郭立中教授运用综合疗法治疗类风湿关节炎一例

业师郭立中教授,系南京中医药大学博士生导师、主任医师,先后师从于伤寒大家杜雨茂、肾病学家叶传蕙、国医大师周仲瑛等名师,学有所承,勤于临证,辨证严谨,善于发挥中医多疗法治疗疾病的优势,屡起沉疴,深受病人的爱戴。笔者有幸跟师学习多年,获益匪浅。今选类风湿性关节炎案一例,以飨读者。1.

正文

业师郭立中教授,系南京中医药大学博士生导师、主任医师,先后师从于伤寒大家杜雨茂、肾病学家叶传蕙、国医大师周仲瑛等名师,学有所承,勤于临证,辨证严谨,善于发挥中医多疗法治疗疾病的优势,屡起沉疴,深受病人的爱戴。笔者有幸跟师学习多年,获益匪浅。今选类风湿性关节炎案一例,以飨读者。

1.病案介绍

郑某,女,28岁,某出版社美术编辑。2008年10月11日初诊。

患者于08年3月初出现右手近指关节疼痛,伴有晨僵,时间大于1小时,伴有双膝、肘关节游走性疼痛。在南京某医科大学附属医院就诊,查ANA1:100,确诊为“类风湿性关节炎”。予莫比可、MTX等西药常规治疗,起初3月疼痛稍有缓解,但病情仍常有反复。特别是自9月份以来,继之出现右前臂、右肘关节、右膝关节持续性疼痛,并进行性加重。加之近来脱发较多,自认为与服西药有关,遂自行停用西药,并来我处就医。

刻诊:诉右侧肢体关节疼痛明显,夜寐时有盗汗,醒后自觉心慌,寐差,怕冷,面赤,口干不显,喜热饮,二便调,纳可,月事正常。舌质暗红,苔薄白腻,脉细弦,左尺弱。中医辨病:痹证。证属寒热错杂,痰瘀互结。治当寒热并用,化痰祛瘀通络,以桂枝芍药知母汤加减。

处方:桂枝10g,赤白芍各10g,知母10g,生地24g,秦艽10g,制川草乌各10g(先煎),天南星10g,制乳没各5g,细辛3g,炙甘草3g,威灵仙12g,青风藤15g,海风藤15g,制首乌12g,茯神10g,桑枝15g。 7剂,每日1剂,水煎,分2次服。

二诊(2008年11月15日):患者因工作繁忙,上药服完,未来及时复诊。今诉右脚后跟疼痛较明显,右臂肘关节疼痛严重,右手指肿胀,麻痹感愈加明显,甚至睡梦中常有感觉,时有双腿抽筋,晨僵仍1小时左右,口干,饮水不多。舌淡红苔薄白,左脉弦细,右脉弦。证属寒痹为患,痰瘀互结,气血不畅。

药用:制川草乌各12g(先煎),熟地24g,仙灵脾10g,威灵仙15g,川断15g,白芥子10g,蜈蚣2条,土鳖虫6g,鸡血藤15g,当归10g,桂枝10g,细辛3g,白芍10g,天仙藤15g,路路通10g,木瓜15g。 14剂,每日1剂,水煎,分2次服。

另,配合针灸治疗,以体针为主。

三诊(2008年11月29日):药后右膝、肩、脚后跟等关节疼痛显减,手麻不著,抽筋未作,但右手仍有僵硬,晨僵仍1小时左右,易汗。舌淡红苔薄有齿痕,脉细弦。原方去细辛、木瓜、路路通,加伸筋草20g,海风藤15g,青风藤15g。7剂,每日1剂,水煎,分2次服。

后以上方随症加减,续服30余剂,诸症皆平。至2009年1月17日再诊时,晨僵消失,肩关节疼痛不显,手腕偶有隐痛,脚后跟、脚掌略僵硬,但不疼痛。舌质暗红苔薄腻,边有齿痕,脉虚弦,尺弱。证属阳虚寒凝,痰瘀互结,肝肾亏虚。药用:制川草乌各10g,熟地24g,仙灵脾10g,威灵仙10g,白芥子6g,蜈蚣2条,地鳖虫6g,鸡血藤15g,青风藤15g,海风藤15g,虎杖15g,制南星12g,木瓜15g,白芍10g,石斛10g,制乳没各3g。上方1剂,共研粗末,泡白酒3斤,3天后早晚各服10ml。

