有关玻璃体注药问题(转载自陈有信教授文章)

黄斑病变是临床的常见病,对视力危害极大,我院自两年前成立了黄斑病患者之友及糖尿病患者之家,通过我们的努力,宣讲了相关的知识,但还有相当多的患者及家属希望了解目前更多的治疗手段,陈有信教授在治疗眼底病方面经验丰富,他的这篇文章讲的非常系统全面,且通俗易懂,因此转载在这里,推荐大家阅

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 黄斑病变是临床的常见病,对视力危害极大,我院自两年前成立了黄斑病患者之友及糖尿病患者之家,通过我们的努力,宣讲了相关的知识,但还有相当多的患者及家属希望了解目前更多的治疗手段,陈有信教授在治疗眼底病方面经验丰富,他的这篇文章讲的非常系统全面,且通俗易懂,因此转载在这里,推荐大家阅读。让我们共同面对疾病,争取最好的治疗效果。

有关玻璃体注药治疗眼底疾病的问题解答 
发表时间:2009-05-09发表者:陈有信 (访问人次:4238) 

玻璃体腔注药治疗眼底病近来比较风靡,也确实有一定疗效,改变了我们一些传统的治疗思路。最近不断有患者提问,关于玻璃体腔注射药物的相关情况,我集中了一下,回答如下:

1、玻璃体腔注药(眼内注药)治疗哪些疾病:

答:目前用于玻璃体腔注射的药物的主要机理是:在老年黄斑变性等一些列的黄斑疾病,由于各种原因导致了眼内新生血管的生长(脉络膜和视网膜),而新生血管很脆,很容易出血、渗漏,水肿,最终导致瘢痕形成,造成失明。抗新生血管生成药物就是要阻止新生血管生长、减少渗出、减轻水肿,从而稳定或提高视力。目前抗血管生成药物应用范围很广:

(1)各种原因引起的黄斑水肿(包括糖尿病性黄斑水肿、白内障术后或葡萄膜炎后等各种疾病引起的黄斑水肿;)

(2)各种原因导致的脉络膜新生血管膜形成(包括老年黄斑变性、高度近视黄斑变性、中渗等);

(3)视网膜新生血管(如糖尿病视网膜病变、静脉阻塞、视网膜静脉周围炎、Coat's病、脉络膜骨瘤、脉络膜血管瘤等引起的视网膜新生血管形成或微血管病变);

(4)视网膜静脉阻塞;

(5)新生血管性青光眼等疾病。

2、所用药物有哪些?

答:目前主要有曲安奈德、阿瓦斯丁(Avastin)和雷珠单抗(Lucentis)。

Lucentis已经2006年就已经在美国上市,当年被评为美国的十大卫生新闻。它是一种血管内皮细胞生长因子(VEGF)片段抗体,可以抑制多个VEGF亚型,很多临床试验证明其在治疗老年黄斑变性的治疗效果十分令人振奋。目前正在北京协和医院眼科牵头做眼科临床试验,以获得中国的注册销售,估计2010年底能够在我国上市用于临床。近期还要进行有关治疗糖尿病黄斑水肿的临床试验。但缺点是价格比较昂贵,估计销售价格在10000元以上(但愿能低一些)。一般治疗次数至少5-6次,国外推荐每月注射1次,一年12次左右,这也是这种类型药物的一个毛病。

阿瓦斯丁是美国FDA批准用于治疗直肠肿瘤等恶性肿瘤的,但由于阿瓦斯丁是血管内皮细胞生长因子的全长抗体,它治疗肿瘤的机理是“饿死”肿瘤,让供应肿瘤的血管萎缩,肿瘤没有了血供,就可能萎缩。由于它的成份与Lucentis相同,所以就有人把它用来治疗黄斑变性等眼内新生血管疾患,取得了出人意料的效果,因此,目前比较风靡。它的最大的好处是价格上便宜很多,因此在眼科得到了广泛应用。

