与垂体柄病变相关的疾病

垂体柄是连接视交叉与下丘脑的重要结构,该区域的病变临床常表现为中枢性尿崩、头痛、视力障碍及内分泌症状。常见垂体柄病变为:垂体柄增粗、变细或垂体柄缺如等。垂体柄宽度大于2~3 mm被认为是病理性增粗;垂体柄阻断综合征常见垂体柄缺如及垂体后叶异位。垂体柄病变相关疾病的诊断及鉴别诊断对

正文

垂体柄是连接视交叉与下丘脑的重要结构,该区域的病变临床常表现为中枢性尿崩、头痛、视力障碍及内分泌症状。常见垂体柄病变为:垂体柄增粗、变细或垂体柄缺如等。垂体柄宽度大于2~3 mm被认为是病理性增粗;垂体柄阻断综合征常见垂体柄缺如及垂体后叶异位。垂体柄病变相关疾病的诊断及鉴别诊断对于临床诊疗具有非常重要的指导作用,本文拟对垂体柄病变相关疾病的病因、诊断、影像学表现、治疗及相关研究进展进行综述。

一、分类

引起垂体柄病变的相关疾病源于三类:第一类为先天性疾病,如垂体发育不良、双垂体、朗格汉斯细胞组织细胞增多症、Rathke囊肿等,此类疾病约为垂体柄病变相关疾病的33%;第二类为炎性反应或感染,如垂体柄脓肿、淋巴细胞性垂体炎、Whipple病等,此类疾病约为30%;第三类为肿瘤类疾病,如生殖细胞肿瘤、垂体转移瘤、脑膜瘤、星形细胞瘤等,此类疾病约为37%。

二、先天性疾病所致的垂体柄病变

1.垂体发育不良:

本病多由于孕期不良影响(药物、毒物、放射等)、产时胎儿头部损伤等原因,导致垂体在宫内或出生后部分停止生长。垂体发育不良是垂体前叶功能减低的原因之一,常伴发生长激素缺乏、性激素不足等,临床表现为生长发育迟缓、身材矮小、青春发育期延迟、面容幼稚等。Marzuillo等报道CREBBP基因突变可能和生长激素缺乏及垂体发育不良有关。垂体发育不良常伴有垂体柄发育异常,可见于儿童及成人。在MRI影像上可见垂体柄发育不良、缺如或垂体柄增粗或短小,部分患者出现垂体后叶异位。对确诊垂体/垂体柄发育不良的患者,只能做相关激素替代治疗,替代治疗应越早越好。

2.垂体柄阻断综合征(pituitary stalk inten'uptionsyndrome,PSIS):

是指由各种原因所致垂体柄缺如或明显变细,常合并垂体后叶异位、垂体前叶发育不良所致的临床系列征候群。PSIS发病的原因复杂,在新生儿中的发病率约为1/10 000~1/4 000,其发病机制可能与围生期创伤、缺氧、颅脑外伤和基因突变、垂体柄低灌注损伤、胚胎发育障碍等有关,临床表现由垂体激素缺乏种类以及缺乏程度决定。垂体柄缺如或明显变细、垂体后叶异位、垂体前叶发育不良是PSIS的三联征,垂体后叶异位是提示PSIS的特征性标志。MRI检查结合临床表现,辅以相关内分泌检查,可明确诊断。有研究表明,部分PSIS患者合并LHX4、HESXl、OTX2、SOX3等基因突变。对于确诊的PSIS患者,激素替代治疗为唯~有效的方法,在临床工作中,要通过患者临床表现和垂体相关激素测定来制订具体的治疗方案。

3.双垂体/双垂体柄:

本病常伴有正中颅面畸形,属于罕见病例。dePenna等仅报道23例,很多患者在婴儿时期就已经死亡。Kandpal等报道1例成年患者,MRI显示一个垂体及双垂体柄。Ginat等报道1例40岁女性乳腺癌患者,并发鼻错构瘤以及双垂体。Usta等报道1例56岁女性患者,因双上肢感觉异常发现双齿突和双垂体及双漏斗。此类疾病MRI诊断不难,可见垂体窝浅、蝶鞍的两侧见垂体前叶信号及双垂体柄连接到双侧的下丘脑,异位的垂体后叶组织可附于第三脑室底,表现为略高信号的长条状。此类疾病常元有效的治疗方法。

4.Rathke囊肿:

该囊肿为一种起源于颅颊囊残存组织的先天性病变,生长缓慢,临床症状出现垂体功能低下、头痛、视力下降和视野改变等,则需要手术治疗。宋涛等对17例原发性垂体柄占位性病变总结发现,14例为Rathke囊肿,MRI显示垂体柄呈球形或条索状增粗。Rathke囊肿在CT和MRI上表现多样,影像学特点为:鞍内、鞍上囊性占位病变,周边清楚、光滑,钙化少见,内部无强化,信号均匀一致,可见垂体组织。临床上对于有症状的Rathke囊肿通常采取手术治疗,经鼻蝶窦Rathke囊肿切除术由于手术损伤小和术后并发症少而成为首选方法。手术治疗以垂体功能的最大保护和囊肿的大部分切除为目的。

5.朗格汉斯细胞组织细胞增多症(Langerhans 7 cellhistiocytosis,LCH):

LCH是一种原因未明的先天性组织细胞增生性疾患,常见于儿童和青年,引起中枢神经系统病损常累及下丘脑一垂体,出现多饮、多尿,LCH出现尿崩症的发病率约为25%。DiIorgi报道的4例中枢性尿崩症,垂体后叶延迟强化提示垂体血供异常,他认为垂体柄的异常可能是炎性反映浸润过程,如LCH等可导致血管内膜的增生或纤维化、垂体微循环损坏、垂体柄内血管增粗,即“垂体血管性病变”。LCH临床表现复杂,有5%~50%的LCH病例可引起垂体一下丘脑系统功能异常,其中又有20%的患者有尿崩症的表现,17%~25%的LCH合并尿崩症的患者表现有催乳素分泌异常;也有病例报道LCH病灶仅位于垂体柄。LCH病理检查有特异的形态学和免疫组织化学特征,是LCH确诊的唯一金指标。MRI可表现为垂体柄均匀增厚,垂体柄和下丘脑出现均匀强化,垂体后叶高信号消失。据报道,垂体柄增粗可能是LCH患者在影像学上的主要表现。但有些LCH患者垂体柄正常,仅见下丘脑孤立性强化结节。本病的治疗可根据肿瘤的大小、部位拟定治疗方案,部分患者可以化疗,也可根据患者病情考虑手术治疗,术后辅以放疗。

三、炎性反应或感染所致的垂体柄病变

1.自身免疫性垂体炎:

自身免疫性垂体炎是垂体有淋巴细胞浸润的慢性炎性反应疾病。如果炎性反应波及垂体前叶、漏斗和垂体后叶,称之为淋巴细胞性垂体炎。年轻女性围产期可见,其临床表现为头痛、视力视野障碍及垂体功能低下等。淋巴细胞性垂体炎的MRI表现:(1)垂体弥漫性增大;(2)垂体柄增粗;(3)垂体后叶异常信号;(4)病变可侵犯海绵窦及周围;(5)增强扫描时病变多呈均匀一致强化,少数表现不均匀强化。有的患者可以表现为上述1~2种表现,有的患者可以表现出上述的所有表现,但明确诊断仍然需要病理学证据。淋巴细胞性垂体炎有一定的自限性,也可能反复再发。对于自身免疫性垂体炎伴有其他垂体前叶功能低下者,给予相应的激素替代疗法。伴有尿崩症的患者可使用去氨加压素治疗。

2.结节病:

本病是一种原因不明、以非干酪性坏死肉芽肿为病理特征的多系统性疾病,常累及视交叉、下丘脑和垂体柄。临床表现为尿崩症、视力障碍及激素水平下降,神经系统结节病压迫垂体柄导致高催乳素血症,病理学检查可以明确诊断。MRI可表现为T1WI、T2WI等信号,部分患者可见垂体柄均匀增粗、均匀强化。Tabuena等对4例有下丘脑一垂体综合征的神经系统结节病的患者进行了长达8年的随访,所有患者均有性功能下降、高催乳素血症及尿崩症,影像上显示垂体增大、垂体柄增粗及垂体后叶不增强信号,在糖皮质激素治疗下除了多尿未明显改善,其他症状及影像学改善明显。Bulhnann等同样对5例有尿崩症及性功能低下的确诊为神经系统结节病的患者进行了2年的随访,其中有4例患者MRI影像上可见垂体柄增粗及明显增强,治疗后,5例患者的垂体功能低下症状未明显改善,1例患者因急性肉芽肿性脑膜脑炎死亡。

