一例躯体化障碍病人的认知行为治疗(CBT)

彭红军 广州市脑科医院 副主任医师 心理治疗师李永浩 香港大学精神医学系 临床心理学教授来访者,女,26岁,大学毕业,参加工作三年,因“反复躯体多处不适,失眠,加重一月”前来心理咨询。近一年来,来访者不明原因总觉得身体不舒服,先是感觉牙痛,吃东西就不痛,看牙科医生未发现异常,后又

正文

彭红军 广州市脑科医院 副主任医师 心理治疗师

李永浩 香港大学精神医学系 临床心理学教授

来访者,女,26岁,大学毕业,参加工作三年,因“反复躯体多处不适,失眠,加重一月”前来心理咨询。

近一年来,来访者不明原因总觉得身体不舒服,先是感觉牙痛,吃东西就不痛,看牙科医生未发现异常,后又称肋骨发热、发烫,又去综合医院作X光等内科检查,未发现异常;不久又出现眼睛不适,称看东西模糊,眼痛等,去眼专科检查,除有轻度散光外,未见异常;过了不久,又因鼻子有血丝,又去耳鼻喉科检查,未发现异常,后又因为感觉肩头经常发热,要求家人带其看内科,检查未发现异常后又出现偏头痛。来访者一年来辗转与市内多家大医院,病情一直反复,最后在医生建议下来我院心理门诊就诊。

第一次访谈(建立治疗联盟、资料收集及评估阶段):

来访者在母亲的陪同下前来就诊,低头少语,与医生接触良好,诉躯体多处不适求治欲望强烈。自述病情,母亲补充。

获悉来访者系独身女,自幼乖巧听话,学习成绩好,性格较内向,人际关系可,与人相处融洽,但自觉孤独,毕业后自谋职业,能胜任工作,与同事相处好,但自觉缺乏较亲密的朋友。

目前单身,未谈恋爱,大学一年级曾谈过一个男朋友,三个月后无故分手。

父母分居,经常吵架,近十余年,来访者一直与母亲住在一起,父亲偶回家。

来访者既往无特殊病史。家族中暂未问出特殊病史。

个人成长资料:

1岁起寄养在外婆家半年,有时会被舅父打骂,母亲反映来访者当时不愿呆在外婆家。幼儿园时常被被其他小朋友欺负,被打外、咬伤,来访者不敢哭闹,常常是父母发现伤痕才得知。自诉童年时期跟爸爸最亲密,自记事以来,爸爸妈妈经常吵架甚至打架,妈妈总告诉她爸爸不是好人,有外遇,不让其与爸爸来往。来访者对爸爸的看法一直很矛盾。自认为大一时失恋对其伤害很大。

精神检查,来访者接触合作,思维连贯,情感适切,未引出精神病性症状。

心理评估:完成抑郁自评量表、焦虑自评量表、简明心理状态测评量表、症状自评量表 、艾森克个性测验 、MMPI、社会支持评定量表、简易应对方式问卷、生活事件量表等。结果提示:焦虑(中度)、躯体化(轻度)、强迫状态(轻度)、人际关系敏感(轻度)、抑郁(轻度)、恐怖(轻度)、典型内向性格(E分35)、MMPI 示 Hs 62 D 63 Hy61、社会支持评定量表:主要来自家庭支持;简易应对方式问卷:应对方式(不成熟)

生活事件量表:

生活事件 发生时间 性质 精神影响程度 影响持续时间

恋爱 一年前 好事 重度 3个月

恋爱失败: 一年前 坏事 极重度 半年

父母不和 长期 坏事 重度 一年以上

家庭成员死亡 一年前 坏事 中度 一年内

待业、无业 一年前 坏事 重度 3月内

开始就业 一年前 好事 重度 半年内

工作中压力大 一年前 坏事 重度 一年以上

与上级关系紧张 一年前 坏事 中度 半年内

第一次远走他乡 一年前 好事 轻度 三月内(02-04外出读书)

总结:本次访谈,主要是与来访者建立良好的治疗联盟,告知保密原则,对来访者无条件接纳,取得来访者信任后,收集相关的各种资料,初步评估结果提示焦虑状态,结合症状,考虑躯体化障碍的可能性大。来访者认为需要解决的问题主要是躯体症状及孤独感。

制定治疗方案如下:

