起头昏、头痛、白天嗜睡、疲劳、记忆力减退等临床表现。是一种常见且具有一定潜在危险的疾病, 除引起或加重呼吸衰竭外,还是高血压、冠心病等疾病的独立危险因素[1]。OSAHS的病因复杂,至今尚未完全明了。其发病机制主要是由于上气道解剖部位的狭窄和呼吸控制功能的失调。国外资料显示,男性鼾症患病率为5.6%~52.0%,OSAHS患病率为0.3%~12.7%,国内报道分别为65.3%和1.9%[2-4] 。目前OSAHS治疗方法有两类:一是非手术治疗,包括原发病治疗,如减肥、戒烟酒、改变睡眠体位,应用鼻咽气道,口腔矫治器,药物治疗,CPAP等[5];二是手术治疗。本篇根据OSAHS病人具体情况探讨OSAHS的传统及前沿疗法。

1. 器械治疗

1.1正压通气治疗(PAP)

OSAHS如果得到及时有效的治疗,多数功能损害具有较大的可逆性。PAP治疗OSAHS是许多因素共同作用的结果,其机制未明。但睡眠时上呼吸道软组织塌陷造成气道狭窄或闭合是产生呼吸暂停的直接原因。Hudgel DW认为PAP就像一个空气支架那样使上气道睡眠时始终保持开放,开放的上气道使气流恢复正常,从而消除呼吸暂停和低通气。使用内窥镜、CT、MR测量技术均证实了PAP的这一作用[6] 。PAP治疗包括了持续气道正压通气(CPAP)、双水平气道正压通气(Bi-level)、自动调压通气(Auto titrating)。

1.1.1持续气道正压通气(CPAP)

目前持续正压气道治疗(CPAP)已广泛应用于临床,成为治疗中、重度OSAHS 患者的首选治疗方案。其原理是在整个呼吸过程中施加一个气道正压,从而防止气道萎缩,增加功能残气量,改善肺顺应性,减少呼吸功能,改善气道阻力。李军、李正峰等[7]在对本病的研究中发现CPAP治疗减低了胸内负压,减少回心血量和心脏的后负荷,肺动脉压力减低,心功能得到改善。岑瑞金[8]采用CPAP治疗了45例经PSG确诊患者,治疗前病情分度,中度12例(26.7%),重度33例(73.3%),无正常及轻度病例。45例患者在接受治疗第1晚行压力滴定,以能完全消除呼吸暂停和低通气时最小压力值或患者能耐受的最大压力值为治疗压力。CPAP治疗后6个月再行PSG检查,结果正常5例(11.1%),轻度10例(22.2%),中度24例(53.3%),重度6例(13.3%)。本组治疗后呼吸暂停最长时间、AHI、最低SpO2有明显改善(P<0.01)。邱英明[9]等经实验表明轻中度患者经CPAP治疗时睡眠结构显著改善:入睡后觉醒次数(WASO)和浅睡眠(Ⅰ+Ⅱ期)占总睡眠时间的比例均减少,深睡眠(Ⅲ+Ⅳ期)占总睡眠时间的比例和REM睡眠占总睡眠时间的比例均升高。 吴凤娟[10]采用经鼻持续气道正压通气治疗58例OSAHS患者。CPAP压力设定在3~16cm H2O之间,据病人接受程度调整压力水平,每夜约用6h治疗6~36个月,治疗结束后进行PSG监测发现,患者睡眠时最低SaO2、睡前及清晨血压、低通气指数、呼吸暂停指数、呼吸紊乱指数、最长呼吸暂停时间(s)均有明显改善,且病人均耐受良好。于在儿童OSAHS治疗手段中国外有研究表明CPAP是非手术方法治疗OSAHS的最有效的方法[11],汪武[12]做过统计认为大约78%的儿童用CPAP后取得了理想的治疗效果,CPAP治疗的有效率为85%~90%,小于1岁和大于5岁者有效率高,1~5岁较低。

CPAP治疗的副作用是轻微的,常见的有:长期治疗的不方便、鼻面罩固定不好导致漏气、鼻面罩压迫造成的不适、对鼻面罩过敏、鼻干燥及充血水肿等[13] 。

1.1.2自动调压通气(Auto titrating, A-CPAP)

