婴幼儿部分房室管畸形的缝合路径的改进

Improvement of the suture route in surgical treatment of malformation of auricularinterventricular septal defect in childZhang Jianqing1 Che

正文

Improvement of the suture route in surgical treatment of malformation of auricularinterventricular septal defect in child

Zhang Jianqing1 Cheng Zhaoyun 2 Xiao Mingdi1 Gu Yitong2

(1. Shanghai Yodak Cardiovascular Hospital. Shanghai 200235. 2.

Henan Province People's Hospital cardiac surgery 450003. )

[摘要 ]目的 探讨改进的缝合路径在婴幼儿部分房室管畸形应用。方法 在28例患儿中,术前均经过彩色超声诊断为部分房室管畸形,术中将常规卵圆型补片的下缘依冠状静脉窦的位置及大小剪成直径0.5-1.8cm大小的半圆形缺口,缝合时补片缺口边缘缝合于心房间隔与冠状静脉窦分界处以下的静脉窦壁上,把静脉窦开口隔在右房。结果 全组28例患儿术后无永久Ⅲo 传导阻滞发生。术后氧饱和度98%-100%;超声显示无明显残余分流,无重度二、三尖瓣返流。冠状静脉口开口于右房,开口通畅。结论 改良的缝合路线能较好地避免损伤房室结及传导束,并且把冠状静脉窦口分隔在右房,临床效果肯定,尤其对合并有粗大左上腔静脉的患儿更能有效避免术后右向左分流的发生。

[关键词]婴幼儿;房室管畸形;房室传导阻滞;左上腔静脉

1资料与方法

1.1 临床资料

我们自2002年6月至2007年6月,共收治28例婴幼儿部分房室管畸形患儿。年龄8月至14岁,平均8.7±4.2岁;体重7.2-30.4公斤,平均18.4±8.2公斤。术前24小时动态心电图示有2例预激综合症,2例Ⅱo房室传导阻滞。彩超示重度二尖瓣返流者14例,中度11例,轻度3例。合并动脉导管未闭者3例,室间隔缺损者2例,永存左上腔并开口于冠状静脉窦者6例。8例合并中度肺动脉高压。

1.2 手术方法

3例二尖瓣轻度返流者在并行循环心脏不停跳下手术,25例中度返流以上者在全麻浅低温心脏停跳下手术。二尖瓣裂隙均采用间断缝合,并注水测试。修补的补片采用自体心包者24例,4例疑有心包炎患者用牛心包补片。加用成形环者5例。手术时首先探查和显露病变,裁成相应大小的卵圆形补片。再依据冠状静脉窦开口位置及大小剪掉一个相应大小的半圆形缺口。缝合时将线缝在冠状静脉窦开口处下的窦壁上,距开口缘约2-3mm。注意窦口和下腔静脉开口的通畅。同期修复和矫正其他畸形。复跳后有传导阻滞者安放心外膜起搏器。术后常规ICU处理,呼吸机辅助3小时至42小时,平均8.7小时,用多巴胺3-8ug/kg/min辅助心功能 。肺动脉高压者加用酚妥拉明或前列腺素E1,必要时用NO吸入,浓度10-15ppm。有暂时房室传导阻滞者,在起搏器维持下,加用小量激素和异丙肾上腺素,直至心律转复。

2结果

全组死亡1例,术后第2天死于脑梗塞和消化道出血。1例术后4天并发急性肾功能衰竭,治疗2周后好转出院。术后发生Ⅱo传导阻滞者3例, 占18.75%,2周后内2例恢复正常;短暂Ⅲo传导阻滞者1例,均在术后4周内恢复窦性心律。术后3个月复查超声,二尖瓣中度返流者3例;补片残余分流2例,均小于3mm,未予处理,冠状静脉窦开口右房,血流通畅。平均术后氧饱和度98%-100%,心功能改善显效21例,有效7例。

3讨论

婴幼儿部分房室管畸形患者,特别是合并粗大左上腔静脉者除有房水平大量分流外,还有二、三尖瓣关闭不全,常需尽早手术,以避免大量分流造成的心衰、肺血管改变[1],手术的关健有二点:1、二尖瓣的修复。2、传导阻滞的防范。孙江泰,张仁福指出间断缝合分裂,必要时加用成形环或瓣膜置换以保证二尖瓣关闭功能良好是防止低心排、心衰的重要措施[2]。对于防止传导系统损伤的缝合路线及方法的选择,主要将冠状静脉窦开口分隔入左房的kirklin法和将其隔入右房的McGoon法和Pall法[3].在该类患者中,心脏传导统向下移位并随冠状静脉窦开口位置变化而变化,理想的手术方式是防止损伤传导系统,并尽量将冠状静脉窦口隔入右心房。尤其对于合并粗大左上腔静脉者,吴清玉指出McGoon法术后有可能紫绀[4]。我们采用改变缝合路径的方式,按其缝合路线并将冠状静脉窦口分隔入右房,既尽量避开了传导系统的损伤,又防止了术后右向左分流。冠状静脉窦壁因组织发生学上的特性[5],传导系统基本上不会走行于此,因此缝合此处可有效避免Ⅲo房室传导阻滞。但缝合时应注意补片大小适中,因为该类畸形缺损较大,补片过小容易造成房室结处组织张力高,术后易出现传导阻滞[6]。缝合冠状静脉窦口时,不能扭曲牵拉,以免造成冠状静脉窦开口血流不畅。

4参考文献

[1]肖颖彬,王学锋,陈林,闵家新,钟前进,陈劲进,陈柏成,刘欲团. 部分型房室管畸形63例[J]中国胸心血管外科临床杂志 , 2000, (04) .123-125.

[2] 孙江泰,张仁福,侯明晓,张伟,屈立新,赵科研,罗剑锋,金伟,张宝芬. 部分性房室间隔缺损的外科治疗. 中国心血管病研究杂志 , 2007, (03).65-69

[3]龚启华,杨一峰,胡建国,尹邦良,赵天力,吴忠仕,杨进福. 部分型房室间隔缺损的外科治疗. 中南大学学报(医学版) , 2005, (03).276-277

[4]吴清玉,薛淦兴,吴洪斌. 左上腔静脉引流入左房的矫正手术治疗21例[J]中华心血管病杂志 , 1997, (03) .795-798

[5] 潘世伟,刘迎龙,萧明第,朱晓东,孙寒松,张绿沙. 先天性心脏病合并永存左上腔静脉的诊断及术中处理[J]中国循环杂志 , 1995, (10).

[6] 汪增伟,刘维永,张宝人,主编。心血管外科手术学。北京:人民军艺出版社,2005:453

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