曲安奈德是一种激素,其可以辅助治疗眼内新生血管,减轻黄斑水肿,但副作用是白内障和激素性青光眼,尤其青光眼发生率可能在20%以上,有时要手术才能控制眼压。

Lucentis和阿瓦斯丁是同一类型的药,其抑制新生血管的疗效非常确切,比如虹膜上新生血管,过去很难消退,现在注射阿瓦斯丁一两天就能消退。但是,这两种药目前在中国均未上市,Lucentis要到明年底或后年初才能上市。阿瓦斯丁最大问题一是目前依然没有注册上市,二是它的适应症是肿瘤,没有眼内注射的适应症,即使有效,但毕竟没有专门深入地研究过其在眼内应用的药理学和副作用,因此,目前眼内注射Lucentis和阿瓦斯丁严格说来是非法的,尽管有效,但政府没有批准,我们的广大患者也是没有办法使用到。我们国内办什么事情就是慢,好的治疗方法,总是要比国外晚很长一段时间。我们目前使用阿瓦斯丁治疗一些病人,也是确实看到广大患者迫切需要,疾病发展很快,加上正好有一个“十一五”科技攻关课题要做这样的项目,所以才开展这种治疗。但由于得不到官方的支持,也只能少部分人使用,只能等待政府批准后才敢大张旗鼓地使用。可是很多患者等到政府批准以后可能已经失明了,真是没有办法。

3.眼内注射有哪些副作用和并发症?

答:目前来说,眼内新生血管类疾患确实没有特别好的治疗办法,以上所说的抗血管生成药物是目前最好的治疗方法之一(另外就是光动力疗法)。但任何治疗都有其局限性。眼内注射最大的风险就是与注射相关的并发症,如:眼内感染、出血、视网膜脱离。另外,也有人报告有视网膜色素上皮撕裂等并发症。其中最值得重视的并发症是眼内感染,一旦发生感染,后果不堪设想,有可能失明。国外报告发生感染的发生率大概0.1%左右。药物本身的副作用并不大。一般不建议孕妇注射抗血管生成药物。

4.注药前的准备及如何注射?

答:首先要让医生确定需要才能进行治疗,其次,要弄清楚注射的是什么药物?要了解抗新生血管药物目前在中国还没有注册,所以费用当然不能报销的现状,了解注射的风险、了解一次治疗不可能彻底解决问题、完全知情并接受的情况下,签署手术同意书,方可进行注射。有任何疑问,不要急着盲目注射,弄清楚后再进行治疗不迟。

拟注射的前3天要滴用抗生素眼药水,如果不能提前3天滴用眼药水,就要密集点眼药水,比如5分钟1次,只有这样才能注射。

注射当天最好有人陪同,一般不建议双眼同时注射。

手术当天,办理好登记、缴费和签字以后,进入手术室。在手术室内,先眼部消毒,点表面麻醉药,在距角膜缘3.5mm处将药物注入眼内。

5. 术后要求:

答:手术当天晚上可以打开纱布,睡觉前点3-4次抗生素眼药水,当晚不要洗脸。从术后第一天开始,至少连续3天点眼药水,每天至少4次。一般情况术后第二天就可以恢复正常的生活或工作。但如有明显的眼痛、视物明显模糊、眼红充血等情况,应立即跟医生联系,或当地医院眼科就诊,主要了解有无感染的发生,决不能耽误!!!

6.一般需要注射几次?

答:没有固定次数。一般“中渗”的治疗次数会少一些,但一般也得2-3次。黄斑变性、静脉阻塞、糖尿病视网膜病变的黄斑水肿,一般需要多次治疗,有的患者只想注射一次,这是没有多大用处的。国外是每月一次,多的要注射20多次。我们这里也有注射10多次的,主要是根据眼底、OCT及眼底造影情况而定。注射次数越多,风险就越大,这是这种治疗的弊病。目前有研究缓释装置的,但远没有到临床使用。

7.眼内注射抗血管生成药物与光动力疗法(PDT)的关系?

