p肾上腺素能受体阻滞剂在心血管疾病

p肾上腺素能受体阻滞剂在心血管疾病应用专家共识中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会前言B肾上腺素能受体阻滞剂(B阻滞剂)自20世纪60年代以来已广泛应用于临床医学的各个领域,尤其心血管疾病的防治,其主要发明者也因此获得了诺贝尔生理学或医学奖。在心力衰竭(HF)、高血

正文

p肾上腺素能受体阻滞剂在心血管疾病
应用专家共识
中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会
前言
B肾上腺素能受体阻滞剂(B阻滞剂)自20世纪60年
代以来已广泛应用于临床医学的各个领域,尤其心血管疾病
的防治,其主要发明者也因此获得了诺贝尔生理学或医学
奖。在心力衰竭(HF)、高血压、冠心病、心律失常、心肌病等
的处理中B阻滞剂均可发挥极其重要的作用,已成为最广泛
应用的心血管病药物之一。
随着研究的深入和应用的普及,尤其近百项大型临床研
究结果的公布,为恰当评价13阻滞剂治疗心血管疾病的疗效
和方法提供了大量的证据,也引起了更为深入的讨论和争
论。在充分肯定B阻滞剂对心血管疾病的良好疗效、降低心
脏性猝死发生率和改善预后的同时,也认识到此类药物的不
良反应和局限性。一些学者认为B阻滞剂并不适合作为高
血压治疗的一线药物,需对适用人群作出较严格的限定;一
些研究提示慢性HF的治疗中并非各种B阻滞剂均能产生
同样有益的效果,B阻滞剂明显不具有类效应性。如何长期
维持应用B阻滞剂,并把握其适当的剂量,也是临床医师和
患者遇到的一个实际的难题。初步的流行病学调查表明,与
国外同道相比,我国医师B阻滞剂的临床使用率偏低,剂量
偏小,差距明显。面对上述的实际状况和针对8阻滞剂的不
同的认识,我国的临床医师需要获得正确的信息和指导,规
范8阻滞剂在心血管疾病领域的应用。本着这一良好的愿
望,我们复习了现有的临床证据,结合我国的实践和经验,制
订这一“B肾上腺素能受体阻滞剂在心血管疾病临床应用专
家共识”(简称共识),旨在提高我国医师应用13阻滞剂治疗
心血管疾病的水平,造福于心血管疾病患者。
本共识按照国际通用的方式,标示了B阻滞剂应用的推
荐类别和证据水平分级。推荐类别:I类为已证实和(或)
一致认为有益和有效;1I类为疗效的证据尚不一致或有争
议,其中相关证据倾向于有效的为H a类,尚不充分的为1I b
类;Ⅲ类为已证实或一致认为无用和无效,甚至可能有害。
证据水平分级:证据来自多项随机对照临床试验或多项荟萃
分析为A级;证据来自单项随机对照临床试验或非随机研
究为B级;证据来自小型研究或专家共识为c级。
DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2009.03.002
通信作者:黄峻,Email:huansj411@126.coin;李勇,Email:
liyon9606@126.com
·195·
.指南与共识.
B阻滞剂的药理学
一、定义和分类⋯
(一)定义
p阻滞剂选择性地结合B肾上腺素能受体,竞争性、可
逆性拮抗B肾上腺素能刺激物对各器官的作用。人体交感
神经活性主要由9。和B:受体介导,不同组织和脏器内9。
和B:受体分布不一(表1)。由抑制交感神经紧张活动和各
组织B受体兴奋的反应,可解释B阻滞剂的药理作用。所
以,B阻滞剂对静息时心率和心肌收缩力的作用甚小,当交
感神经激活如运动或应激时,可显著减慢心率和降低心脏收
缩力。
表1 13。和13:受体组织分布及其介导的生理作用
(二)分类
p阻滞剂可分为:(1)非选择性:竞争性阻断8,和B:肾
上腺素能受体;(2)B。选择性:对B,受体有更强的亲和力
(表2)。选择性为剂量依赖,大剂量使用将使选择性减弱或
万方数据
·196·
表2常用B阻滞剂的药理学分类
种类宴鬈謦趋8管蔷盏昝口鐾嫠量
非选择性B阻滞剂
卡替洛尔(earteol01)
纳多洛尔(nadol01)
吲哚洛尔(pmddd)
索他洛尔(mtal01)
噻吗洛尔(timold)
选择性B1阻滞剂
美托洛尔(metoprol01)
醋丁洛尔(acebutold)
阿替洛尔(atendd)
+ 低0 2.5—20 mg,
1—2次/d
0 低0 40一320 mg。
1 Z欠/d
+中。翟三船’
++ 高0 10—40 mg,
2移∥d
0 高0 40-180 mg,
2次/d
0 低0 40~160 nag,
2次/d
0 高0 5—40 mg,
2次/d
50—10.0 mg, l一2彬d
200~8.00 mg,
1—2次/d
25—100 mg. 1彬d
5_:20 nag,
1次/d
2.5.一10 nag,
1次/d
塞利洛尔(celiprold)4- 中+200-600 nag,
1次/d 燃,(esmol01)0 低0 只能静脉给药
萘比洛尔(nevibol01) +0 +2.5一lO mg,
1次/d
al和B阻滞剂:㈣(bucindol01)4- 中+&烀mg,
卡维地洛(carvedild)0 中+3.125—50 n唔,
2次/d
拉贝洛尔(hd)eudo])4- 低+200—800 mg,
2次/d
阿尔马尔(ahnarl)0 中+5一15 mg,
消失。但有些p阻滞剂具有微弱的激活反应称之为内在拟
交感活性,能同时刺激和阻断B肾上腺素能受体。一些B
阻滞剂具有外周扩血管活性,介导机制为阻断瑾,肾上腺素
能受体(如卡维地洛、阿尔马尔、拉贝洛尔),或激活B:肾上
腺素能受体(如塞利洛尔),或与肾上腺素能受体无关的机
制(如布新洛尔、萘比洛尔)。
B阻滞剂亦可分为脂溶性和水溶性。脂溶性B阻滞剂
(如美托洛尔、普萘洛尔、噻吗洛尔)可迅速被胃肠道吸收,
并在胃肠道和肝脏被广泛代谢(首过效应),口服生物利用
度低(10%一30%),当肝血流下降(如老年、HF、肝硬化)时
药物容易蓄积。脂溶性药物较易进入中枢神经系统。水溶
性B阻滞剂(如阿替洛尔)胃肠道吸收不完全,以原型或活
性代谢产物从肾脏排泄;与其他肝代谢药物无相互作用,甚
少穿过血脑屏障,当肾小球滤过率下降(老年、肾功能障碍)
时,半衰期延长。
由于不同B阻滞剂对于不同亚型的B肾上腺素能受体
亲和力不同,对同一受体产生的内在拟交感活性不同,对d
受体的阻断能力不同,且一些次要特性如药物溶解性和药理
学特点等也不同,因此,不同的B阻滞剂对心血管疾病治疗
效应有所区别,即不具有类效应,而在HF患者中更显示出
各种B阻滞剂之间的差异。
二、药代动力学特点心J
B阻滞剂I:1服后自小肠吸收,但由于受脂溶性高低及通
过肝脏时首过消除的影响,其生物利用度差异较大,例如普
萘洛尔、美托洛尔等口服容易吸收,生物利用度低;而吲哚洛
尔,阿替洛尔生物利用度相对较高。脂溶性高的药物主要在
肝脏代谢,少量以原型从尿中排泄。水溶性高的药物,如阿
替洛尔主要以原型从肾脏排泄(表3)。
由于本类药物主要由肝代谢、肾排泄,肝、肾功能不良者
应调整剂量或慎用。临床应用B阻滞剂须注意剂量个体化,
口服同剂量B阻滞剂的患者,其血药浓度可相差甚大。
三、药理学及作用机制p剖
B阻滞剂作用机制复杂,尚未完全阐明,不同药物的作
用机制可能有很大差别。对抗儿茶酚胺类肾上腺素能递质
毒性尤其是通过B。受体介导的心脏毒性作用,是此类药物
发挥心血管保护效应的主要机制。其他机制还有:
1.抗高血压作用:与此类药物降低心输出量、抑制肾素
表3部分B阻滞剂的药代动力学特点
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O
O
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O
+
O
0
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万方数据
生坐!坠鱼蟹痘盘查至Q堕生≥旦筮翌鲞箜!翦鱼些』垦坚堑尘:!!!趔!兰Q堕:!尘:翌堕!:苎
释放和血管紧张素Ⅱ产生、阻断能增加交感神经末梢释放去
甲肾上腺素的突触前仅受体,以及降低中枢缩血管活性等作
用有关。
2.抗心肌缺血作用:减慢心率、降低心肌收缩力和收缩
压从而使心脏耗氧减少;心率减慢导致舒张期延长可增加心
脏血液灌注。
3.阻断肾小球旁细胞B.受体,抑制肾素释放和血管紧
张素Ⅱ、醛固酮的产生,亦即对肾素一血管紧张素一醛固酮系
统(RAAS)也有一定的阻断作用。
4.改善心脏功能和增加左心室射血分数(LVEF):B阻
滞剂改善心脏功能是由于减慢心率从而延长心室舒张期充
盈时问和冠状动脉舒张期灌注时间,减少心肌氧需求,抑制
儿茶酚胺诱导的脂肪组织游离脂肪酸释放,改善心肌能量代
谢,上调B肾上腺素能受体,以及降低心肌过氧化应激。
