“去组织”双侧乳内动脉在高龄患者不停跳冠脉搭桥术中的应用

摘要: 目的 探讨“骨骼化”双胸廓内动脉在高龄患者冠脉搭桥术中的应用。方法 202例年龄大于65岁的不停跳冠状动脉搭桥病人采用双侧裸化的乳内动脉,急诊手术8例,部分病人合并有糖尿病,高血压及慢性阻塞性肺疾病。桥血管采取裸化的、去组织的乳内动脉,尽量保留了胸骨血供的侧支循环。结果2

正文

摘要: 目的 探讨“骨骼化”双胸廓内动脉在高龄患者冠脉搭桥术中的应用。方法 202例年龄大于65岁的不停跳冠状动脉搭桥病人采用双侧裸化的乳内动脉,急诊手术8例,部分病人合并有糖尿病,高血压及慢性阻塞性肺疾病。桥血管采取裸化的、去组织的乳内动脉,尽量保留了胸骨血供的侧支循环。结果202例患者平均搭桥3.2支。手术死亡率(术后30天内)3%。其中年龄大于80岁死亡率(6.8%),小于80岁以下者(2.4%),术后围手术期心梗5例(2.5%),有胸骨感染4例(2%)。还有4例(2%)因术后渗血二次开胸止血。结论 高龄患者冠脉搭桥中采用裸化的乳内动脉作为旁路材料其手术死亡率低,术后生存率高,心功能显著改善,而胸骨感染的发生率低。但在合并有慢性阻塞性肺疾病、糖尿病及急诊手术中应慎重考虑

关键词:乳内动脉 骨骼化 冠脉搭桥 胸骨感染

The application of “skeleton”dual IMA in elder patients underwent CABG with beating heart.

Zhang Jianqing1 Cheng Zhaoyun 2 Xiao Mingdi1 Gu Yitong2 Maiza3

(1. Shanghai Yodak Cardiovascular Hospital. Shanghai 200235. 2.

Henan Province People's Hospital cardiac surgery 450003.3France CAEN

Abstract: Objective To explore the effect of The application of “skeletoned” dual IMA in elder patients underwent CABG with beating heart. methods

202cases older than 65-year-old with beating heart coronary artery bypass using the naked mammary artery were enrolled, of which ,eight cases of emergency surgery, and some patients with diabetes, hypertension and obstructive pulmonary disease . the. grafts were taken “skeletonedly”, to preserve the collateral blood supply of sternum . results there were an average of 3.2 bridges in each patient .surgical mortality (≤30days after operation)was3% .The mortality in those more than 80 years old was (6.8%) ,the below 80was (1.4%).there were five cases with perioperation myocardial infarction(2.5%),four cases with stenal infection(2%),four with postoperative bleeding underwent secondary thoracotomy to stop bleeding(2%).conclusion there were a low mortality ,low incidence of stenal infection ,high survival rate after operation.. and the cardiac function were improved significantly. however, the merger with chronic obstructive pulmonary disease, diabetes and emergency surgery should be carefully considered.

Key words: naked mammary artery;“ skeletoned”; beating heart coronary artery bypass ; stenal infection

高龄患者心脏术后胸骨感染是较常见的并发症,尤其是用乳内动脉作为桥材料。但乳内动脉的远期通畅率和对血流量的调节能力又是人们对它倍加重视。我们在一些高龄患者手术中采用“去组织的”双侧乳内动脉作为桥材料,取得了较好结果。

1.资料与方法

1.1 资料

从1999年6月到2007年6月,202例年龄大于65岁的冠状动脉搭桥病人采用双侧裸化的乳内动脉,占同期所有搭桥病人的45%,其中年龄大于80岁者30例,左主干狭窄者20例,部分病人合并有糖尿病,高血压及慢性阻塞性肺疾病。急诊手术8例,见表1。

1.2 方法

1.2.1 手术要点

所有患者除采取双侧乳内动脉外,根据需要(如再次手术等)选用GEA,RA或SVG。双侧乳内动脉选取时注意以下几点:

①肝素化之前游离双乳内动脉,且游离完成之前尽量不要剪断或钳夹乳内静脉近端,以避免侧支形成血肿影响视野干净。

②尽量避免使用电刀,减少对胸骨、胸壁血管侧支的破坏;

③尽量不直接接触乳内动脉,避免损伤和痉挛。

④上端游离至接近锁骨下动脉处1cm,离断结扎心包隔动脉及副乳内动脉,下端至分叉处。如有需要可超越分叉处(如做小“Y”型复合桥)。

⑤游离过程中如不慎有中段撕裂,可用8-0prolene线吻合。如近端破裂,可两端截断后与对侧乳内动脉吻合(大“Y”型复合桥)。或继续游离至分叉处后反向使用(反转桥)。

⑥游离时注意保护膈神经。

⑦游离完成后修剪去除血管上之残留组织,并用罂粟碱纱布覆盖。

表1 病人资料及手术死亡情况

因素

例数(n=202

因素相关死亡数

因素无关死亡数

P

年龄≥80

30

2

4

0.06

女性

82

3

3

0.7

左主干狭窄

20

2

4

1.0

AMI<1W

23

2

4

1.0

Old MI

31

3

3

1.0

EF35%

28

3

3

0.2

CHF

18

4

2

0.3

PTCA

23

5

1

0.03*

IABP

20

4

2

0.03*

糖尿病

23

2

4

0.05

高血压

48

3

3

1.0

PVD

41

2

4

0.6

CRF

22

1

5

0.44

COPD

49

4

2

0.07

急诊手术

8

3

3

0.11

再次搭桥

13

1

5

0.44

序贯桥

60

2

4

1.0

GEA

22

1

5

1.0

RA

11

1

5

0.6

SVG

16

0

6

0.2

注:AMI急性心肌梗死;PTCA经皮冠状动脉扩张术;EF射血分数;CRF慢性肾功能衰竭;IABP主动脉内球囊反搏;PVD周围血管病;COPD慢性阻塞肺病;GEA胃网膜右动脉;RA桡动脉;SVG大隐静脉

1.2.2 桥方案设计

两支乳内动脉加上胃网膜右动脉基本上可满足大多数再血管化的要求,设计原则是:1)尽量完全动脉化;2)尽量提供更多血供;3)尽量优先照顾左心系统供血。我们手术中主要有以下几种设计。

①交叉桥(前交叉或后交叉桥)

左乳内动脉至回旋支,右乳内动脉至前降支(前交叉桥,如图1),如果心脏较大,则采用右乳内动脉从心脏后方至回旋支,左乳内动脉至前降支(后交叉桥)。

②平行桥/或+小“Y”型桥右乳内动脉至后降支,左乳内动脉至前降支,或运用小Y型桥至钝圆支(图2)。

③复合桥 右乳内动脉近端至左乳内动脉端侧吻合形成,大“Y”型桥分别至回旋支和前降支,必要时采用序贯吻合,或用GEA至后降支(图3,图4)。

图1 交叉桥 图2 平行桥/或+小“Y”型桥

图3 复合桥 图4 大“Y”型桥

注:SKEL 去组织 RITA 右乳内动脉 LITA左乳内动脉D1第1钝缘支 RGEA 胃网膜右动脉 PDA后降支 LAD前降支 M2 第2锐缘支

1.3 统计分析

数据表示用均数±标准差(X±S),不连续变量和连续变量分析用Fisher检验和二因素t检验。短期生存率用log-rank检验,所有分析采用SPSS7.5分析软件(SPSS,Inc,ChicagoⅢ)。

2.结

202例患者平均搭桥3.2支。手术死亡率(术后30天内)3%(见表1)。其中年龄大于80岁死亡率(6.8%),小于80岁以下者(2.4%),术后围手术期心梗5例(2.5%),有胸骨感染4例(2%)。还有4例(2%)因术后渗血二次开胸止血。从表1可以看出,与手术死亡率有关的具有统计学意义因素为 有PTCA史及使用过IABP。与胸骨感染相关的因素为慢性阻塞性肺疾病、糖尿病及急诊手术(见表2)。