随着自动调压PAP的应用, 目前大多采用自动调压PAP这一功能来确定治疗压力。A-CPAP除了CPAP 的治疗功能外,又增加了智能监测系统。它可感知气流受阻的变化,自动调节CPAP 的压力,并达到所需的治疗压力。许燕、陈春[14]研究认为,患者并非在整夜睡眠中连续不断地发生呼吸暂停及低通气,在非睡眠呼吸暂停的阶段所需的压力偏低,而在睡眠的REM阶段,部分患者的呼吸暂停程度大大加重,此时所需的压力较高,A-CPAP可随患者的气道阻力的大小调节治疗压力的大小,故使用A-CPAP 的患者舒适性较好,耐受性高,从而可提高使用呼吸机的依从性,增加患者持续使用的时间。邱英明等[15]经临床疗效验证:重度患者经A-CPAP治疗时较经CPAP治疗时的睡眠结构显著改善,入睡后觉醒次数WASO和浅睡眠(Ⅰ+Ⅱ期)占总睡眠时间的比例分别减少,深睡眠(Ⅲ+Ⅳ期)占总睡眠时间的比例和REM睡眠占总睡眠时间的比例分别升高,差异均有统计学意义。于洪涛等[16]使用自动滴定连续气道正压通气(A-CPAP )模式治疗51例OSAHS患者,并对患者使用A-CPAP前后的睡眠结构和相关功能障碍的变化进行了分析, 结果表明,使用A-CPAP后,患者觉醒次数和微觉醒指数下降,浅睡眠减少,深睡眠和快动眼睡眠增加, AHI、腿动指数和最大心率下降,平均动脉氧饱和度和最小动脉氧饱和度均增加(P均<0.01)。

1.1.3双水平气道正压通气(Bi-level)

朱旭、马兰[17]评价Bi-level比CPAP更符合呼吸生理过程,可增加治疗依从性。

1.2口腔矫治器

它主要通过使舌向前(舌固定装置)、或使下颌前移(下颌前移装置)间接把舌往前移。口腔矫治器有传统型,及两种改良型(Activator矫治器和阻鼾器)。罗晓冰、李昊等[18]在研究两种改良型口腔矫治器时发现,通过治疗前后PSG的检测比较, OSAHS患者呼吸紊乱指数(AHI),平均呼吸暂停时间(MAT)呼吸暂停指数(AI)鼾声指数均有明显降低,而血氧饱和度( SaO2)则有明显升高,证明口咽部通气道确有扩大,同时使得咽部组织随吸气时的负压而发生塌陷的可能性减少。有报道[19]称口腔矫治器虽然对重症患者可能起一定的作用,但主要用于轻、中度OSAHS患者。

2. 手术治疗

现阶段各种上气道重建手术是治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的重要方法,高度个体化的外科干预已成为普遍接受的治疗模式。

2.1 经典UPPP及改良术式

UPPP即悬雍垂咽腭成形术,主要是切除扁桃体及黏膜下组织、适当修剪部分咽腭黏膜,悬雍垂过长,部分切除,咽后壁黏膜过多,也部分切除[20]。陈思全[21]在运用UPPP治疗68例OSAHS患者术后6个月随访复查,显效46例,占68%;有效22例,占32%。总有效率100%。术后12个月随访复查,显效40例,占59%;有效26例,占38%;无效2例,占3%。总有效率97%。不过也有研究显示这一手术有复发的可能性并有许多术后并发症,甚至术后病情加重,故在选择该手术时必须严格掌握手术适应证。近20余年来,针对UPPP的缺点,各种改良术式不断推出。Moran(1985)的改良术式[22]主要包括切除腭咽肌,并将腭咽肌黏膜拉向扁桃体窝前份缝合。Fairbanks( 1999 )的改良技术[23]主要是切断腭咽弓上2/3,增加鼻咽部气道的开放空间,最大限度地保留软腭中部的肌肉组织。Friedman等[24,25]则先后报道了黏膜下悬雍垂腭咽成形术和Z形腭成形术(Z-PP)。

总体而言,经典UPPP及系列改良术式的近期疗效(术后6个月)约在41%~ 88.9%,远期疗效(1年以上)在31%~82%。但手术疗效有随时间延长而逐渐下降趋势[26]。

2.2射频消融术( Radio frequency,RF )

可缩小组织体积,消融效果取决于作用强度和能量传递时间。其优点在于微创,术后恢复时间短、反应轻、手术费用低等优点,因而在耳鼻咽喉头颈外科得到广泛的应用。在OSAHS外科技术中,RF可以针对上气道的不同部位进行一次或重复性序贯治疗,包括鼻甲减容术、软腭减容术、扁桃体切除术、舌根减容术等。目前,上气道的RF手术通常做为其他技术的辅助手段,常常联合其他外科技术[27]。

2.3 正颌手术

包括下颌前徙术,颏前徙术,颏部前徙和舌骨肌切断悬吊术,双颌前徙术。手术的选择有赖于头颅测量及鼻咽纤维镜检查结果。有研究表明[28],有颅面畸形的OSAHS患儿行正颌手术治疗,如上颌骨或下颌骨前移等,术后显示AHI、呼吸紊乱指数及最低血氧饱和度均有改善。但是,手术有较大的危险性,并有术后恢复期长、面部变形的危险。