5.抗心律失常作用:此类药物具有心脏直接电生理作
用,可减慢心率,抑制异位起搏点自律性,减慢传导和增加房
室结不应期。还通过下调交感活性和抗心肌缺血,提高心室
颤动阈值,改善压力反射,以及防止儿茶酚胺诱导的低钾血
症等发挥作用。
此外,B阻滞剂还能抑制B肾七腺素能通路介导的心肌
细胞凋亡,抑制血小板聚集,减少对粥样硬化斑块的机械应
激,防止斑块破裂,促进B肾上腺素能通路重新恢复功能,改
变心肌基因表达如肌质网钙ATP酶mRNA和Of.肌球蛋白重
链mRNA的表达增加,B肌球蛋白重链mRNA的表达下降。
最后,某些B阻滞剂如卡维地洛还有显著的抗氧化和抗平滑
肌细胞增殖作用。
四、不良反应¨刮
总体丽言,B阻滞剂耐受较好,但也可发生一些严重不
良反应,尤见于大剂餐应用时。
1.心血管系统:B阻滞剂减慢心率、抑制异位起搏点自
律性、减慢传导和增加房室结不应期,因此可造成严重心动
过缓和房室传导阻滞,主要见于窦房结和房室结功能业已受
损的患者,罕见于高交感活性状态如急性心肌梗死(AMI)静
脉用药或慢性HF口服用药。B阻滞剂阻断血管B:受体,a
受体失去如受体拮抗从而减少组织血流,可出现肢端发冷、
雷诺综合征,伴严重外周血管疾病者病情恶化等。然而对有
外周血管疾病的冠心病患者而言,8阻滞剂的临床益处更为
重要。有血管扩张作用的B阻滞剂或选择性B,阻滞剂则此
种不良反应不明显。B阻滞剂也能增加冠状动脉紧张度,部
分源于失去p:受体拮抗、仅受体介导的缩血管作用。
2.代谢系统:胰岛素依赖型(1型)糖尿病患者使用非选
择性B阻滞剂后可掩盖低血糖的一些警觉症状(如震颤、心
动过速),但低血糖的其他症状(如出汗)依然存在。由于B
阻滞剂治疗利大于弊,对非胰岛素依赖性糖尿病患者应优先
考虑选择性B阻滞剂,尤其心肌梗死(MI)后的患者。此外,
还有研究报道卡维地洛可减少I-IF患者的新发糖尿病比例。
3.呼吸系统:B阻滞剂可导致危及生命的气道阻力增
加,故禁用于哮喘或支气管痉挛性慢性阻塞性肺病
·19r7·
(COPD)。对某些COPD患者而言,使用B阻滞剂利大于弊。
故COPD并非禁忌证,除非有严重的反应性气道疾病。
4.中枢神经系统:13阻滞剂中枢神经系统不良反应包括
疲劳、头痛、睡眠紊乱、失眠和多梦,以及压抑等。水溶性药
物此类反应较为少见。患者的疲劳可能与骨骼肌血流减少
有关,也可能与中枢作用有关。
5.性功能:一些患者可出现或加重性功能障碍。
6.撤药综合征:长期治疗后突然停药可发生,表现为高
血压、心律失常和心绞痛恶化,与长期治疗中13肾上腺素能
受体敏感性上调有关。突然撤除B阻滞剂是危险的,特别在
高危患者,可能会使慢性HF病情恶化并增加MI和猝死的
危险。因此,如需停用13阻滞剂,应逐步撤药,整个撤药过程
至少2周,每2~3日剂量减半,停药前最后的剂量至少给
4 do若出现症状,建议更缓慢地撤药。若手术前要停用本
品,必须至少在48 h前,但毒性弥漫性甲状腺肿(G哪铭病)
和嗜铬细胞瘤术前不能停药。
五、禁用或慎用的情况¨剖
存在下列情形者禁用或慎用B阻滞剂:支气管痉挛性哮
喘、症状性低血压、心动过缓(<60 Iklmin)或二度二型以上
房室传导阻滞、HF合并显著水钠潴留需要大剂量利尿剂、血
液动力学不稳定需要静脉使用心脏正性肌力药物等。
对其他的绝大多数心血管病患者B阻滞剂治疗利大于
弊。合并无支气管痉挛的COPD或外周血管疾病的心血管
病患者,仍可从B阻滞剂治疗中显著获益。糖尿病和下肢间
歇性跛行不是绝对禁忌证。
六、与其他药物相互作用
B阻滞剂和其他药物有药代学和药效学的相互作用。
铝盐、消胆胺(考来烯胺)、考来替泊可降低其吸收;酒精、苯
妥英钠、利福平、苯巴比妥和吸烟均可诱导肝生物转化酶,从
而降低脂溶性B阻滞剂的血浆浓度和半衰期;西米替丁和肼
苯哒嗪可通过减少肝血流从而提高普奈洛尔和美托洛尔的
生物利用度。
维拉帕米、地尔硫革和各种抗心律失常药物可抑制窦房
结功能和房室传导,此时使用B阻滞剂应谨慎。经常可见到
B阻滞剂和其他降压药间的累加效应。吲哚美辛和其他非
甾体抗炎药可拮抗B阻滞剂的降压作用。
B阻滞剂在我国目前应用的情况
一、心力衰竭
2006年对基层医院内科医师的问卷调查显示,慢性HF
患者B阻滞剂使用率仅40.o%,而达到目标剂量的使用率
只有1.O%【61;边远地区基层医院目标剂量B阻滞剂使用率
几乎为零。2002年对上海12家医院1980、1990和2000年3
个时间段的住院HF患者作回顾性调查表明,8阻滞剂的使
用率都很低,分别为6.8%,5.7%和25.O%⋯。2000年心功
能Ⅱ、Ⅲ级患者B阻滞剂使用率仅为26.3%,虽较20世纪
印和90年代显著增长,使用仍不够。对东部地区一家城市
大医院1998年1月至2002年12月住院HF患者调查表明,
万方数据
·198·
前5位药物使用率为硝酸酯类91.2%,利尿剂77.0%,地高
辛76.4%,血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)68.5%和B阻
滞剂30.6%¨o。ACEI和B阻滞剂未得到充分应用,尤其后
者使用不到1/3,与HF指南要求有较大的差距。另一家城
市大医院2004年和2005年门诊慢性HF患者B阻滞剂应用
表明,在无禁忌证和不良反应的HF患者中使用率住院患者
为54.9%,门诊患者为77.5%,以美托洛尔平片为主,剂量
住院患者平均为45.2 ms/d,门诊患者平均52.5 ms/d[9],但
仅有2.5%的患者达到推荐剂量。与当地1973--2002年调
查的使用率(20.8%)相比较,已有较大提高,但在使用率和
使用剂量上均与HF指南有差距。
二、冠心病
1998年对全国县级和县级以上有代表性医院的问卷调
查结果表明,AMI急性期B阻滞剂使用率仅43.O%;50.0%
医师是在入院后数151,甚至1—2周后才开始用B阻滞剂。
以美托洛尔平片为主(占70%),剂量较低25~50 mg/d【101。
15.0%医师认为AMI用B阻滞剂无效甚至有害。AMI出院
后的二级预防用药中,B阻滞剂使用率仅35.3%。2005年
对我国12家三级甲等医院急性冠状动脉综合征(ACS)所做
的调查,结果发现在住院的sT段抬高MI患者中,B阻滞剂
使用为62.7%一74.5%,而非趼段抬高MI和不稳定性心
绞痛患者中,使用率分别为80%和65.O%一70.O%【l¨。包
括许多社区医院的我国GRACE调查(2001年)中ST段抬高
MI患者的B阻滞剂使用率为81.O%,在规模较小的社区医
院中B阻滞剂使用率为62.7%一74.5%,显然不及国外的
社区医院。
三、高血压
2004年所做调查情况表明,各级医生最常用的降压药
排序,B阻滞剂列第5位,作为抗高血压药使用率仅
2.0%[1 21。
我国B阻滞剂在心血管病应用状况说明,各级医生急需
进一步了解8阻滞剂在心血管疾病中的治疗作用和地位,熟
知高血压、冠心病和慢性HF治疗指南中8阻滞剂应用的原
则、方法和剂量,以发挥B阻滞剂的心血管保护作用,降低心
血管病的死亡率,改善患者预后。
B阻滞剂在心力衰竭的应用
一、慢性收缩性1-117
(一)作用机制
慢性收缩性HF时肾上腺素能受体通路的持续、过度激
活对心脏有害。人体衰竭心脏去甲肾上腺素的浓度足以产
生心肌细胞的损伤,且慢性肾上腺索能系统的激活介导心肌
重构,而心肌重构是HF发生发展的主要病理生理机制。这
就是应用B阻滞剂治疗慢性HF的根本基础u“。
B阻滞剂是一种具有很强的负性肌力作用的药物,以往
一直禁用于HF。临床试验亦表明,该药治疗初期对心功能
有明显抑制作用,LVEF降低;但如从很小剂量起用,此作用
可不明显,且长期治疗(>3个月)则均能改善心功能,LVEF
增加;治疗4一12个月,能降低心室肌重量和容量,改善心
室形状,提示心肌重构延缓或逆转。该药可以有效拮抗交感
神经系统、RAAS及过度激活的神经体液因子,在心血管疾
病的恶性循环链中起到重要的阻断作用。这种急性药理作
用和长期治疗作用截然不同的效应被认为是B阻滞剂具有
改善内源性心肌功能的“生物学效应”。B阻滞剂之所以能
从HF的禁忌药转而成为HF常规治疗的一部分,就是因为
走出了“短期”、“药理学”治疗的误区,发挥了长期治疗的
“生物学”效应,这是一种药物可产生生物学治疗效果的典
型范例口]。在ACEI治疗已取得明显效果后,应用B阻滞剂
得到进一步的益处,这是慢性HF治疗模式改变的又一个里
程碑。
(--)循证医学证据
迄今已有20个以上安慰剂对照随机试验,逾2万例慢
性HF患者应用13阻滞剂。入选者均有收缩功能障碍
(LVEF<35%一45%),NYHA心功能分级主要为Ⅱ、Ⅲ级,
也包括病情稳定的Ⅳ级和MI后HF患者。这些试验结果一
致显示,在应用ACEI和利尿剂的基础上,加用B阻滞剂长
