改良腔镜辅助胸壁两孔法主动脉瓣置换术

改良腔镜辅助胸壁两孔法主动脉瓣置换术张建卿1 肖明第1 程云阁1 王吉祥1 张学勤1 王连才1 MAIZA21 .上海远大心胸院心外科 上海 2002352 . CHU DE CAEN 14033 CAEN cedex FRANCE摘要 目的 探讨胸腔镜辅助下改良胸壁两孔法在主动

正文

改良腔镜辅助胸壁两孔法主动脉瓣置换术

张建卿1 肖明第1 程云阁1 王吉祥1 张学勤1 王连才1 MAIZA2

1 .上海远大心胸院心外科 上海 200235

2 . CHU DE CAEN 14033 CAEN cedex FRANCE

摘要 目的 探讨胸腔镜辅助下改良胸壁两孔法在主动脉瓣置换术中的应用。方法 15例单纯主动脉病变患者,术前均经过彩色超声诊断需做主动脉置换,股动静脉建立周围体外循环,右胸骨旁线2、3或3、4肋间3cm左右孔式切口,腋前线或腋中线5肋间1cm做腔镜辅助孔并做术中术后引流孔。特制钳阻断升主动脉,分支灌注停跳液,间断缝合置换主动脉瓣。结果 全组15例围术期无死亡及严重并发症。2例行Nick’s法扩大瓣环。主动脉阻断时间35-76min,平均48min。ICU时间6-48小时,平均13小时。引流量30-290ml,平均178ml。住院时间4-13天,平均6.5天。术后5天超声检查表明3例有3mm以下瓣周漏,余瓣膜启闭良好,心功能明显改善,无刀口感染及裂开。结论 改良腔镜辅助胸壁两孔法主动脉瓣置换术能较好地完成微创单纯主动脉瓣置换。术后出血少,住院时间短,疼痛轻。外观比传统切口更易于让患者接受。

关键词:腔镜 周围体外循环 微创 主动脉瓣置换术

Modified vedio-assisted thoracoscopic systerm of two- hole- access in chest wall in aortic valve replacement

Zhang Jian-qing1 Xiao Ming-di 1 Cheng Yun-ge 1 Wang Ji-xiang1 Wang Lian-cai 1 MAIZA2

1 200235 Dept.Cardiovascular seugery,Shanhai Yodak cardiothoracic Hospital ,Shanghai China 2 Servise de chirurgie Cardiovascular ,CHU de CAEN , 14033 CAEN cedex France.

Abstract objective to explore the applacation of modified vedio-assisted thoracoscopic systerm of two-hole-access in chest wall in aortic valve replacement. Methods 15cases diagnosed by echocardiography underwent micro invasive suegery through two holes in the left chest wall by vedio assisted thracoscopy systerm and peripheral extrocorporal circulation.Results there were no deaths and severe complications perioperitivly. In two cases the Nick’s procedure was used to enlarge the valve ring.The clamped time is 35-76min(average 48min)。The time in ICU is 6-48hours(average 13h)。Blood drainage is 30-290ml(average 178ml).The hospitalization time is 4-13days(average 6.5days),supersonic inspection 5 days after operation indicates no obvious leak around artificial valve. The heart function was improved ,there was no incision infection.Conclusion It is a good way to replace the aortic valve by modified vedio-assisted thoracoscopic systerm of two-hole-access in chest wall,which results in less blood drainage,shorter time hospitalization and lighter pain after operation. The appearance of incision is more acceptable than classic incision。

Key words:thoracoscopy,peripheral CPB,aortic valve replacement。

自从1961年McGoon完成第一例主动脉瓣置换手术以来,体外循环下经胸骨正中切口一直是主动脉瓣手术的标准术式。随着外科观念的更新和各种新型医疗器械的开发以及体外循环的进步,微创化心脏外科(minimally invasive cardiac surgery,MICS)已成为发展的主要趋势。1996年Corgrove等[1]最早尝试经有胸骨旁切口及第三肋间横断胸骨切口的主动脉瓣手术。此后,各种不同形状、长度的小切口被应用到临床。但每一种切口都存在在各自的优缺点。如显露困难,视野局限,易伤及或必须切断乳内动脉等。近年来胸腔镜的在心外科的应用日益普遍。我们尝试将腔镜技术结合胸骨旁切口结合,改变了传统小切口视野局限、显露困难的缺点。术中探查和可操作性及安全性大大增加。又可将以往的小切口长度6-8cm[2] 进一步缩小到3-5cm,几乎达到孔式入路的效果,并且减少了一个胸壁入口,更符合微创化的宗旨,极易被患者接受。