2.4 鼻通气手术

鼻阻力占整个上气道总阻力的50%,鼻阻塞与OSAHS的严重程度相关。鼻通气手术可降低鼻通气阻力,扩大通气截面积,降低吸气相气道内负压。此外,鼻通气手术可降低CPAP的治疗压力,但不能解除上气道实际塌陷部位的阻塞。鼻通气手术包括鼻甲、鼻窦、鼻中隔和鼻瓣手术;其疗效可通过鼻腔减充血剂和鼻通气功能测定进行评价。

2.5 腺样体、扁桃体切除术

引起儿童OSAHS 的主要原因是腺样体和扁桃体肥大,腺样体和扁桃体切除术被认为是目前治疗儿童OSAHS的主要方法[29]。对症治疗疗效不错。

2.6 气管切开术

临床上对一些暂时不能行其他手术治疗的重度OSAHS患儿,可以行气管切开来缓解其症状[30]。气管切开部位是在所有上气道阻塞平面下方,因此气管切开是最终有效的手术治疗方法, 特别是对合并颅面畸形的患儿,术前酌情气管切开,可降低手术风险。但气管切开术后并发症多,护理麻烦,费用高,特别是婴幼儿。因此,不要轻易决定气管切开。

2.7 多平面联合手术

大部分OSAHS患者存在上气道多平面梗阻狭窄,单纯悬雍垂腭咽成形术(UPPP)有时难以获得满意的效果,对临床评估确诊为上气道多平面阻塞的OSAHS患者采取联合手术治疗。朱冠龙,韩朝晖[31]用此方法对43例患者的手术操作均成功,术后恢复良好,无严重并发症。

2.8 其他手术治疗

各种上气道重建手术是治疗OSAHS的重要方法, 高度个体化的外科干预已成为普遍接受的治疗模式。具体手术包括硬腭截短-软腭前移术(TA)、舌骨前移术(HA)、舌根技术(包括舌根悬吊术和舌根切除术、舌骨会厌成形术、颌面外科技术(包括颏前徙术(GA)、上下颌骨前徙术(MMA))等。

3.药物治疗

目前药物对OSAHS的疗效还很不确定,故不作为常规治疗。中医有运用化痰祛瘀法[32]治疗本病取得较好疗效的报道:化痰祛瘀方(陈皮、半夏、枳实、竹茹、茯苓各15g,柴胡、郁金、桃仁、红花各10g)的基础上,随症加减。对于无力承担CPAP治疗的重度OSAHS患者是一个有效的替代治疗方法,并可能对使用CPAP机治疗者减少使用时间或提早脱机有积极作用。另外,OSAHS术后普米克令舒氧气雾化吸入,能有效减轻患者咽喉水肿,缓解疼痛,减轻憋闷感,促进呼吸,提高血氧饱和度。

4. 其他

( 1)减肥,包括控制饮食、药物及手术;(2)保持侧卧位睡眠,可采用可以改变体位的特制床及软质材料做成的球形支撑物等;(3)戒烟戒酒,控制烟酒以提高机体对低氧刺激敏感性。(4)行为干预可以治愈轻度OSAHS,明显减轻中度OSAHS的症状[33]。另外,禁服镇静剂也十分重要。

5. 小结

OSAHS是一种常见的综合征,由于每天出现睡眠结构的破坏和严重的睡眠低氧血症,造成患者身体多个系统损害,并发高血压、心律失常、脑血管疾病、糖尿病、肾病甚至猝死。对其治疗方法的研究受到多学科的重视。OSAHS患者目前首选治疗仍然是经鼻持续气道正压通气。轻度到中度的青中年患者可以考虑使用手术或者矫正器,但病例选择必须严格,确定上气道阻塞部位非常关键,但非手术治疗也不可忽视。对于各种因素不宜手术的病人,或手术治疗不佳者,要避免过度劳累,禁烟酒,睡眠取侧卧位,可采用正压通气治疗,针灸治疗,及适当的药物治疗。另外,睡眠体位训练、减轻体质量、对大部分患者有益。

通过对本病资料的采集可以看出,目前OSAHS的治疗在传统经典的治疗模式基础上出现了很多改良治疗方法,我们在对患者进行治疗时应根据患者具体情况,明确病位,选择适合的治疗方式,必要情况下,采用多种方法联合治疗。相信未来在对OSAHS病因病机进一步深入研究的同时,会有更多更好的新的改良治疗方法涌现,包括中医中药对本病的良好作用。

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