期治疗能改善HF患者临床状况和左心室功能,降低住院
率,使死亡危险性进一步下降36%,提示同时抑制二种神经
内分泌系统可产生相加的有益效应。
心脏性猝死是HF死亡的主要原因。根据MERIT-HF
亚组分析,在NYHA心功能Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级患者中猝死分别占
HF死因的64%、59%和33%,而B阻滞剂治疗HF的独特之
处就是能显著降低猝死率达41%一44%,这是其他药物所
未有的,也正是B阻滞剂在慢性HF治疗中地位不可取代的
有力证据。脂溶性的B阻滞剂,不但作用于心脏,使心率减
慢,心电活动稳定,而且能作用于中枢,阻断交感神经的作
用,增强迷走神经对心脏的作用,减少猝死的发生。
亚组分析还表明,在不同年龄、性别、心功能分级、
LVEF,以及不论是缺血性或非缺血性病因,糖尿病或非糖尿
病患者,B阻滞剂一致地产生临床益处。
(三)临床应用
1.适应证:(1)适用于所有慢性收缩性HF患者:NYHA
心功能Ⅱ、Ⅲ级患者,以及阶段B、NYHA心功能I级(LVEF
<40%)的患者,均必须应用B阻滞剂,而且需终身使用,除
非有禁忌证或不能耐受;NYHA心功能Ⅳ级HF患者,需待
病情稳定(4日内未静脉用药,已无液体潴留并体重恒定)
后,在严密监护下由专科医师指导应用(I类推荐,证据水平
A)。(2)应尽早开始应用:不要等到其他疗法无效时才用,
因患者可能在延迟用药期间死亡,而早期应用,有可能防止
死亡。(3)一般应在利尿剂基础上加用:B阻滞剂可用于
ACEI之前或之后;对于病情很稳定的患者两者亦叮以合用。
2.禁忌证:支气管痉挛性疾病、心动过缓(心率<60次/
min)、二度及以上房室传导阻滞(除非已安装起搏器)均不
能应用。
3.制剂的选择:3项慢性收缩性HF的大型临床试验
(CIBIS lI D4]、MERIT.HF[153和COPERNICUSt 161)分别应用选
万方数据
虫堡!坚宜鳘痘苤壶!塑生!月筮!!鲞筮!魍堡塾!垦塑丛,丛地垄塑:型:塑盟!:兰
择性8,阻滞剂比索洛尔、美托洛尔缓释片和非选择性
pt/B:、+俚,受体阻滞剂卡维地洛,阶段结果分析显示,死亡
率分别降低34%、34%和35%。3个试验均因死亡率的显著
下降而提前结束。因此,国外指南均推荐应用这3种B阻滞
剂。美托洛尔平片与缓释片属同一种活性药物。应用美托
洛尔平片治疗HF的MI)C试验¨“,主要终点死亡或临床恶
化需心脏移植者,治疗组相对危险降低34%,但因样本量太
小,未能达统计学差异(P=0.058);治疗组较对照组临床恶
化需心脏移植者显著减少,再住院率也显著降低。自2002
年国内一直应用美托洛尔平片治疗HF,根据我国的研究和
经验,包括国内核心期刊800多例的报道,HF患者能从治疗
中获益,且耐受性良好。因此,结合我国的国情,中国2007
年慢性HF诊断治疗指南仍建议美托洛尔平片可以用来治
疗慢性HF[1引。
4.剂量:(1)目标剂量的确定:应尽量达到临床试验推
荐的剂量或患者能耐受的剂量。治疗宜个体化,一般以心率
为准:清晨静息心率55—60次/min(不低于55次,/min)即为
达到推荐剂量或耐受剂量。(2)起始和维持:①在起始治疗
前和整个治疗期间须无明显液体潴留,有明显液体潴留,需
大量利尿者,应先利尿,达到干体重状态或能平卧后再开始
应用。②必须从极低剂量开始,如美托洛尔缓释片12.5 IIlg
每日1次,美托洛尔平片6.25 nlg每日2~3次,比索洛尔
1.25 IIlg每日1次,或卡维地洛3.125 nIg每日2次。如患者
能耐受前一剂量,每隔2—4周将剂量加倍;如出现不良反
应,可延迟加量直至不良反应消失。起始治疗时B阻滞剂有
时可引起液体潴留,需每日测体重,一旦出现体重增加,即应
加大利尿剂用量,直至恢复治疗前体重,再继续加量,并达到
患者耐受剂量。临床试验每日的最大剂量为:美托洛尔缓释
片200 mg,美托洛尔平片150 rag,比索洛尔lO mg,卡维地洛
50 mg。(3)与ACEI合用:①患者在应用B阻滞剂前,ACEI
并不需要用至高剂量;应用低、中剂量ACEI加B阻滞剂的
患者较之单纯增加ACEI剂量者,对改善症状和降低死亡率
更为有益。②关于ACEI与B阻滞剂的应用顺序:CIBISⅢ
试验¨引比较了先应用比索洛尔或依那普利的效益,结果显
示,两组的疗效或安全性均相似。显然,AcⅡ与B阻滞剂的
孰先孰后并不重要,关键是两药尽早联合应用,才能产生最
大的益处,发挥8阻滞剂降低猝死的作用和两药的协同作
用。两药合用以后,还可以根据临床情况,分别或交替调整
各自的剂量。
5.不良反应的监测:(1)低血压:一般出现于首剂或加
量的24-48 h内,通常无症状,重复用药后常可自动消失。
首先考虑停用硝酸酯类制剂、钙拮抗剂或其他不必要的血管
扩张剂。必要时也可将ACEI减量,但一般不减利尿剂剂
量。如低血压伴有低灌注症状,应将B阻滞剂减量或停用。
(2)液体潴留:①起始治疗前,应确认患者已达到干体重状
态,临床上常以能平卧为准。如有液体潴留,常在B阻滞剂
起始治疗3-5 d内体重增加,如不处理易致HF恶化。故应
告知患者每日称体重,如在3 d内增加>2 kg,应立即加大利
·199·
尿剂用量。②同时要注意在整个B阻滞剂的治疗中须保持
干体重状态,以免病情反复。(3)心动过缓和房室传导阻
滞:和B阻滞剂剂量大小相关,如心率低于55移ylIlin,或出
现二、三度房室传导阻滞,应减量或停药。此外,还应注意药
物相互作用的可能性,停用其他可引起心动过缓的药物。
6.HF加重时的处理:慢性HF发生急性加重时,应注意
鉴别是否与B阻滞剂的应用相关。HF加重如与B阻滞剂
应用有关,常发生在起用或剂量调整时。如在用药期间HF
有轻至中度加重,首先应加大利尿剂和ACEI用量,以稳定
临床状况,仍可继续使用B阻滞剂。如HF恶化较重,可酌
情暂时减量或停用B阻滞剂,待I|缶床状况稳定后,再加量或
继续应用,否则将增加死亡率。应尽量避免突然撤药,以免
引起反跳和病情显著恶化。必要时可短期静脉应用正性肌
力药,磷酸二酯酶抑制剂较B受体激动剂更合适,因后者的
作用可被B阻滞剂所拮抗。
二、慢性舒张性HF
舒张性HF临床上较多见于老年女性,常合并高血压伴
左室肥厚(约80%)、糖尿病、心房颤动、冠心病等‘~]。
(一)循证医学证据
目前尚无评估B阻滞剂对舒张性HF治疗效果的大型
临床试验,仅有少数小样本研究,且大多未能得出肯定性的
结论,故此类患者应用B阻滞剂是经验性的,主要依据是B
阻滞剂具有减慢心率和改善心肌缺血的有益作用,可降低
HF患者心脏性猝死率和改善预后,以及对于可导致舒张性
HF的基础疾病如高血压、冠心病、肥厚型心肌病等均可作为
一线用药。
(--)临床应用
1.适应证:B阻滞剂可用于舒张性HF,尤其适用于伴高
血压和左室肥厚、MI及有持续性或永久性心房颤动而需要
控制心室率的患者(I类推荐,证据水平C)脚J。应控制舒
张性HF患者血压至<130/85衄Hg(1 inlil Hg=0.133
kP-)的目标水平(I类推荐,证据水平A);在血压得到控制
的患者中使用B阻滞剂可能对减轻HF症状有效(1I a类推
荐,证据水平c)。合并持续性或永久性心房颤动的患者使
用13阻滞剂可较有效控制心室率(I类推荐,证据水平B)。
2.应用方法:(1)快速达标:适用于合并心房颤动伴快
速心室率的患者。与在收缩性HF中改善心肌收缩力和心
室重构的目的不同,B阻滞剂在LVEF,>45%的舒张性HF中
主要应用目的是减慢心室率,延长舒张期心室充盈时间和
改善运动时血液动力学效应。为尽快降低心房颤动的心室
率,B阻滞剂可在较短时间内从小剂量增至中高剂量,其适
宜剂量应能控制静息时心室率在60一80次/nlin,运动时
90—110次/lllin,且在运动后心率呈缓慢增长ⅢJ。(2)及早
用药和长期用药:无心房颤动的舒张性HF患者应在ACEI
和利尿剂等基础上尽早加用B阻滞剂(I类推荐,证据水平
B),初始用量要小(目标量的1/8—1/4),增加剂量要慢(在
3—4周内逐渐增加到目标量),维持时间要长,避免突然撤
药。(3)老年舒张性HF患者对口阻滞剂耐受性和疗效良
万方数据
·2∞·
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好,不亚于非老年患者Ⅲ】。
B阻滞剂在HF应用要点
◆所有的慢性收缩性HF、NYHA lI一Ⅲ级或I级伴
LVEF<40%患者均需终身应用B阻滞剂,除非有禁忌证或
不能耐受。NYHAIV级患者在病情稳定后,在专科医师指导
下也可应用。
◆有液体潴留的患者必须先应用利尿剂,待液体潴留清
除、处于体重稳定的“干重”状态方可应用。此时可先用