答:光动力疗法在国内已经使用7-8了,我们医院是最早开展治疗的单位之一,有丰富的治疗经验。PDT在3年前是眼内新生血管唯一的治疗方法,确实有效,可以使新生血管封闭(详细见另文),稳定视力。另外一个最大的好处是基本没有副作用和并发症,缺点是比较贵。眼内注射最大的好处是便宜不少,疗效很不错,但风险要大得多,最怕的就是感染,好在发生率不是很高。目前我们推崇“联合疗法”,就是PDT联合眼内注药治疗眼内新生血管疾病(如老年黄斑变性等),目的是取得更好的疗效的同时,减少PDT或眼内注射的次数,减少费用,减轻家庭多次往返医院的负担,最主要是减少副作用和眼内注射的风险。

联合疗法一般是做一次PDT,在PDT之前或之后的数天内,进行1次眼内药物注射,4-6周后来复查,根据需要酌情进行1-5次以上的玻璃体腔注药。

8.术后情况

(1)术后立即眼前絮状漂浮物:可能是药物在玻璃体内飘动,不要紧张;

(2)术后回家照镜子一看,眼睛出血很多,甚至发紫:这可能是注射时碰到小血管出血,这个并不可怕,一般10天左右吸收。

(3)手术当天回去眼睛很痛,眼球不能动,眼泪很多,异物感:可能是消毒液的作用,如果确实疼痛不能忍受,则需来医院看看;如还可以忍受,一般次日就能缓解。

9.我已经打过几针,甚至还联合了光动力疗法,怎么视力还是没有恢复正常,还有变形和发暗或颜色不正?

答:黄斑是我们人眼视觉最重要的部分,司我们的中心视力、色觉、形觉,因此一旦黄斑得了病,影响视功能就很严重。有时因为时间太长,神经组织已经有不可逆的损害,或病变虽然好了,也不出血和水肿了,也就是我们医学上的痊愈了,但留下瘢痕正好在黄斑中央,这样视力肯定不会象没有得过病似的那么好,可能还会有视物变形等,这是就是黄斑疾患的一个弊病。而且,大部分黄斑病变的病因尚未明了,目前的治疗也还是治标,所以还有复发的可能。因此,希望患友们不能太理想话,每个人的病情都不一样,目前的科学还达不到能让大家都十分满意的程度,病情能不急剧恶化,或者还有一定的改善,就应该高兴了,生活中要保持乐观向上的心态。

10.青年性黄斑变性(Stargardt病)、视网膜色素变性能不能用抗血管生成药物治疗?

答:不能,除非有新生血管生长。这两种疾病有赖于今后基因治疗,或干细胞治疗,目前没有特效方法。

11.干性黄斑变性的治疗?

答:没有特效治疗方法。建议:多吃蔬菜水果,戒烟,保持合适体重,控制好血压、血脂;出门太阳大戴墨镜;补充叶黄素类药物(如乐盯,博视康等),但这是保健药品,药店有售,需长期服用。

12.其他提醒注意的问题:

(1)象老年黄斑变性等一些眼底疾患的病因依然不清楚,有的虽然清楚,比如高度近视黄斑变性,但没有办法消除。目前的治疗办法基本上是治表无法从病根上进行对因治疗,因此,治疗一次,往往不能解决问题,因为病根还在,所以需要多次治疗,也就不足为怪了,但总比没有治疗办法强。另外,疗效跟病变的程度有关系,如果病变时间太长,所造成的视网膜的损伤太大,或者已经瘢痕化,或者黄斑发生了萎缩性改变,则疗效尤其是视力恢复就比较困难。有一些号称能根治黄斑变性的医院或药物,我个人觉得均不可信。

(2)网上有很多关于黄斑变性疾病治疗方法,如光动力疗法、Lucentis和Avastin(阿瓦斯丁)的介绍,大家可以在去医院之前先看看,做一点功课,这样就不会太盲目。

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