由于大部分结节病患者不经治疗可获自行缓解,所以,结节病在开始治疗前首先要考虑能否先观察,尤其是对于1期结节病患者,一般认为,在出现以下情况时可考虑给予治疗,这些指征包括:有症状、进展的2期结节病及3期结节病。

3.垂体结核:

本病发病率极低,常见于中青年女性,男女比例为1:2,可为全身结核的血液播散所致或由结核性脑膜炎颅底部感染直接扩散引起。患者除全身结核症状外,可以出现头痛、闭经、不孕、甲状腺功能减退症及高催乳素血症等。MRI表现为T1WI呈等或略低信号,T2WI呈等或高信号,可见鞍区环形增强;垂体柄增粗为垂体结核常见的征象,部分病灶周围有脑膜强化。结合患者全身消耗症状及结核菌素、血沉等检查,可与垂体腺瘤鉴别。治疗以抗结核为主,伴有内分泌功能低下的患者,可予以激素替代治疗。

4.垂体脓肿:

本病在垂体病变中约占0.24%~0.60%,病因上分为原发性、继发性。垂体脓肿的临床表现无特异性,最常见的症状为单侧或双侧持续性头痛,与病变压迫鞍膈或鞍旁硬脑膜有关;部分患者出现垂体功能减退;若病变压迫垂体柄、垂体后叶及下丘脑时,可出现烦渴、多饮、多尿等症状。垂体脓肿患者常见中枢性尿崩症,其出现率达50%~80%,而垂体腺瘤有尿崩症症状者少见,约10%左右。垂体脓肿的鉴别诊断主要包括垂体腺瘤囊变或卒中、颅咽管瘤、Rathke囊肿等。MRI和CT是诊断垂体脓肿的主要影像学手段,垂体脓肿的MRI主要表现为鞍内占位,TlWI呈稍高、等或低信号,病灶边缘信号相对较高,T2WI高信号,增强后环形强化。CT多表现为低密度,少数呈等或混杂密度,增强后环形强化,CT的主要价值在于评价是否存在部分钙化或骨质破坏。部分病例伴有邻近脑膜强化及垂体柄增粗强化,为垂体脓肿炎性反应累及脑膜和垂体柄,致其炎性强化所致。

对疑为垂体脓肿的患者,首选经鼻蝶窦入路手术治疗,术中使用过氧化氢、庆大霉素等对脓腔反复冲洗。这种入路可防止开颅手术造成感染在颅内播散,亦可对蝶窦内的炎性病灶予以切除而消灭致病源。有研究报道垂体脓肿感染的临床征象如发热、周围血白细胞增高等并不常见,仅见于24%~33%的患者,而多呈类似于垂体肿瘤的表现,如头痛、视力受损、内分泌异常等。上海华山医院神经外科对29例垂体脓肿患者经蝶窦手术治疗随访,无复的发患者。北京协和医院神经外科对12例垂体脓肿患者随访发现,9例接受经蝶窦手术治疗的患者中有3例复发,3例接受开颅手术治疗后恢复良好。CiappeR等对垂体脓肿患者采用神经内镜经鼻蝶窦入路手术治疗取得良好效果,术后复发者予以巩固抗生素治疗也可以收到良好效果。目前研究表明,非手术治疗对于部分垂体脓肿患者也有效,无效患者仍需要考虑手术治疗。

5.韦氏肉芽肿:

本病是一种以多器官血管炎为主要特征的全身系统性疾病,病变常累及小动脉、静脉及毛细血管。累及垂体的韦氏肉芽肿常伴有其他脏器功能障碍(96%),常见上呼吸道(93%)、肺(73%)及肾脏(67%)。Yong等曾报道1例韦氏肉芽肿病变累及垂体,但是无肺脏及肾脏受累患者,MRI影像上可见垂体柄增粗以及垂体后叶增强信号减弱,患者经激素治疗6个月后症状好转。2%~8%的韦氏肉芽肿患者可以出现脑及脑膜症状,鼻部、鼻周、眼眶以及远处病变均可累及垂体,当垂体受到影响时,MRI表现为垂体增大及均匀强化、垂体柄增粗、垂体柄及视神经强化明显。临床上患者常表现为尿崩症、高催乳素血症及全垂体功能低下也有报道。对轻型或局限型早期病例可单用糖皮质激素治疗,若疗效不佳应尽早使用环磷酰胺治疗。

四、肿瘤所致的垂体柄病变

1.生殖细胞瘤:

本病常见于有尿崩症的儿童及青少年,约占儿童脑肿瘤的7.8%,大多数分布在松果体区,其次以鞍区和基底节区多见。尿崩症常为该病的首发症状和最主要的临床表现,可伴有视力、视野改变和生长发育迟缓。顾锋等报道尿崩症伴垂体柄增粗或鞍区结构显示不清的患者,长期随访发现鞍区生殖细胞瘤最多见,其次是特发性垂体柄增粗和颅咽管瘤,下丘脑胶质瘤、错构瘤和畸胎瘤少见。Mootha等对9例初诊时仅表现为垂体柄增粗(4例)或垂体柄正常(5例)诊断为特发性尿崩征的患者随访1~46个月,其中6例为生殖细胞瘤。Liang等通过对11例鞍区生殖细胞瘤的研究发现,垂体柄直径增粗在5~10 mid范围。根据文献报道,可以认为垂体柄增粗是微小或早期鞍区生殖细胞瘤的唯一影像学表现。生殖细胞瘤对放射治疗高度敏感,对怀疑为鞍区生殖细胞瘤的患者,多采用试验性放射治疗(15~20 Gy),MRI动态观察肿瘤变化,如有效可进一步追加剂量,可以避免不必要的手术。部分患者也可采用化疗和手术治疗。

2.神经胶质瘤:

累及垂体柄的胶质瘤一般可在影像上表现为垂体柄增粗,多见于WHO I~Ⅱ级胶质瘤。T1WI呈等或低信号,T2WI呈等或略高信号,可囊变及钙化,强化明显。Hamilton等提出数种类型的胶质瘤起源于垂体柄,主要包括:垂体细胞瘤(pituicytomas)、脑室膜细胞瘤(tanycytomas),还有相对少见的颗粒细胞瘤(granular celltumor)。这些肿瘤在影像上显示影响垂体柄,出现垂体柄增粗及尿崩症,但是有些单从影像学上难以区分,可以通过形态学特征、免疫组化及电镜等在病理学上进行区分。

3.脑膜瘤:

鞍区脑膜瘤较少见,部分可以引起垂体柄增粗。Beems等纠报道有发生在垂体柄的脑膜瘤,患者表现为性欲下降、乏力、甲状腺功能低下、高催乳素血症等,MRI表现为鞍上占位,均匀强化,需要与垂体腺瘤及肉芽肿等疾病鉴别,垂体柄大部分被肿瘤掩盖,仅部分在鞍膈上显影;手术移除肿瘤及垂体柄,患者术后出现垂体功能低下及尿崩症。也有个案报道垂体柄的脑膜瘤,引起症状者需要手术治疗,但是部分患者术后需要长期激素替代治疗。

4.垂体腺瘤:

本病引起垂体柄增粗少见,当垂体腺瘤增大累及垂体柄可引起垂体柄增粗,MRI可见垂体腺瘤向鞍上延伸及垂体柄增粗征象。垂体腺瘤一般生长较慢,其临床表现常缓慢进展,不易察觉。临床上有明显症状的垂体腺瘤,结合内分泌学检查结果,可以进行药物治疗或者手术治疗,在肿瘤体积发展较大、激素水平较高前发现并治疗,是提高疗效的主要方法。

5.垂体转移瘤:

本病少见,最常见的是肺癌、乳腺癌由血行转移。垂体转移瘤的常见症状是尿崩症、垂体前叶功能减退和眶后疼痛等,若出现临床症状和体征,通常预示进展较快。垂体转移瘤患者常有原发病灶,因此,结合病史不难作出诊断。垂体柄转移瘤在T1 WI常表现低信号,T2WI为高信号,垂体柄增粗,病变生长迅速,注射对比剂后出现明显强化,强化方式以环状、结节状为主。治疗应结合病史和患者整体情况,局部治疗与全身治疗相结合,选择最佳的个体化治疗方案。

五、总结

垂体柄病变的病因多样,MRI可以清晰地显示垂体的形态、垂体后叶的信号、垂体柄的形状、位置及粗细,以及周围组织受累情况,从而指导临床术式的选择。我们认为,对垂体柄病变的患者,首先要进行系统、全面的检查,排除转移瘤等继发性病变。垂体柄病变是相关疾病的部分表现形式,大多数可以根据影像学结果对病变进行定性诊断,但有部分病例不能明确诊断,需要结合病史及相关检验结果等进行综合分析,以及强调至少持续2年的随诊观察。

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