ACEI,也可先用13阻滞剂,重要的是应尽早使两者合用,以
改善患者预后。
◆推荐应用美托洛尔缓释片或平片、比索洛尔或卡维地
洛。从极小剂量起始:美托洛尔缓释片12.5 m∥d或平片
6.25 nag每日2—3次,比索洛尔1.25 mg/d,卡维地洛
3.125 nag每日2次。逐渐增加剂量,每2—4周剂量加倍。
◆患者对B阻滞剂耐受剂量的监测指标是清晨静息心
率,应在55—60次/min,不宜低于55 0(/min。
◆B阻滞剂可用于舒张性HF,尤其适用于伴高血压和
左室肥厚、MI、有快速性心房颤动而需要控制心室率的患
者。
◆注意事项:(1)有支气管痉挛性疾病、心动过缓(基础
心率低于60移G/min)、二度或以上房室传导阻滞,属禁忌证,
不能应用;(2)有明显液体潴留,需大量利尿者,暂时不能应
用;(3)应用过程中需密切监测有无低血压、液体潴留或HF
恶化、心动过缓或房室传导阻滞等,并酌情调整剂量。
B阻滞剂在高血压的应用
一、原发性高血压
(一)作用机制
交感神经系统过度激活是导致原发性高血压患者血压
升高和靶器官损害的重要机制。交感神经系统激活后通过
多种途径升高血压,包括:①增加肾血管阻力,促进肾素释
放,后者进一步激活RAAS;②促进抗利尿激素分泌导致水
钠潴留;③使血管壁的张力和对钠的通透性增加,并使血管
对收缩血管物质的敏感性增加,从而增高外周血管阻力;④
产生对心脏的正性变时及变力作用而导致心排血量增加。
B阻滞剂通过拮抗交感神经系统的过度激活而发挥降压作
用,主要降压机制涉及降低心排血量,通过减少肾素分泌而
抑制RAAS,以及改善压力感受器的血压调节功能等。
B阻滞剂还可通过降低交感神经张力而预防儿茶酚胺
的心脏毒性作用,通过抑制过度的神经激素和RAAS的激活
而发挥全面心血管保护作用。因此,B阻滞剂用于高血压的
治疗有坚实的理论基础。
(--)循证医学证据
抗高血压治疗的效益主要来自于降低血压本身,B阻滞
剂降低血压的效果与其他类别降压药物相似。对354项随
机双盲临床试验的荟萃分析显示‘261,在采用标准剂量的情
况下,噻嗪类利尿剂、B阻滞剂、钙拮抗剂、ACEI和血管紧张
素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)分别能够使高血压患者的收缩压平
均降低8.8、9.2、8.8、8.5和lO.3 mm Hg,舒张压平均降低
4.4、6.7、5.9、4.7和5.7 mYn Hg。
B阻滞剂用于治疗高血压已经40多年,和噻嗪类利尿
剂一样,属降压的“老药”。临床试验表明,13阻滞剂单独使
用或与利尿剂合用,能够显著降低高血压患者的病残率和死
亡率。例如在瑞典老年高血压试验(STOP)中旧“,1627例
70—84岁患者随机分入安慰剂组或治疗组,治疗组从美托
洛尔、阿替洛尔、吲哚洛尔或复方阿米洛利中选用一种开始
治疗,随访平均25个月。与安慰剂组相比,治疗组的主要心
血管病事件(死亡、MI或脑卒中)减少40%(P=0.0031),总
死亡率降低43%(P=0.0079)。
最近20多年,钙拮抗剂、ACEI和ARB等“新药”陆续问
世。在一些比较“老药”和“新药”的随机双盲临床试验中,B
阻滞剂和(或)利尿剂的总体疗效与钙拮抗剂和(或)ACEI
~样好。例如在第2次瑞典老年高血压试验(STOP-2)
中ⅢJ,6614例70一84岁患者随机分入利尿剂或13阻滞剂、
ACEI、钙拮抗剂等三个治疗组,平均随访4.5年。结果显示,
在同等程度降低血压的情况下,利尿剂或B阻滞剂组的心血
管病死亡率和主要心血管病事件的发生率均与ACEI组或
钙拮抗剂组相同。卡托普利预防试验(CAPPP)中惮1 10 985
例25—66岁的高血压患者随机分组接受常规降压药(利尿
剂或13阻滞剂)或卡托普利治疗,平均随访6.1年。结果显
示,两组的主要终点事件发生率和总死亡率差异均无统计学
意义。降压治疗协作组汇总分析也显示,钙拮抗剂和ACEI
治疗对心血管病主要终点事件的降低程度与利尿剂或B阻
滞剂相似。这些循证医学资料支持以下结论:抗高血压治疗
的收益主要取决于血压水平的降低。目前,大多数国家的高
血压指南都把利尿剂、B阻滞剂、钙拮抗剂、ACEI和ARB并
列为第一线的降压药物。
近年来有荟萃分析质疑甚至否定B阻滞剂的降压效益,
并导致英国2006年版的高血压指南中把B阻滞剂降级为第
四线的降压药物。但是,这一荟萃分析有选择性地收集和分
析资料,故结论不很可靠。2007年版的欧洲高血压指南再
次强调:包括B阻滞剂在内的五大类降压药物都可以作为降
匝治疗的起始用药和维持用药,单独使用或与其他药物联合
使用‘列。
13阻滞剂是一大类药物,其中各种药物的疗效或循证医
学证据,以及在不同患者人群中的治疗效益可能均不尽相
同。目前比较清楚的有两点。第一,阿替洛尔虽然能够降低
血压,但缺乏心血管保护作用”“。例如在英国轻中度老年
高血压治疗试验(MRC Old)、氯沙坦干预降低终点事件试验
(uFE)和盎格鲁一斯堪的纳维亚心脏结果试验(ASCOTBPLA)
中,阿替洛尔的临床疗效不如利尿剂、ARB或钙拮抗
剂等。但其他一些B阻滞剂有显著减少心血管病事件的循
证医学证据,例如在美托洛尔高血压一级预防试验
(MAPHY)中,3234例中年男性高血压门诊患者随机分组,
接受美托洛尔或氢氯噻嗪治疗平均4.2年。在血压降低程
度相似的情况下,与利尿剂组相比,美托洛尔组的总死亡率
万方数据
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降低22%(P=O.028),冠心病事件减少24%(P=0.001),
心血管病死亡率降低27%(P=0.012)。因此,阿替洛尔疗
效不佳的结论,不能简单地类推至其他B阻滞剂。第二,B
阻滞剂用于老年单纯高血压患者的临床效果不如其他类别
药物。这可能是因为老年患者的血浆肾素活性偏低和B受
体的敏感性下降,也可能与有关试验中的B阻滞剂都采用阿
替洛尔有关。
在联合治疗方案中,8阻滞剂与长效二氢吡啶类钙拮抗
剂合用,不仅能获得协同降压作用,还可以抑制钙拮抗剂引
起的反射性交感神经兴奋。B阻滞剂与噻嗪类利尿剂的组
合,曾经是应用最广泛、临床疗效肯定的一种降压药物联用
方案。但是近年来的证据显示这种组合有增加新发糖尿病
的危险,故应避免用于有代谢综合征或易患糖尿病的高血压
患者。B阻滞剂与ACEI或ARB的联合在一般高血压患者
不提倡,但在伴冠心病(尤其AMI)或HF等特殊适应证患者
中应予采用。
高血压患者常合并有糖尿病和(或)代谢综合征。鉴于
一些母阻滞剂对糖、脂代谢有不利影响,因此在理论上,p阻
滞剂不是高血压伴糖尿病或代谢综合征患者的最佳选择。
但糖尿病并不是B阻滞剂的禁忌证。首先,高血压合并糖尿
病的患者发生心血管病事件的危险性显著增高,使用B阻滞
剂后的得益明显超过风险。其次,涉及糖、脂代谢的主要是
p:受体,采用选择性的B.阻滞剂或兼有d受体阻滞扩血管
作用的B阻滞剂,可减少或避免对糖、脂代谢的不利影
响‘掰。
(三)临床应用
1.适应证和选择:(1)B阻滞剂是高血压患者的初始及
长期使用的降压治疗药物之一,可单独使用或与其他类别降
压药物联合使用(I类推荐,证据水平A)。(2)对于无并发
症的高血压患者,应按照个体化原则选择降压药物。一般来
说,年轻高血压患者可积极考虑B阻滞剂,而老年单纯收缩
期高血压患者通常不首选B阻滞剂(I类推荐,证据水平
c)。(3)对合并以下疾病或情况的高血压患者,应当优先使
用B阻滞剂:①快速性心律失常如窦性心动过速、心房颤动
(I类推荐,证据水平C);②冠心病如心绞痛、MI后(I类推
荐,证据水平A);③慢性HF(I类推荐,证据水平A);④交
感神经活性增高如高血压发病早期伴心率增快的患者、焦虑
紧张等精神压力增加的患者、围手术期高血压、高循环动力
状态如甲状腺功能亢进的患者(II a类推荐,证据水平C)。
(4)建议选用无内在拟交感活性、对B。受体选择性较高或
兼有0t受体阻滞扩血管作用的B阻滞剂如美托洛尔、比索
洛尔和卡维地洛。这些药物对糖、脂代谢、胰岛素敏感性、支
气管和外周血管等的不利影响相对较小,可以较安全地应用
于合并有糖尿病、COPD或外周血管疾病的高血压患者(II a
类推荐,证据水平c)。(5)B阻滞剂与长效二氢吡啶类钙拮
抗剂合用,是目前推荐的降压药物联合方案之一。高血压合
并冠心病的患者应联合使用B阻滞剂和ACEI(或ARB),合
并慢性HF患者通常应联合使用B阻滞剂、利尿剂和ACEI
·20l·
(或ARB)(I类推荐,证据水平A)。(6)对伴代谢综合征或
易患糖尿病的高血压患者,一般不推荐B阻滞剂作为初始治
疗药物(Ⅱb类推荐,证据水平C);尤其应避免B阻滞剂与
大剂量噻嗪类利尿剂的联合使用。