术后得到可靠性随访资料194人(96%),16例一年内死亡,其中8例与手术无关,5例有再发心梗,3例早期复发胸痛,有146人术后6个月冠脉造影示吻合口狭窄者8例(6.6%)。分析显示与术后一年死亡相关因素为:慢性阻塞性肺疾病(P=0.03),年龄大于80岁(P=0.04)及EF≤35%(P=0.008)。


表2 患者资料及严重胸骨感染分析(n=4)

因素

因素相关胸骨感染例数

因素无关胸骨感染例数

P(Fisher检验)

年龄≥80岁

1

3

0.2

女性

2

2

0.3

EF≤35%

1

3

0.2

CHF

2

2

0.3

IABP

0

4

1.0

糖尿病

3

1

0.02*

CRF

1

3

0.6

COPD

4

0

0.02*

急诊手术

3

1

0.008*

二次手术

0

4

1.0

注:EF 射血分数;CHF 充血性心力衰竭;IABP 球囊反搏 CRF 慢性肾功能衰竭;COPD慢性阻塞性肺病

. 3.

随着社会的老龄化,更多的老年人面临着冠状动脉的再血管化问题。目前运用最多的方案是选用一条乳内动脉加上一条或更多的大隐静脉,乳内动脉向前降支供血是心肌再血管化的主要策略之一。许多心脏中心获取乳内动脉通常是用电刀将其连同伴行静脉、肌肉、脂肪组织以及胸内筋膜从胸壁上剥离下来。这种方法剥离速度较快,但电烧对胸骨血供的破坏使得术后胸骨并发症增多,尤其是高龄病人和糖尿病病人。近年来发展了一种技术,即采取裸化的、去组织的乳内动脉。其特点是长度较带蒂的长(增加约2-4cm),自身血流量也较大(增加10-20%),而且它尽量保留了胸骨血供的侧支循环,使得术后胸骨愈合快,感染等并发症机会少。

全动脉化的远期通畅率使双乳内动脉做为桥材料成为人们的兴趣点。然而由于操作较为复杂,加之以电刀分离带组织的血管对胸骨血供的影响使其应用较少。例如纽约心脏外科1996年资料,19659例CABG术中仅有1554例(8%)采用双乳内动脉,胸心外科协会(STS)报道153000例CABG中只有4%。

近期大规模试验结果表明,采用双侧乳内动脉桥患者比单侧者有较好的远期生存率。Lytle报道10年及15年生存率分别为84%,67%,而单侧乳内动脉桥患者则为79%,64%(P<0.01)。然而在老年患者中应用还存在争议。有作者报道,年龄大于70岁者,采用双侧乳内动脉胸骨感染率较高,因此建议此方法在年轻男性非肥胖无糖尿病患者中应用。因为取带组织的乳内动脉及电刀的使用对胸骨血供侧支的破坏较大,尤其对老年糖尿病及有慢性阻塞性肺疾病患者。因此近来很多中心采取裸露的乳内动脉,据报道可改善以上问题,如Michael等报道用犬实验,裸化的乳内动脉胸骨血供3.77±0.99 ml/min/100gm,而带组织的则为1.85±0.55 ml /min/100gm。我们的观察结果表明,高龄患者冠脉搭桥中采用裸化的乳内动脉作为旁路材料其手术死亡率低,术后生存率高,心功能显著改善。而胸骨感染的发生率(2%)较Grossi等报道的采用带组织的乳内动脉感染率(3.8%)低,有统计学差异。且避免了选取大隐静脉造成的其它并发症。因此,在老年病人中,可以尽量选取裸化的双侧乳内动脉做为桥材料。但在合并有慢性阻塞性肺疾病、糖尿病及急诊手术中应慎重考虑

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