原则:心理治疗为主,药物治疗为辅。

心理治疗计划:

1、继续完善资料收集,进一步了解来访者的家庭关系,人际关系,儿童创伤,成长挫折等(收集资料计划做3次访谈,每周一次,每次50分钟,建议母亲陪同一次,父亲陪同一次)

2、完成案例解析图,初步找出症状与其成长环境之间的关系。

3、明确干预的近期目标,中期目标,远期目标。

近期目标(前3次访谈):通过认知心理治疗技术结合放松训练,适当辅以药物治疗消除焦虑症状(躯体不适),中期目标(3次访谈):强化前期治疗效果,同时处理孤独感。适当调整用药。

远期目标:来访者掌握基本的认知行为治疗的技术,成为自己的治疗师,能够自我调节,同时停止药物治疗。

本周辅以小剂量药物治疗,左洛复50mg/d, 阿普唑仑 0.4睡前(必要时)。

第二次访谈(心理教育阶段及补充部分资料):来访者独自前来咨询,并补充关于母亲的资料(称第一次就诊母亲在旁不便讲):

访谈前评估症状,自诉躯体不适明显减轻,好转三成左右。

来访者自述:自5岁左右,母亲就患精神病,但父女俩不知其是精神问题,一直未就医,母亲主要表现是坚信老公有外遇,行为古怪、吵闹,有时拿刀砍人,来访者当时非常害怕。直到来访者10岁左右家人才知道母亲有精神病,送住院,诊断为“分裂症”(妄想型)。

治疗师让来访者明白,她躯体多部位不适并不是内科疾病,而是内心焦虑的一种躯体化表现。向其解释什么叫躯体化障碍。并教其一些基本的深呼吸及放松训练的一些方法。通过本次访谈,来访者明白自己没有躯体疾病,躯体的不适全由内心的焦虑引起,通过学习,来访者基本掌握放松技术的要领。

家庭作业:回家后出现躯体不适时,一方面在认知上反复告诉自己是自己的焦虑所致,与躯体疾病无关,并适时采用学会的放松训练的技术。

本周用药:左洛复100mg/d, 阿普唑仑 0.4睡前(必要时)。

第三次访谈:(父亲陪同)

访谈前评估来访者躯体不适水平,诉症状已好了四成。父亲补充关于来访者及其母亲的一些信息。父亲反映母亲患分裂症,目前还在服药(奋乃静),症状基本控制,但是仍敏感多疑,分居这么多年,父亲一直都是关心这个家,尽自己的责任。并表明自己很喜欢女儿。自己并没有老婆说的那么坏。

(与女儿澄清)自幼父亲非常爱她,她也喜欢父亲,只不过因母亲反复讲父亲坏话,并不允许自己与父亲交往,自己逐渐相信母亲的话了,现在看来自己是错怪父亲了。

总结:本次访谈了解了来访者真实的家庭关系,让来访者明白自己这么多年思想上一直受母亲控制,母亲的敏感多疑,也影响到她对父亲的信任。治疗师帮其纠正不对称的家庭关系。建议来访者拉开与母亲的距离,减少母亲的影响,并对父亲多点信任,拉近与父亲的距离,并建议父亲给女儿多一些心理支持。从而为来访者厘清了家庭关系,减少母亲思想的束缚,并获得父亲方面的社会支持。

本周用药:来访者病情明显好转,要求减药,左洛复50mg/d, 阿普唑仑 0.4睡前(必要时)。

第四次访谈:(案例解析阶段)

经过前几次的治疗,本次访谈前初步评估,来访者自诉躯体不适感已经好了六成,孤独感还有八成。综合前几次收集的资料,以图解的方式向来访者分析其症状的成因,同时处理孤独感。

核心信念:世界是危险的,他人是不可信的。

自动思维(摘自于来访者对自我的描述)(见图片)

为来访者画出其本人的案例解析图,并帮其分析,指出从其一岁开始被寄养在外婆家,上幼儿园常被欺负,记事以来父母常吵架,大一时又无端被抛弃等等一系列的事情逐渐形成其觉得整个世界是不安全的,他人是不可信的信念,这些信念一直在影响着其思维模式及应对方式,这些是其症状出现的主要原因。病与来访者一起讨论完善治疗方案。选择治疗突破口,从容易的地方着手,如可以线尝试建立对父亲的信任、表达情感、尝试采用求助的应对方式等,逐步扩展到与朋友、异性的交往,逐步建立他人是可信的信念,从尝试着与人开玩笑、去人多的地方、标新立异的生活方式逐步建立世界是安全的信念。可以结合精神分析的方法及家庭重塑的技术对来访者早期童年的创伤进行修复,消除其内心深处不安全的情结。