2.剂量及用法:常用B阻滞剂口服降压时的剂量及用法
参见药理学部分,静脉使用时的剂量及用法参见高血压急症
一节。
二、高血压急症
(一)主动脉夹层
1.作用机制:B阻滞剂主要通过阻断细胞膜上的B受
体,降低心输出量,减慢心率,阻断由于交感神经系统兴奋、
去甲肾上腺素释放造成的血管收缩作用,从而降低高血压,
减小脉压;通过降低心肌收缩力和收缩速率(dp/dt)、减慢心
率,从而减少主动脉壁的剪切力。有效的B阻滞剂应用是主
动脉夹层药物治疗重要组成部分。B阻滞剂通过降低血压
和减少(dp/dt)可以延缓腹主动脉瘤扩张。
2.循证医学证据:有关主动脉夹层的治疗,近20年来并
无进一步改善预后的报道。主动脉夹层国际注册研究
(IRAD)提示A型和B型(I~Ⅲ型)患者外科治疗死亡率
分别为27%和29%,内科药物治疗死亡率分别是53%和
9%。一项队列研究证实B阻滞剂组每年主动脉根部扩张的
速率明显低于对照组(P<0.001)。
3.临床应用:(1)适应证:B阻滞剂是主动脉夹层治疗的
基本用药,不仅在急性期要使用,存活的患者也要长期使用
(I类推荐,证据水平c)。确诊为主动脉夹层,无论是否手
术,均需先开始B阻滞剂治疗。怀疑有急性主动脉夹层的患
者亦应给予p阻滞剂或联合使用其他血管扩张剂。(2)药
物选择和应用方法:情况紧急时首先需静脉给药,使血压尽
快降至目标水平,即收缩压<110—120 Iniil Hg,心率降至安
静时50~60次/min。如果血压和心率已达到目标值,可改
用口服制剂维持治疗。
1)静脉注射美托洛尔5 trig,3—5 min内注完,必要时每
隔5 min重复1次,一般总量15 lllg,静脉注射时要严密监测
心率、血压。患者若能耐受静脉15—llg美托洛尔,则在末次
静脉给药后15 min,给予口服美托洛尔平片25~50 mg每
6 h 1次,直到48 h。此后患者应维持治疗,100 mg每日2
次,或美托洛尔缓释片50~100 rag,可以加至200 mg每日1
次。个体化调整剂量,使患者心率和血压尽可能控制在能耐
受的较低水平。
2)艾司洛尔静脉先给负荷剂量0.5叫r/l【g,2—5 rain后
迅速起效,继以0.10—0.20 nag·kg一·rain“静滴,可逐渐
增加剂量直至获得满意的治疗反应。艾司洛尔的最大浓度
为10 mg/IIIl,静脉滴注的最大剂量为0.3 mg·kg~·mi‘ll~。
3)普萘洛尔静注首剂0.5 mg,每5 min增加l IIlg,早期
应用的总量不超过0.15 mg/kg,维持剂量为每4—6 h给
2—6Ⅱlg/kg,随后给予20一40 mg 121服,每6 h 1次,根据血
压和心率调整剂量。
4)阿替洛尔先静脉注射5 IIlg,5 min后再给5 mg。静脉
万方数据
·202·
给药1-2 h后开始El服,每日50—100 mg。
5)拉贝洛尔初始静注5—20 lIlg,以后每10—15 min静
注20一40 mg,直至血压和心率控制在目标水平或一日总量
达到150—300 mg。也可以采用0.5~2.0 mg/min持续静
滴。维持治疗:先El服100 mg每日2次,2—3日后改为
200—400 mg每日2次。
(二)ACS
高血压急症合并ACS时13阻滞剂既可减慢心率又可降
低血压,减少心肌需氧量。与静脉硝酸甘油合用,可以有效
控制血压和缺血症状。初始治疗可选择短效13阻滞剂,如艾
司洛尔静脉给药,也可使用美托洛尔静脉制剂,病情缓解后
再给予口服制剂。目标血压应<130/80 inIn Hg,血压应缓慢
下降,舒张压不要低于60 mill Hg。血液动力学不稳定的患
者如合并有心原性休克或急性左心衰竭,应等收缩压稳定
且>110 rain Hg后再小心使用13阻滞剂。
(三)急性左心衰竭
高血压合并急性左心衰竭,应优先选择利尿剂和血管扩
张剂如硝普钠或硝酸甘油,通常不用8阻滞剂。由嗜铬细胞
瘤引起的高血压危象合并急性左心衰竭,可以使用拉贝洛尔
10 IIlg静注,继以50—200 mg/h静滴维持。此外,高血压引
起的急性左心衰竭伴肺水肿,如无其他并发症,可尽早使用
拉贝洛尔旧J。
(四)高血压合并急性缺血性脑卒中
许多患者在发生卒中的第一个24 h内血压会自行下
降。未自行降压的应谨慎地应用降压药物。血压明显升高
且准备做溶栓治疗的患者,在溶栓之前应该把收缩压降至
185 nln!Hg以下,舒张压降至110舢Hg以下。患者如收缩
压>220岫Hg或舒张压>120 mill Hg需降低血压,在卒中
后最初24 h内降低约15%。
控制脑卒中急性期的血压,推荐使用拉贝洛尔和其他扩
血管药(Ⅱa类推荐,证据水平C)。静脉给予拉贝洛尔
10~20 mg,l一2 rain推注,可以再重复给药1次。治疗后应
可控制血压,但如收缩压仍在180—230 Inin Hg,或舒张压在
105—120 nu'[1 Hg,或更高,应再静注拉贝洛尔10 Illg,每lO一
20 win可以重复1次,最大剂量300 mg/d;或以2—8 rag/rain
静滴维持(Ⅱa类推荐,证据水平C)。也可以静脉应用硝普
钠或尼卡地平控制血压。有高血压病史且神经功能平稳的
患者脑卒中约24 h后可重新开始应用抗高血压药物包括B
阻滞剂(Ⅱa类推荐,证据水平B)Ⅲ洲。
(五)高血压合并脑出血
此类患者如有降压治疗适应证,B阻滞剂是适用药物之
一。可用拉贝洛尔,每15 rain静注5—20 mg,维持量为静滴
2 mg/min,最大剂量300 mg/d(Ⅱb类推荐,证据水平c)。
亦可应用艾司洛尔,先给予负荷剂量静注0.25 mg/kg,维持
量为静滴0.025一O.3 mg·kg~·min一(II b类推荐,证据
水平c)‘引。
13阻滞剂在高血压的应用要点
113阻滞剂是初始和长期应用的降压药物之一,可单用
或与其他降压药合用。
◆无并发症的年轻高血压患者可积极考虑应用B阻滞
剂;合并下列情况的高血压患者应优先使用13阻滞剂:快速
性心律失常(如窦性心动过速、心房颤动)、冠心病(如心绞
痛、MI后)、慢性HF,以及交感神经活性增高如伴焦虑紧张
等精神压力增加、围手术期高血压、高循环动力状态如甲状
腺功能亢进的患者。
◆推荐应用无内在拟交感活性、13,受体选择性较高,或
兼有俚受体阻滞扩血管作用的B阻滞剂如美托洛尔、比索
洛尔和卡维地洛。这些药物对代谢影响小,不良反应少,可
较安全用于伴糖尿病、COPD以及外周血管疾病的高血压患
者。
◆B阻滞剂和长效二氢吡啶类钙拮抗剂合用是目前推
荐的降压药物联合方案之一;B阻滞剂和ACEI(或ARB)联
合适用于高血压合并冠心病患者。
B阻滞剂在冠心病的应用
冠厶病可分为稳定性冠心病和ACS两大类型。前者包
括稳定型劳力性心绞痛和有(或无)症状的陈旧性MI;后者
包括ST段抬高的MI、sT段不抬高的Ml,以及不稳定性心绞
痛。
一、机制
B阻滞剂有益于各种类型的冠心病患者。一是通过降
低心肌收缩力、心率和血压,使心肌耗氧量减少;同时延长心
脏舒张期而增加冠状动脉及其侧支的血供和灌注,从而减少
和缓解日常活动或运动状态的心肌缺血发作,提高生活质
量。二是可缩小梗死范围,减少致命性心律失常,降低包括
心脏性猝死在内的急性期病死率和各种心血管事件发生率。
三是长期应用可改善患者的远期预后,提高生存率,即有益
于冠心病的二级预防。
二、慢性稳定性冠心病
(一)循证医学证据
临床研究表明,8阻滞剂控制运动引起的心绞痛极为有
效,可改善运动耐受性,减少或抑制有症状和无症状的心肌
缺血事件。不同的B阻滞剂在临床疗效上无显著差别。B
阻滞剂和钙拮抗剂控制心肌缺血的疗效相仿。13阻滞剂和
硝酸酯类药物联用的效果优于两者单用。B阻滞剂可以和
二氢吡啶类药物合用,但与维拉帕米或地尔硫革合用会增加
心动过缓和房室传导阻滞的风险。
13阻滞剂对稳定性冠心病患者预后的影响,目前尚无大
型临床研究的证据。8阻滞剂资料汇总项目对有心绞痛病
史的亚组所做的分析表明,8阻滞剂使死亡率明显降低;一
些随机对照研究的结果也肯定了8阻滞剂对无MI史或高
血压的稳定性心绞痛患者的有益作用,因此有理由推论:该
药具有预防死亡、特别是心脏性猝死和MI的作用,既往无
MI情况下也是如此m41|。
(--)临床应用
1.适应证:B阻滞剂是治疗稳定性冠心病的基石,所有
万方数据
圭堡垒巍链瘟盘查垫嫂笙!基筮鹜豢墓!麓堡垒』鱼窭鲢:女l!!查兰鱼堕;避:12墅:§
的此类患者均应长期使用,以控制心肌缺血、预防MI和改善
生存率,不论甄毪蠢光楚l痍变(1类接荐,落据瘩乎B)滞j。
慢性心绞痛或心肌缺血伴高血膜、既往有MI或左心室功能
低下患者应首选B黻滞剂(I类推荐,证据水平A)。
2。耪类纛剂量:壤瘩蓄选13,受体阻辩割,褰用美抵洛
尔、阿耱洛尔和比索洛尔。非隗受体选择性者不良反应多