资料

自2002年6月至2009年6月,共15例患者施行改良腔镜辅助胸壁两孔法主动脉瓣置换手术。年龄35至64岁,平均52.7±15.2岁;体重47.2-80.4公斤,平均58.4±8.2公斤。术前24小时动态心电图示有6例房颤,彩超示重度主动瓣返流者8例,中度5例,合并狭窄2例。同时合并高血压者7例,糖尿病2例,升主动脉扩张2例。

方法

1. 麻醉生效后,插双腔气管插管。设计刀口,注意避开乳内动脉,乳内动脉一般在胸骨旁1 cm处,故刀口要稍外一些(见图1)

2. 胸背部贴体外除颤贴膜(见图2);消毒,铺单,肝素化。放置食道超声探头,以备术中了解气管插管,股静脉插管位置,心脏复跳后瓣膜工作情况,左心功能等问题;

3. 自第5肋间腋前线1cm切口,单肺通气,首先经胸腔镜探查是否存在胸腔内胸膜粘连等情况,如粘连严重,扩大刀口,确认可行微创手术;

4. 经右侧股动静脉插管建立周围体外循环;(见图3)流量80-120ml/kg,平均动脉压维持在60mmHg,

5. 经胸旁线第3肋间纵行切口,断第3肋软骨入胸,切口直径3-5厘米左右,切开心包并悬吊;(见图4)

6. 经胸腔镜心包内探查,主动脉长短、主动脉窦及瓣环的相对位置,有无钙化。股静脉插管的大概位置。(见图5)

7. 经前第5肋间切口,腔镜辅助下右上肺静脉近房间沟处插左心引流管;(见图6 )

8. 主动脉阻断,横行切开主动脉根部自左右冠状动脉开口处灌注停跳液,心脏停跳后主动脉内探查;(见图7)

9. 常规剪除瓣膜,测量,必要时扩大瓣环,常规间断缝合瓣膜;(见图8)

10. 连续缝合主动脉切口,主动脉根部排气后开放循环;

11. 如有必要分别自右心耳和胸壁肌肉组织放置心脏起搏导线,接心脏起搏器调试起搏效果;

12. 充分止血后间断缝合心包,10号丝线缝合第3肋软骨断端,恢复肋骨连续性。第三肋间神经断端注射无水酒精,防止术后疼痛(见图9)。再次腔镜下胸壁止血后关闭切口,放置引流管。(见图10)

术后常规ICU处理,呼吸机辅助2小时至25小时,平均8.7小时,用多巴胺3-8ug/kg/min辅助心功能 。肺动脉高压者加用酚妥拉明或前列腺素E1。有暂时房室传导阻滞者,在起搏器维持下,加用小量激素和异丙肾上腺素。鼓励早期进食及下床活动。

结果

全组15例围术期无死亡及严重并发症。2例行Nick’s法扩大瓣环。植入st.jude medical瓣膜7枚,包括st.jude Regent 3枚,生物瓣3枚,ATS机械瓣3枚,国产G-K机械瓣膜2枚。主动脉阻断时间35-76min,平均48min。术后气管插管时间2-25小时,平均8.7小时。ICU时间6-48小时,平均13小时。大部分病人术后一天可进食及下床轻微活动,比常规换瓣手术患者下床活动明显提前。(见图11)。切口长度3-5cm,平均3.8cm(见图10,12)。引流量30-290ml,平均178ml。住院时间4-15天,平均6.5天。出院检查表明3例有3mm以下瓣周漏,无咯血,心衰等症状,余瓣膜启闭良好,心功能明显改善,无刀口感染及裂开。1例术后4天并发脑梗塞和消化道出血,治疗1周后好转出院。

讨论

虽然经皮扩张技术治疗单纯狭窄性瓣膜疾病取得了良好的早中期效果,但目前瓣膜置换手术仍然是绝大多数瓣膜病人唯一和最终选择。目前微创主动脉瓣手术的死亡率为0- 6.5%。最早开展微创主动脉瓣手术的Cosgrove报道一组50例手术,死亡率为2%,64%的病人在6小时内拔出气管插管。2001年Kort报道一组153例手术的死亡率6.5%,感染的发病率为0.7%。同期Cohn报道的336例手术的死亡率是2.6%,晚期死亡率是6%,绝大多数病人术后当天拔出气管插管,平均ICU监护仅为1天,平均住院时间4-6天[3]。文献的报道与我们的结果大致一致。