总结:本次治疗主要是将来访者前几次提供的信息贯穿起来,让来访者明白自己的核心信念是什么,又是怎样产生的,如何有计划的改变其不良的核心信念。帮来访者找到解决问题的大致反向及步骤,清楚自己的问题并更好的与治疗师配合,完成治疗计划。

本周药物治疗情况:病人要求停药,继续作心理治疗。

第五次访谈:

访谈前评估躯体不适感缓解了八成,孤独感还有六成以上。

复习第四次案例解析的内容,让来访者明白自己的焦虑症状来自自己多年来的不安全感,孤独感来自其敏感多疑(一方面来自母亲的影响,另一方面来自儿童及成长期的一些挫折),躯体不适明显缓解,重点针对孤独感处理。认知上,改变其不良认知,包括以偏概全的思维、非白即黑的思维、双重标准的思维、灾乱化思维等,并对有些观念进行正常化处理。行为上,社交技巧训练、角色扮演训练等结合冥想、意象、内观、深呼吸等放松训练方法,鼓励来访者多点与人交往,多点暴露,消除交往时的心理及躯体的紧张,从而最终能正常的与人交往,消除孤独感。

本周未辅以药物治疗。

第六次访谈(团体咨询):本次访谈由香港大学李永浩教授、广州脑科医院彭红军医师共同参与。

本次处理的目标任务是来访者的孤独感,不相信人,不敢与人交往,包括谈男朋友。

认知心理治疗技术:箭头向下法,苏格拉底提问、行为试验等。

……

咨询师:你觉得目前最需要解决的问题是什么?

来访者:躯体不适已经明显好转,目前最主要想解决人际关系问题,我不敢交朋友,常常感觉非常孤独。

咨询师:想不想改变自己?

来访者:想。

咨询师:你的问题很普遍,主要是不太相信他人?如果你试着开放自己,有什么担心的?

来访者:可能是家庭中有些事情不愿讲。

咨询师:如果家庭的事情讲出来会有什么后果呢? 最坏的结果是什么?

来访者:可能别人会觉得我比较孤僻或不信任人,会被被别人看低。

咨询师:如果那样,又会有什么感觉呢?

来访者:我会觉得很多人不会接受我。

咨询师:要不我们举个例子,如果我是你,我很孤僻,我决心走出来,并主动去认识你,你会怎么看?

来访者:我会觉得你很有勇气。

咨询师:看来你也接纳我。如果是你,别人会不会说你有勇气呢?

来访者:可能会吧。

咨询师:假如你真的碰上一个不友善的人,你对他开放自己,最坏的结果会是怎样?

来访者;他会讲给其他人听。

咨询师:其他人会怎样看你呢?

来访者:他们会觉得我孤僻,不信任人。

咨询师:是这样吗?要不我们作个试验,这里有很多专家,要不我们听听他们的看法。

(咨询师转向大家)

咨询师:这个人很孤僻,又不信任人,家里又有些不好的事。大家有什么看法?

在坐的学员:“没所谓”“可以接受”“关你什么事?”“你太多事了。”

咨询师:觉得无所谓的,支持来访者的请举手。

(学员基本全部举手)

咨询师:觉得我多事,对我有意见的举手。

(学员基本全部举手)

(来访者开始哭泣)

咨询师:你好像有很大的反应,可不可以讲一下此刻你的感觉。

来访者:与我想象中的差距太大。

咨询师:看来你大部分担心都是多余的。我也没想到大家会是这样的反应,将矛头指向我。还有些什么反应?

来访者:(沉默,哭泣),我会觉得我有更大的信心改变自己。

咨询师:我觉得你的眼泪好像压抑了很久。一下子有这么多人支持你是不是很难相信。

来访者:(点头,哭泣)

咨询师:这些眼泪帮你放下一些东西,你以后不用再这么辛苦的活着了。

咨询师:不过我还是要泼一些冷水。如果真有人看低你,然后跟另外一个人讲,另外一个人又看低你,你会有些什么反应?