均基本不用。
8飘滞荆宣放小剂量开始(如I/4曩标剿量),若能耐受
可渐加羽目标剂量:魄索洛尔lO mg每日1次,美托洛尔乎
片50—100 mg每日2次或美托洛尔缓释片200 nag每日1
次,阿蛰洛尔25—50 nag每日2次。原则上使静息心率降至
理蕊永警(55—60 tk/min)为宜。给药剂量应个体纯,露根
据症状、心率及血压随时调整。
3.注意事项:嚣特别注意的是,若用药詹患现有症状的
严重心动避缓(心率低子50执/嫡纛),应减童或暂嚣重箨躅,嚣
非停药,否则易致心率反跳性增加,有引起心肌缺血或心绞
痛症状频发的风险。
三、毁羧拾蹇酶辍l
(一)循证医学诞据
1。急性期:早期的两项大样本临床试验(ISIS-1和
MIAMI),以及再灌注治疗广泛疲耀于AMI矮憨大型l褒凑疆
究如TIMI-II、美国闲家Ml注册登记2、GUslIo—I、PAMI和
CADILLAC等均证实,B阻滞剂髓服或静脉给予可降低AMI
急性期瘸死率,改善长期预焉坤“。
晚避颁布的COMMIT/CCS-2试验是迄今嚣阻滞荆波用
于AMI领域规模最犬的临床研究,共有1250家医院,纳入
45 825铡患者。这爨在中国进纷的多中心、蜜慰剩对照的随
祝研究。中度HF(KilliplI或歪级)来作为禁舔证。治疗缀曾
剂静脉给予美托洛尔5 mg,如收缩压>90 mm Hg且心率>
50次/Ⅱlin,同样剂量可给予第2次和第3次。末次静淀后
15 min,瓣服美托洛尔缓释冀弱mg,著在魏聪24 h蠹每6 h
给药1次,尔后每日应用200 mg,共4周。结果主要终点事
件(死亡、再梗死或心脏骤停)焚托洛尔组猢安慰剂组并光
差异;静觫应震美孛垂洛尔虽减少了各类再梗毵,降低了致死
性心律失常和心室颇动的危险,但增加了心原性休克的危
险mJ。这一结果表明,AMI患者应用静脉注射的B阻滞荆
必须严禳掌握适瘟诞,羁必矮翥#除鸯禁惹涯镪括霹笺发黧心
原性休克的患者,并采用适当的给药剂量和速度,才能使患
者获益,又确保安全。
2。弑l后的二级羧防:一些妖期的睡床试验黠3.5万旁孽
以上的MI后存活患者随访表明,B阻滞剂可降低心原性死
亡、心脏性猝死和樽梗死发生率,从而提高患者生存率达
20%一25%。与安擞翔提毙,普蒺洛尔、美托洛尔、噻吗洛
尔、醋丁洛尔和卡维地洛的临床试验均得翻阳性结果,舔其
他一些睁阻滞剂如阿普洛尔、阿替洛尔、氧烯洛尔等未歉有
益的阳性结果。对多达82项随枕研究(其巾3l项为长期随
访)所徽鹃荟萃分析表凌,长期应用零阻浠荆静患者,尽管
同时也用了阿司匹林、溶栓药物或ACEI,AMI后的发病率和
·203·
死亡率均显著降低。B阻滞剂治疗每年每百例患者可减少
l。2鲷廷亡,减少再梗瑟0.9次。
在心血管合作项目中对超过20万例MI患者的回顾性
分析表明,B阻滞剂的应用与死亡率降低有关,并埒其他因
素如年龄、静族、伴赫部疾瘸、糖旅病、癜基、LVEF、心率、学
功能以及冠状动脉血运重建术等无关∽】。
还有证据照示,8阻滞剂长期应用降低死亡率和苒梗死
的兹处显著大予风险,郓使在伴2型糖擐病、COPD、严重外
周斑管疾病、P-R闯期达0.24 s以及申发心室功能障碍患者
中也是如此。
(--)鳆床成鼹
1.适应证:辨段抬高酶磁急性麓掰服§阻滞荆适用予
无禁忌证的所澍患者(I熬推荐,证据水平A)啪J。静脉应
照§阻游剂适用于较紧急绒严重的情况如急性煎蹙MI伴
溅爨缺盘往胸瘸或显著鹄菇盘基,盈其他处理来能缓解的惠
者(I类推荐,证据水平B)膳1矧。所有的患者急性期后仍
应长期口服8阻浠剂(I类推荐,证据水平A);早期因禁忌
寒辘使矮者,爨貌翦应进行褥浮{砉,泼篌应震多惑涝翔进褥
二缀预防(1粪推荐,证据水平c)。
2.应用方法:(1)口服:从小剂量开始,逐渐递增,可达
到下麓裁量著维持瘟曩:茭毵洛尔乎冀笱一弱嘲每曩2
次,或缓释片∞一100mg每日1次;眈索洛尔5一lOmg每日
1次;阿替洛尔25-50 mg德日2次;普萘洛尔10—80 mg每
疆2—3次。(2)静脉给药:美托洛尔雷测2。5弼缓慢静注
(5—10 lllin),如需要,30 rain后可重复1次。其他静脉制荆
亦可应用,但经验较少:艾词洛尔首剂0.25Ⅱ∥kg缓慢静注
(5—10 Inin),必要对以0。ff25一O.15 tag·Icg~·rain“维持;
拉爱洛尔5一lO嘴静注(3—5 lnin),崧簧时以l一3 mg/min
维持。静脉给葑后均应口服B阻滞剂维持。
3.注意事项:2007年美国ACC/AHA主鬻根据
c0颧鞠影ccS-2研究酶结象,对就翦矮雍酶鼹段捻嵩酶硪
指南作了修改,首先强调了应用B阻滞剂的禁忌诞,具有禁
忌诚的患者不得静脉应用8阻滞剂。
瑟阻洚刘酶蔡忌证秀:宥HF睡霖表瑗(絮Killip≥lI
级)、伴低心排妇量状态如束梢循环灌溅不良、伴较黼的心原
性体克风险(包括年龄>70岁、基础收缩压<110 mm Hg、心
率>l lO次/min等),泼及二、三度房窒转导阻游。黠予终严
重的COPD或哮喘、基础心率<60次/min的患者,B阻滞剂
亦须慎用。
鼹段抬褒的艇l应用瑟阻嚣裁对患者有菱,也凌风险,
但鬣然和大予弊。应用的藏本原则是:溉积极又慎踅。积极
指的是无禁忌诞的患者均可应用;慎重所指一是主瓣应用口
服铡荆,只有少数急重患者馋难I美控糕的捌烈胸瘸朔荐盘蘧
才适用静脉翩翔;二是应用前必须评依是否有上述禁忌证,
B阻滞剂不得应用于有禁忌证的患者,应用静脉制剂尤其须
从严掌握适应诳和禁忌证。
四、菲辨段猞高酶急憾冠状动脉练合征
1.循证医学证据:非ST段抬高的ACS包括不稳定性心
万方数据
·204· 生堡尘堡蟹痘盈壶!Q塑生≥且筮≥2鲞筮!翅垫垫!£墅堂尘:丝!!堂2Q塑:!丛:!!堕!:!
绞痛和非ST段抬高的MI。早期的荟萃分析表明,B阻滞剂
可将进展为MI的风险降低13%【531,另一项早期的回顾性
研究显示非Q波MI患者接受B阻滞剂死亡风险较低㈣J。
Ellis等Ⅲ1汇总了5项在经皮冠状动脉介入术时应用阿昔单
抗的随机试验数据,包括2894例ACS患者。结果发现,B阻
滞剂可以降低30、60日,以及6个月的死亡率。另外,
COMMIT/CCS2研究的患者有3%是非sT段抬高的MI,故其
结果在某种程度上也适用。
2.临床应用:非sT段抬高的ACS在无禁忌证的情况
下,B阻滞荆应及早口服应用(I类推荐,证据水平B);急性
期后所有患者均应给予B阻滞剂长期治疗作为二级预防
(I类推荐,证据水平A)∞5|。急性期一般不静脉应用B阻
滞剂,但如患者有剧烈的缺血性胸痛或伴血压显著升高,其
他处理未能缓解且无禁忌证的患者可静脉应用13阻滞剂
(IIa类推荐,证据水平B)。
13阻滞剂应用的方法和注意事项参见sT段抬高的MI。
B阻滞剂在冠心病应用的要点
◆所有的稳定性冠心病尤其劳力性心绞痛患者需应用
13阻滞剂;伴陈旧性MI、HF或高血压者应优先使用。首选
B。受体阻滞剂,口服从小剂量(约相当于目标剂量1/4)开
始,逐渐递增,使静息心率降至55~60 Zk/min。
◆B阻滞剂抗心绞痛的目标剂量为:美托洛尔平片25—
75 mg每日2次,或缓释片50一150 mg每日1次;比索洛尔
5一10 IIlg每日1次;阿替洛尔12.5—50 nlg每日2次;普萘
洛尔20~80 mg每El 2—3次。
OST段抬高的MI急性期口服B阻滞剂适用于无禁忌
证的所有患者。静脉应用B阻滞剂适用于较紧急或严重的
状况如急性前壁MI伴剧烈的缺血性胸痛或显著的高血压,
其他处理未能缓解且无禁忌证的患者。
◆ST段抬高的MI急性期B阻滞剂口服方法同稳定性
冠心病;静脉给药多选择美托洛尔,首剂2.5 mg缓慢静注
(5~10 rain),必要时30 rain后可重复1次。亦可考虑用艾
司洛尔、拉贝洛尔静脉制剂。末次静脉给药后应以口服制剂
维持。
◆非ST段抬高的ACS应用B阻滞剂的适应证和方法
与ST段抬高的MI相仿。
◆所有的冠心病患者均应长期应用B阻滞剂作为二级
预防。sr段抬高的MI或非sT段抬高的ACS患者如在急性
期因禁忌证不能使用,则在出院前应再次评估,尽量应用B
阻滞剂,以改善预后。
◆注意事项:应用13阻滞剂前必须评估患者有无下列禁
忌证:(1)有HF临床表现(如KiUip≥II级)。(2)伴低心排
出量状态如末梢循环灌注不良。(3)伴心原性休克较高风
险(包括年龄>70岁、基础收缩压<110 mm Hg、心率>110
次/min等),以及二、三度房室传导阻滞。有禁忌证的患者
不得应用13阻滞剂尤其不得静脉应用B阻滞剂。
13阻滞剂在心律失常的应用
B阻滞剂是惟一能降低心脏性猝死而降低总死亡率的
抗心律失常药物。其应用指征作为I类推荐的有:部分窦性
心动过速、围手术期心律失常、心房颤动伴快速心室反应、室
性心动过速风暴、交感神经兴奋引发的快速性心律失常,以