与常规胸腔镜胸壁三孔法二尖瓣置换相似,腔镜可以明显改善视野。但因为是左心手术,所以上下腔静脉可以不阻断。主动脉瓣相比二尖瓣位置表浅,所以其视野和操作不完全依赖腔镜。合适的切口就可以在直视下操作,所以对胸腔镜手术技能要求不太高。根据我们的经验,改良的两孔胸壁入口就可以完成主动脉瓣置换,只要注意以下几点,就能达到较好的临床效果。(1)术前诊断和病人的筛选非常重要,要选择单纯主动脉瓣病变的患者,同时注意有无微创手术的不利因素如胸壁畸形、胸腔粘连等[4]。(2)因术中心内除颤困难,术前备体外除颤贴膜备用。手术中经食道超声: 查瓣膜工作情况,有无瓣周漏等。(3)刀口设计要根据术前对主动脉瓣环的体表定位,且要避开乳内动脉。术中经股动---静脉插管或股动脉右房插管,建立体外循环。因为大部分病变是主动脉关闭不全,所以正常根部停跳液灌注往往不能凑效,且容易引起左心胀满。我们早期的几例手术既是如此,后期采用降温至30度左右,心脏接近室颤时,直接切开主动脉作冠状动脉分支灌注的方法,效果较好。并注意充分的左心引流,左心引流可经主动脉切口或腔镜下右肺静脉插管吸引。(4)因手术中右心室显露困难,右心室难以按起搏器,故心外膜起搏器导线安置在右心耳-胸壁肌肉上,但有高度房室传导阻滞者除外。(5)术中切除部分肋软骨,术后肋软骨复位重建,减少胸部呼吸矛盾运动[5]。肋间神经给予无水酒精封闭,减少术后疼痛,利于早期呼吸功能恢复及早期下床活动。(6)胸腔镜在手术中的作用:手术中常需用腔镜探查,如心包外探查,了解胸腔有无粘连,主动脉的长短、粗细;心包内探查,主动脉窦及瓣环的相对位置,有无钙化;主动脉内探查瓣膜及左心室流出道。还可以用腔镜辅助右肺静脉插管做左心引流并观察心包周围软组织及胸壁止血情况。

与其它微创手术一样,微创主动脉瓣替换术有自己的优点,但开展的先决条件是术者及其所在单位已积累了丰富的常规主动脉瓣手术经验。因为手术的切口小了,暴露肯定受影响;微创技术一直有不同看法,争论的焦点在于手术的安全问题。熟练者认为,术野不受太大影响,初学者则感觉存在不少问题,从插管、排气、除颤等多方面均有不同。当初学者要开展MICS时,应该先选择体形较瘦,单一心脏病的患者。请记住手术室内应有食管超声的设备和经皮除颤的电极等。当手术遇到困难时,应尽可能扩大切口,必竟手术的安全性是第一位的[6]。

总之,改良腔镜辅助胸壁两孔法主动脉瓣置换术的优点是切口比常规小切口更短,视觉效果好,病人心理认同度高。主动脉瓣显露好,易于操作。整体损伤小,出血量少,呼吸机辅助时间、ICU监护时间及术后住院时间均较常规手术短,且节省费用。对于单纯主动瓣置换病人,为较佳手术方法。

参考文献

1 Cosgrove DM,Sabik JF。Minimally invasive approach for aortic valve operation。AnnThoracSurg,1996,62:596-597

2 胡成寿,漆志涛,宋云虎等。影响胸骨小切口瓣膜替换术因素的探讨。中国微创外科杂志,2001,1:82-84

3 Kort S,Applebaum RM,et al.Minimally invasive aortic vavle replacement:echocardiographic and results.Am Heart J,2001,142:476-481

4 张建卿,李温斌,肖明第,等。冠脉开口移植及主动脉瓣环切除术在主动脉置换术中的应用。中华实用诊断与治疗杂志,2008,22(9):696-698

5 Sharomy R,Grossi EA,et al,Nonsternotomy ,minimally invasiveaortic valve surgery:A six-year experience with 482 patients.Heart Surg Forum,2003,6Suppl:S12

6 Cooley DA.Antagonist’s view of minimally invasive heart valve surgery.J Card Surg,2000,15:3-5

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