来访者:思考。

咨询师:我因不太相信人,家里有些事情不想让人知道,容易紧张,身体不适,但我没有害人,有没有错?

来访者:没错。

咨询师:但你很在乎别人的看法,我觉得有些东西别人不接受你之余,你好像自己也不接受自己,对不对?

来访者:可能是自己不想去面对,不想认为自己有问题。

咨询师:你觉得自己有什么问题?最难接受自己的是什么?

来访者:接受我自己对很多人不信任。

咨询师:可不可以举个例子?

来访者:我很少将事情交给他人作,很多事情要亲力亲为。

咨询师:对自己会有什么后果?

来访者:容易紧张,头痛,身体不适,自己常常觉得很辛苦。

咨询师:要作好一件事很容易,但每一件事都要做好很难。除了自己辛苦外,还有什么让你放不下的呢?

来访者:可能其他人觉得我这种性格,不肯跟我交往。

咨询师:但实际上,当你意识太累,会逐渐给点事情别人作,慢慢的建立一点对别人的信任,慢慢的你会不会有些改变呢?别人对你的看法会不会有所改变呢?

来访者:我想是会的,但可能会要很久。

咨询师:如果是你,你估计需要多久?

来访者:三个月。

咨询师:三个月交一个朋友算不算太长。

来访者:不算。

咨询师:如果自己是这种性格,你不接受什么?

来访者:别人可能没有这份耐心。

咨询师:该怎样处理呢?

来访者:多点谈谈自己。

咨询师:是的,真正想交到一个朋友,就要多点开放自己,你认为世界上有没有完美的朋友?

来访者:没有。

咨询师:这样你自己不完美是不是很正常,朋友不完美是不是很正常?

来访者:是的。有没有办法可以缩短与人交往的时间?

咨询师:有好多事情都有一个程度。不相信人同样有个程度。你有些不相信人,就认为你不信任人,完全没有程度,你认为这样公道吗?

来访者:不公道。

咨询师:你是不是对人是100%不信任?

来访者:70%

咨询师:是不是很严重?

来访者:不是。

咨询师:信不信人是不是很重要?如果不是很重要,可不可以冒点险去成功?

来访者:不是很重要,可以冒点险。

咨询师:还有什么不接受自己的?

来访者:内向,不喜欢参加活动。

咨询师:有什么活动你喜欢?

来访者:逛街。

咨询师:通常几个人会比较理想?

来访者:不超过3个。不喜欢人多的活动。

咨询师:不喜欢人多的活动有什么不妥? 如果你问这里的专家,有多少人不喜欢人多的活动。

(学员一半多举手)

来访者:然来很正常。

咨询师:你以前似乎压抑得太厉害,你现在怎么看?

来访者:我觉得都不是什么大问题。

……

(此案例经过6次治疗,躯体症状完全消除,孤独感明显减轻,社交技能大大提高,电话随访3月,基本完全康复,未服药,工作生活正常)

总结:认知行为治疗(CBT)目前在临床上使用非常普遍的心理治疗方法,近年来,随着心理治疗技术的不断发展,各流派治疗技巧也发生了很大的变化。各流派有吸收各家之长,相互融合的趋势,即我们通常说的折中主义。CBT技术也不例外,除了经典的A-B-C理论及合理情绪疗法,采用苏格拉底提问、箭头向下等技术,结合放松疗法、行为试验等技术,CBT还吸收了很多其他流派的技术,如冥想、意象、内观等技术,在解决问题上不仅处理当下的问题,也处理过去的问题(如儿童时的创伤,成长期的困扰等),这样,折中主义CBT就将认知行为治疗与精神分析有机的结合起来。另外,本案例还采用了家庭治疗的一些方法,如家庭关系排列等,这些都有利于来访者认清自己的问题(可以说是一种广义的认知治疗),改变不良认知,达到消除症状,自我成长,人格的逐渐成熟。另外,本案例以心理治疗为主,药物治疗为辅,药物治疗仅在治疗最初三周使用,协助消除症状。经电话随访,来访者基本完全康复,说明在全程治疗中,心理治疗的效果是非常好的。

(申明:本案例已作处理,如有雷同,纯属巧合,请勿对号入座)

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