及某些类型长QT综合征等惮o。
一、窦性心动过速
窦性心动过速的处理首先应针对造成这一状况的原因。
因窦性心动过速产生l临床症状的,尤其伴焦虑者,可以适当
给予B阻滞剂,而MI后、HF、甲状腺功能亢进和B受体功能
亢进状态更是13阻滞剂的适应证(I类推荐,证据水平c)。
对于嗜铬细胞瘤造成的心动过速,B阻滞剂需要与俚受体阻
滞剂联合应用,否则可能由于d受体过度激活造成高血压急
症。
二、室上性快速心律失常
B阻滞剂能有效抑制房性早搏、控制心率和终止局灶性
房性心动过速并防止其复发,后者大多见于交感张力增加的
情况如外科手术后(I类推荐,证据水平C)。多源性房性心
动过速多由于严重的COPD,此种状况B阻滞剂不但无效而
且属禁忌。房室结折返性心动过速对静脉使用普萘洛尔、美
托洛尔、阿替洛尔等反应良好,可以使心率下降,使心律转复
为窦性,或者使迷走神经刺激终止室上性心动过速变得容易
(I类推荐,证据水平c)。B阻滞剂也可用于预防室上性心
动过速复发,预防由情绪或运动触发的阵发性心动过速。口
服普萘洛尔、阿替洛尔或索他洛尔长期预防阵发性室上性心
动过速有效(I类推荐,证据水平c)。B阻滞剂也可用于局
灶性交界性心动过速和非阵发性交界性心动过速的治疗
(Ⅱa类推荐,证据水平c)。
三、预激综合征心动过速
B阻滞剂可能引起旁路具有前传功能患者(即显性预激
综合征)的快速心室反应,导致血压下降,甚至发生心室颤
动,因此这类患者禁用p阻滞剂。p阻滞剂也不能用于病态
窦房结综合征或慢快综合征和窦性停搏可能发生晕厥的
患者。
四、心房扑动和心房颤动¨刀
虽然13阻滞剂不能转复心房扑动,但是它能有效减慢心
房扑动患者的心室率,因此对血液动力学相对稳定的患者有
明确使用指征(I类推荐,证据水平C)。对于B阻滞剂单一
应用心室率控制不良的情况尤其伴HF时应该加用洋地黄
类药物如地高辛。
B阻滞剂对预防心房颤动发作、控制发作时的心室率、
促使心房颤动转复窦律和维持窦性心律都可能有效。随机
研究显示,B阻滞剂用于HF治疗、冠心病二级预防、高血压
治疗和择期非心脏手术都具有预防心房颤动发作的作用
(I类推荐,证据水平c)。
B阻滞剂用于心房颤动急性期心室率控制也很有效(I
类推荐,证据水平A)。普萘洛尔、美托洛尔、阿替洛尔和艾
司洛尔都可以静脉给药快速控制心室率,尤其适合那些交感
神经兴奋(如手术后)的患者。艾司洛尔和美托洛尔因起效
快、半衰期短是主要推荐的静脉使用药物。但对于伴HF的
万方数据
患者不推荐静脉给药。13阻滞剂对于基础病变为甲状腺机
能亢进、AMI、稳定性冠心病和妊娠患者也很有效。
B阻滞剂能安全用于长期控制心房颤动心室率和拮抗
交感神经兴奋(I类推荐,证据水平B)。对心率的控制作用
阿替洛尔和索他洛尔效果可能更佳。13阻滞剂控制运动引
起的心动过速比地高辛有效,两者联合使用效果优于单一使
用;地高辛与B阻滞剂合用(11 a类推荐,证据水平A)的效
果优于地高辛与非二氢吡啶类钙拮抗剂的联合。
13阻滞剂用于心房颤动转复窦性心律的随机临床试验
很少。术后心房颤动可以使用静脉艾司洛尔或美托洛尔快
速控制心室率。比索洛尔、索他洛尔和卡维地洛对心房颤动
转复后窦律维持效果相当。
五、室性心律失常嘲o
B阻滞剂能有效控制交感神经兴奋相关的室性心律失
常包括运动诱发的心律失常,AMI、围手术期心律失常和HF
相关的心律失常,并能有效预防心原性死亡(I类推荐,证据
水平A)。多数B阻滞剂能有效减少室性早搏。虽然包括普
萘洛尔、索他洛尔、美托洛尔和阿替洛尔在内的B阻滞剂能
有效抑制持续性室性心动过速,但经验有限且缺乏对照研
究。13阻滞剂治疗心室颤动的价值仍存在争议,但它却能有
效预防各种原因造成的严重心律失常和心脏性死亡,这些原
因包括急性和慢性心肌缺血、HF和心肌病等。
B阻滞剂能有效用于各种不同临床情况下猝死的一级
和二级预防。尤其对伴有严重左心功能障碍患者猝死的二
级预防更有价值。当然,在使用13阻滞剂同时并不排斥采用
适当和有效的抗心肌缺血治疗和置入埋藏式自动复律除颤
器(ICD)。
冠心病:B阻滞剂能使用于冠心病几乎各个阶段(I类
推荐、证据水平A)。AMI容易发生室性心律失常,B阻滞剂
可用于预防心室颤动(I类推荐,证据水平A)。B阻滞剂可
以提高急性缺血时的心室颤动阈值从而减少心室颤动发生,
再灌注治疗问世以前的安慰剂对照临床试验证实美托洛尔、
阿替洛尔和普萘洛尔用于AMI很早期有效。但是B阻滞剂
对AMI接受有效再灌注治疗的患者是否能降低心室颤动发
生则存在疑问。MI后13阻滞剂使用能降低全因死亡率和心
脏性死亡,因此推荐用于所有MI后猝死的I级预防(I类
推荐,证据水平A)。B阻滞剂使心脏性死亡下降51%一
43%。cAPmc0RN试验显示卡维地洛用于MI后左心室功
能障碍的患者使心脏性死亡呈下降趋势。
慢性HF或左室功能障碍:此类患者使用B阻滞剂治疗
的最大获益是死亡率降低,包括心脏性猝死。因此,为了预
防心脏性猝死,所有HF患者都应使用B阻滞剂(I类推荐,
证据水平A)。B阻滞剂可以使心脏性猝死的下降达到
40%一55%。新近采用的溶栓治疗、ACEI、醛固酮受体拮抗
剂和阿司匹林等并不影响B阻滞剂的临床效益。
长QT综合征:尤其I型和Ⅱ型患者发生威胁生命的室
性心律失常往往与运动或情绪紧张相关。虽然临床上常规
使用13阻滞剂,但缺乏前瞻性和安慰剂对照的研究。抗交感
·205·
治疗如B阻滞剂和(或)心脏去交感神经可使晕厥患者猝死
发生明显下降,但是有心脏骤停病史的患者发生心脏性猝死
的危险仍然相当高。目前13阻滞剂主要推荐用于有症状的
患者(1类推荐,证据水平B),亦可用于无症状的患者(II a
类推荐,证据水平c)。通常使用普萘洛尔,强调需滴定至最
大可耐受剂量。
儿茶酚胺相关多形性室性心动过速:其特征是交感神经
兴奋诱导多形室性心动过速,患者心脏结构正常,约1/3有
晕厥和心脏猝死家族史。运动或异丙肾上腺素输注可以复
制该心律失常。9阻滞剂是至今惟一有效的药物。少数回
顾性研究显示,B阻滞剂治疗和不治疗的病例心脏性猝死的
发生率分别为10.5%和48.O%。虽然这一发现由于缺乏对
照研究而难以最后定论,但是13阻滞剂仍然被推荐用于这些
患者的预防(Ⅱa类推荐,证据水平c)。
心脏正常形态的心脏性猝死:特发性心室颤动见于8%
心脏性猝死患者。根据UCARE欧洲注册研究,抗心律失常
药和p阻滞剂预防复发无效。Bmgada综合征是一种致心律
失常性疾病,患者心脏形态正常,可以因休息或睡眠时发生
快速多形室性心律失常而导致心脏性猝死,3年随访心脏骤
停发生率高达30%。患者表现为一过性右束支传导阻滞和
V㈠导联sT段抬高。B阻滞剂应用的价值尚不明确,因此
目前不做推荐。
起搏器或ICD置入后:ICD置入后因基础心脏病(MI、
HF)的需要,或为了预防电风暴和减少放电,宜常规应用B
阻滞剂(I类推荐,证据水平C)。起搏器置入后无论Wl型
或DDD型,为减少房性或室性早搏也常应用B阻滞剂(II a
类推荐,证据水平c)。
B阻滞剂在心律失常应用要点
◆窦性心动过速:因此种心律失常而有临床症状,尤其
伴焦虑、MI后、HF、甲状腺功能亢进和B受体功能亢进状
态。
◆室上性快速性心律失常:如房性早搏、局灶性房性心
动过速、房室结折返性心动过速、阵发性室上性心动过速、局
灶性交界性心动过速或非阵发性交界性心动过速。
◆心房扑动:不能转复心房扑动,但能有效减慢心室率。
◆心房颤动:(1)控制心房颤动急性期心室率很有效,
艾司洛尔和美托洛尔可静脉应用,起效快。(2)口服町长期
控制心房颤动心室率。(3)可促使心房颤动转复为窦性心
律和维持窦性心律。
◆室性心律失常:与交感神经兴奋相关的室性心律失
常,与AMI、围手术期及HF相关的心律失常,室性早搏,持
续性室性心动过速,预防各种原因所致严重的心律失常和心
脏性死亡,长QT综合征(尤其I型和Ⅱ型),以及儿茶酚胺
相关多形性室性心动夺速。
◆起搏器或ICD置入后。
13阻滞剂在其他心血管疾病或临床状况的应用
一、扩张型心肌病
万方数据
·206· 生堡!釜血鳘痘盘盍!Q塑生!旦筮!!鲞筮!魍垦h也』£型丛t丛!堡b!Q塑:巡!:21盥!:3
扩张型心肌病早期阶段仅有心脏结构的改变,超声心动
图显示心脏扩大、收缩功能损害但无HF的临床表现。此阶
段应积极进行药物干预,包括应用B阻滞剂,可减少心肌损
伤和延缓病变发展,尤其适用于心率快、伴室性心律失常,以
及抗B。肾上腺素受体抗体阳性的患者(I类推荐,证据水平
B)。在扩张型心肌病的中晚期已出现心功能障碍症状和体
征者,则按慢性HF治疗,亦应使用B阻滞剂。MDC试验证
实长期应用美托洛尔治疗扩张型心肌病可以预防病情恶化、
改善临床状况和左心室功能,与安慰剂比较,死亡或心脏移
植相对风险降低34%,且耐受性良好。卡维地洛与ACEI联
