医患沟通的循证思维

背景:莫西比利医院医疗援外实录——甫寸之坦桑门诊思撷今天门诊的时候,进来一位特别的患者,推着轮椅就进来了,后面跟着好几个人,患者明显活动不利,讲话也不利索。坐到我的诊桌前,由她的女儿芭比讲述病情。患者是一个50多岁的大妈,名叫珍妮,从7月前开始出现中风症状,随即半身不遂。很明显的

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背景:莫西比利医院医疗援外实录——甫寸之坦桑门诊思撷

今天门诊的时候,进来一位特别的患者,推着轮椅就进来了,后面跟着好几个人,患者明显活动不利,讲话也不利索。坐到我的诊桌前,由她的女儿芭比讲述病情。患者是一个50多岁的大妈,名叫珍妮,从7月前开始出现中风症状,随即半身不遂。

很明显的看到这个大妈右手无法活动,左手比较灵活。我想这个主要的中风后遗症的诊断已经印在我的脑海里。一般来说,卒中的患者往往血压不低,于是,我开始问她女儿血压血脂的情况。果然不出所料,珍妮有高血压病史2年,血压最高170/110mmHg,而且,以前不重视,从未得到良好规律的控制,据说也测过血脂,大约胆固醇较高,具体高多少也记不清了。珍妮在中风偏瘫后,经过内科药物治疗以及理疗,效果不明显。希望通过中医药调理。

目前我看到的是:右半身不遂,肌力0级(根据肌肉的力量,判定肌肉的力量分为0~5,六个级别,正常是5级,0级就是没有一点自主的力量,甚至看不到肌肉的抽动),身体左侧正常,头颅CT示脑血栓。这个情况诊断很明确,我开始记病历,同时问她一些其他的基本情况。胃口是要首先问的,有胃口,中医认为有胃气,疾病利于康复。珍妮大部分时候感觉胃口较好,只是今日有胃痛。同时,中风患者要问一下大便情况,这个很重要,很多患者由于大便不好,身体的新陈代谢的浊物排不出去,时间一长,就会出问题,果不其然,珍妮大便困难,5天才有一次,这些都支持对病因的分析。

经过查体:右侧肌力0级,左侧正常,额纹存在,可鼓腮。右侧巴氏征阳性。看一下舌脉:舌体正常,伸舌居中,舌淡红苔白,脉位偏内,脉沉。这是典型诊断诊断:中风——中经络,而辨证也非常的经典——辨证:气滞血瘀,经脉失养,随后确立的治法是:益气活血,舒筋活络,选用著名方剂:补阳还五汤加味

黄芪20当归10赤芍10川芎10

地龙10丹参10片姜黄10桑枝10

伸筋草10忍冬藤10苏梗10大黄10

六剂颗粒剂温水冲服,每日两次。

针对胃口,选用香砂六君丸2盒6g Bid利于消化系统的吸收。

患者是脑卒中,根据循证医学的Cochrane临床证据,经过大规模临床试验验证的黄金治疗措施有两点,首先是抗凝,预防再次血栓阻塞,选用阿司匹林75mg,每天一次,可以明显降低患者的再次发病率;第二是及早进入卒中单元(一整套康复锻炼的方法),利于患者的恢复。把这两点告诉了珍妮的女儿芭比,告诉他诊疗不仅仅是吃药,要有信心,同时,为芭比讲解了这一点,随后的诊疗中,我也把这份病例诊治过程翻译成了英语,用邮件发给她。

芭比是一个漂亮的坦桑尼亚女孩子,正在上大学,和她交流起来要比和她妈妈容易得多,而且,珍妮不懂英语,只有靠她女儿。芭比非常聪明和孝顺,她很高兴我能够把这个病情详细的告诉她,并用非常肯定的证据,告诉她妈妈做什么有利于疾病的恢复。从后续的疗效来看,治疗措施有效地缓解了症状,建立了他们一家人的信心,让医患沟通的循证思维,架设了医患双方共同面对疾病的桥梁,让我们清楚的知道,共同承担战胜疾病的喜悦。

患者第二次来,是在一周后的2009年12月29日,我上次和芭比说过,第一次患者需要当面来,第二次,芭比来讲述一下就可以了,珍妮行动不便,可以不用来了,但是,这次珍妮还是来了,因为,这次,她在门口,专门自己站起来,虽然,走路还不是很稳,可以,她和她的家人都希望,能告诉我,她们积极的听从我的医嘱,并且已经恢复了一些,她很高兴,我心里也很激动。服用上方后,大便4日一行,无其他不适,舌脉同前无变化,稍有一点心慌,我做了一定的改动,上方去片姜黄,大黄加倍,另加生地10g。

黄芪20当归10赤芍10川芎10

地龙10丹参10桑枝10伸筋草10

忍冬藤10苏梗10大黄20生地10

六剂颗粒剂温水冲服,每日两次。

香砂六君丸2盒6g Bid

第三次来门诊是新年后的2010年1月7日服上方诸症继续缓解,心慌消失,胃纳好转,言语也开始比上次流利。大便可以2日一行,无其他不适。右侧肌力1级。舌脉同前。效不更方,继续服用上方以巩固治疗。

回顾:这是一例诊断明确的中风后遗症,有高血压及高血脂的情况,患者平时没有注意病情的控制,以至于出现脑血栓的情况,针对这种情况,预防和教育是非常重要的。和患者建立彼此的信任尤其重要。在吃药之前,就要让患者清楚地认识到怎样才是健康的生活行为,让患者对疾病有个清醒的认识,引起高度重视。本例患者从中医辨证来看,属于气滞血瘀无疑,这也是中风的经典证型,用经典的补阳还五汤,益气活血,收到了不错的效果,特别重要的是,患者的大便。务必保证中风患者的大便通畅,以利于新陈代谢,可以促进患者的早日康复。

同时,贯穿始终的是循证的诊疗思维,在医学的Cochrane协作网,有中风后的推荐证据,就是小剂量长时间使用阿司匹林抗凝血,并及早进入卒中单元的康复治疗,这是由大规模临床试验支持的临床证据。

循证的思维运用,体现在每一个诊疗过程中,架设循证临床的桥梁,需要我们用清晰冷静的目光,全盘考虑患者的病情,结合当前最科学合理的临床证据,做出当前最佳的临床决策。

医患沟通的循证思维,就是掌握当前最佳的临床证据,悉心的告诉你的患者,怎样做是最合理的,为患者做出自信合理的解释,通过这份循证的沟通,和患者及其家属达成共识,共同面对疾病的不确定性,和战胜疾病的喜悦。

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