后以药酒调摄为主,辅以艾灸治疗善后。

随诊半年余,患者除偶有怕冷,怕吹空调外,余症尚平,关节疼痛基本未发。嘱其慎穿着,注意保暖,并间断续以药酒调摄。

2.临证体悟

类风湿性关节炎属风湿免疫性疾病,病变主要侵犯关节、骨骼及关节周围的软组织、结缔组织,如肌肉、肌腱、滑囊、筋膜等部位,炎症反应与疼痛是其主症,且病情顽固,常易反复发作。西医对此病主要依靠免疫抑制剂、细胞毒类药等,不仅价格昂贵,副作用较多,而且对部分病人仍缺乏理想的疗效。中医传统文献中无此相应病名,但从其关节疼痛、肿胀、麻木、屈伸不利为主要临床表现来看,多归属于中医“痹证”、“尪痹”的范畴。

该案初诊时,除晨僵、关节疼痛外,既有怕冷、口干不显、喜热饮之寒象,又有面赤、盗汗、寐差、心悸、舌红之热象,病属寒热错杂,故治当寒热并用,以桂枝芍药知母汤化裁。二诊时,患者面赤、盗汗、寐差、心悸现象消失,虽有口干,但饮水不多,且舌转淡红,已无热象可凭,故转而辨其证属寒痹为患,痰瘀互结,气血不畅,治以舒关温经汤化裁。

舒关温经汤系当代名医周仲瑛教授治疗阳虚寒凝、痰瘀互结之尪痹临床经验方。方中以仙灵脾温养肾督,制川乌祛寒宣痹,二者一养一散,攻补兼施,故用为君药;续断补益肝肾,强壮筋骨,兼能活血祛湿通脉,用为臣药;威灵仙祛风散寒除湿,地鳖虫活血化瘀通络;白芥子、蜈蚣搜风化痰散结;熟地补肾滋阴助阳,兼有制约乌头、白芥子辛燥伤阴之弊,诸药合用,在滋补肝肾的同时,加强全方祛风散寒除湿、活血化痰通络之力,用为佐药;鸡血藤养血通络,补中有通,引诸药以达骨节各展其长,故用为使药。郭师在上方基础上,先后加制草乌、桂枝、细辛、青风藤、海风藤、伸筋草、木瓜等助全方祛风湿之力,加天仙藤、乳香、没药、虎杖、天南星等助全方化痰瘀之功,加白芍、当归、石斛等加强全方补益肝肾阴血之作用。诸药并用,集祛风、散寒、除湿、祛瘀、化痰、通络于一方,融补血、活血、滋肾、养肝、强筋、健骨于一炉,攻补兼施,寓补于通,标本兼治,并辅以针灸调治,针药并施,汤剂、酒剂并用。在辨证准确的前提下,充分发挥中医多疗法、多途径综合治疗的优势,故短期内单纯依靠中医疗法而病情终获完全缓解。

现代药理研究发现,川草乌、天南星含有乌头碱、安息香酸等成份,有麻醉镇痛样作用,药典及现行教材上常用剂量只有6g,但郭师认为在痹证发作期,在辨证准确的前提下可以不受此限制,量大无妨。临床每见郭师日用乌头量达30g以上,嘱患者久煎的同时,另加蜂蜜二汤匙以减毒增效,屡收捷效。另制南星有祛风化痰通络之功,长于治疗风痰入络之证,顽痹痼疾也可量大用至15g。若风痰久郁化热,则易以胆南星,取效更捷。查近代许多名老中医治疗疑难杂症之所以疗效显著,关键一点就在于善用峻猛药,以毒攻毒。若病情顽难,仅用药性平平之品,犹如隔靴搔痒,岂能力挽狂澜于顷刻?纵观目前之医,恐医患关系之紧张,为明哲保身,用药平淡者众,敢用峻猛者寡,殊足可叹!

案中还巧妙地运用了天仙藤、青风藤、海风藤等藤类药。以藤类药治疗痹证,是周仲瑛老前辈多年临床摸索而取得的宝贵用药经验。缘于藤类枝蔓而长,其性展伸外达,并善于攀越缠绕,质地坚韧,周老受此启发每取其祛风除湿通络之性而用于痹证,取效尤佳。此外,周老对顽痹的治疗,认为性善走窜,搜风剔络的虫类药必不可少。临证之时,寒痹用蜈蚣、地鳖虫,甚至蜈蚣可多达4条;热痹选地龙、露蜂房,也常收捷效。

酒能通行经脉,宣散药力,选用药酒调摄,除加强全方活血通络之力外,而且一剂药配成药酒可服用2个多月,经济实惠,充分发挥了中医治病“简、效、验、廉”的优势。此外,该患者还辅以针灸治疗,在用针刺迅速缓解疼痛治标的同时,加用艾灸以温阳散寒而固本,与中药汤剂、酒剂配合,针药并用,各展其长,彰显中医魅力。

研究生苏克雷整理

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