合长期治疗扩张型心肌病,可以使患者左心室舒张期末内径
缩小、LVFEF增加,室性早搏减少。
二、肥厚型心肌病四J
肥厚型心肌病由基因突变致病,目前尚无有效的病因治
疗方法。肥厚型心肌病病程呈现典型的心窀重构,为了延缓
和逆转重构,建议应用B阻滞剂小到中等剂量,因为晚近研
究发现美托洛尔具有逆转心肌肥厚的作用。B阻滞剂还能
改善肥厚型心肌病患者的胸痛和劳力性呼吸困难症状,其机
制是抑制心脏交感神经兴奋性,减慢心率,降低左心室收缩
力和室壁张力,降低心肌需氧量,从而减轻流出道梗阻。此
外,8阻滞剂可能有助于降低肥厚型心肌病猝死的危险,但
缺少大样本临床研究的证据。
诊断明确的肥厚型心肌病包括早期和轻症患者均适用
B阻滞剂(Ⅱa类推荐,证据水平C)。梗阻性肥厚型心肌病
使用较大剂量B阻滞剂可改善症状(I类推荐,证据水平
C)。普萘洛尔应用历史最长,剂量30~120 mg/d分2—3次
口服,美托洛尔缓释片25—100 mg每日1次,或美托洛尔平
片25 50mg每日2-3次。
三、二尖瓣脱垂综合征旧’
临床上本病发生室性心律失常约占58%一89%,与猝
死之间的关系尚不清楚,不过许多证据表明,有严重二尖瓣
脱垂或严重瓣膜形态异常者猝死的危险性增加,且多伴复杂
性室性心律失常,Q.T间期延长及有晕厥史。目前认为室性
心律失常的发生可能与自主神经功能紊乱、交感神经兴奋性
增加有关,但也有研究显示,系由二尖瓣脱垂时过长的腱索
牵拉并刺激心肌所致。
临床上对无症状性二尖瓣脱垂综合征不推荐任何药物
治疗,有症状的患者可给予13阻滞剂(II a类推荐,证据水平
C),但迄今尚无资料表明预防性干预能降低猝死的风险。
四、心肌桥
心肌桥的临床表现多种多样,除心绞痛外,还可出现室
性心动过速甚至心脏性猝死,多于劳累或活动后发生,也有
出现在夜间睡眠、情绪激动时。is阻滞剂可减慢心率,减轻
收缩期挤压,从而减轻心肌桥对壁冠状动脉的压迫;还可提
高冠状动脉血管储备,改善患者症状和提高运动耐量,因而
适用于心肌桥的治疗,但缺乏大样本的随机多中心研究证
实。我国学者研究显示,静脉滴注B阻滞剂后心肌桥近段和
远段的冠状动脉血流储备均可增加,经6个月治疗后心绞痛
症状和核素心肌显像所示的缺血表现均可明显改善陋11,但
没有远期疗效的研究结果。
应用方法:大多数一tl,肌桥患者并无症状,无需治疗。伴
有心绞痛和(或)室性心律失常临床表现的患者可应用13阻
滞剂如美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛、普萘洛尔等,从小剂
量开始,逐渐增加剂量,使心率达到55—60次,/min(I类推
荐,证据水平C)。
五、妊娠
(一)妊娠合并高血压
1.适应证:13阻滞剂适用于妊娠中度以上高血压如舒张
压持续在110 lnrn Hg以上患者(Ⅱa类推荐,证据水平
C)旧】。此类患者应将舒张压控制在90—100 mm Hg,过度
降压可加重子宫.胎盘灌注不足,危及胎儿生命。发生子痫
或出现蛋白尿、水肿等症状时,尤应积极降压治疗。
2.药物剂量和用法:(1)拉贝洛尔:①13服:起始剂量
100 rag每日2—3次,效果不佳可增至200 mg每日3-4次。
中、重度高血压的每日剂量分别为600—1200 nag和1200~
2400 nag,加用利尿剂时可适当减量。②静注:每次25—100
IIlg,稀释于10%葡萄糖液20~40 nIl中,10 min内缓慢静滴,
无效时15 min后可重复1次,或以1~2 rag/rain速度静注。
(2)其他类型:阿替洛尔12.5—100 mg/d分2次,美托洛尔
平片12.5—50 nag每El 2次,或缓释美托洛尔50一100 mg每
日1次,均为口服。
(二)妊娠合并HF
此类患者适用B阻滞剂(I类推荐,证据水平A)旧1。
应用的具体适应证、药物选择和用法参见“慢性收缩性心力
衰竭”部分。
(三)妊娠期应用B阻滞剂的安全性
B阻滞剂在妊娠后期应用是安全的,但在妊娠前期仍有
可能导致胎儿发育迟缓,但也有报道,该药对产妇和胎儿均
无不良影响。为-r确保安全,对于有适应证的患者,B阻滞
剂宜在妊娠12周以后应用。
六、甲状腺功能亢进
甲状腺功能亢进患者血中儿茶酚胺水平正常,但受体增
加,B阻滞剂可使T4向1f3转换受到抑制,又能对抗儿茶酚
胺的作用,从而迅速缓解甲状腺功能亢进的心动过速、眼睑
痉挛、震颤、焦虑等症状。普萘洛尔作用最强。
甲状腺功能亢进术前药物准备目的是减轻中毒症状,预
防术中和术后并发症,特别是甲状腺功能亢进危象的发生。
采用碘剂加普萘洛尔做术前准备。
应用方法:普萘洛尔起效较快,口服5 IIlg每日4次。服
药24 h心率即下降,2—3 d后稳定,1—2周后增加1/4剂
量,并在严密观察下每日量可逐渐增加至100 mg。阿替洛
尔和美托洛尔也町轻度降低乃水平,但一般不作为甲状腺
功能亢进的长期和单独用药。碘剂加普萘洛尔术前准备时
间最短4 d,最长lO d,平均6 d,较传统方法的时间2—3周
大大缩短。
七、非心脏手术的围手术期
万方数据
(一)作用机制
13阻滞剂降低非心脏手术围手术期心脏并发症和死亡
率的作用机制是多方面的:(1)控制血压和心率,任何原因
引起的高血压或心动过速都不利于心肌供氧,13阻滞剂可使
血压和心率达到理想范围。(2)抑制心律失常,13阻滞剂是
惟一能降低合并结构性心脏病心律失常患者死亡率的药物,
对术中发生的室上性和室性心律失常都有治疗作用。(3)
预防心肌缺血和MI。(4)稳定心功能。(5)近年来发现p
阻滞剂具有抗氧化、抗血小板和抗细胞毒性作用,也有利于
减少围手术期心脏并发症的发生。
(二)循证医学证据
早期临床研究提示应用13阻滞剂使围手术期死亡率和
MI发生率显著下降。荟萃分析提示,每治疗2.5—6.7例患
者可以防止1例围手术期缺血事件发生,每治疗3.2—8.3
例患者就可以防止l例MI、心血管死亡或者全因死亡发生。
但后来的研究包括规模最大的POISE研究,其结果并不一
致‘“圳。
不过,晚近有研究提示只有将心率控制在100次/min
以下,13阻滞剂才能显示出明显的心脏保护作用,心率<65
次/rain的患者较之心率>65次/min者心血管事件发生率
明显降低;术后短期(72 h内)控制心率不能降低心脏事件
的发生率;为了达到短期内控制心率的目的,加大13阻滞剂
的用量只会适得其反,增加心动过缓和HF的发生率。
目前还缺乏比较围手术期使用不同种类13阻滞剂疗效
的研究。回顾性分析1992年到2002年围手术期使用13阻
滞剂的3.7万例、年龄超过65岁的患者,发现使用阿替洛尔
较之美托洛尔MI或死亡的比率明显降低旧J。
(三)临床应用
l。适应证:(1)接受手术的患者如因心绞痛、症状性心
律失常、高血压等而正在使用13阻滞剂的,应继续应用(I
类推荐,证据水平c)旧J。(2)具体病例应区别对待。拟接
受血管手术并伴以下情况者也推荐使用13阻滞剂:术前检查
为缺血性心脏病的高危患者(I类推荐,证据水平B)、确诊
为冠心病者(1I a类推荐,证据水平A)、具有1个以上临床
危险因素的心脏病高危患者(11 a类推荐,证据水平B)。
2.药物剂量和用法
13阻滞剂应在术前数天开始使用,控制静态心率在65
t灾/min以下;术后继续使用至少30 Et,使用1年仍能获益;
长期控制平均心率在70次/min以下是较为理想的目标
(IIa类推荐,证据水平B)。
使用13阻滞剂滴定心率的方法不一。在POISE试验中
术前2-4 h给予美托洛尔缓释片100 nag El服,术后6 h内
如果心率>80次/min,收缩压高于100 mm Fig,则再给
100 nag,术后12 h开始口服美托洛尔缓释片200 n影d,持续
30 d。如果心率低于50 O【/min或血压低于100 mill Hg,则暂
时停药或剂量减半。术后暂时不能I:1服者改静脉用药,根据
血压、心率情况每2 min推注美托洛尔5 mg,可反复使用至
总量15 mg。也可以15 nag加入25 ml生理盐水,60 min静
·20r7·
脉持续滴注。每6 h重复1次,直至恢复口服用药。静脉用
药剂量也可以0.2.w/kg,用20 ml生理盐水稀释,15 min缓
慢静脉推注,每6 h重复1次。使用比索洛尔者"⋯,术前7 d
开始,每日2.5 IIlg 1次口服,调整剂量至静态心率在50一65
t灾/min。术后持续用药,剂量调整至心率控制在60—65次/
min。麻醉的患者也可在手术当天和术后1 h内以艾司洛尔
250 mg/h静脉滴注,控制心率在80;畴:/min以下,术后第2
天改为口服美托洛尔,根据血压、心率调整剂量。这一应用
方法可供我们作为参考。
撰写组成员(按姓氏笔画排序l:方全孙宁玲
朱文玲吴学思李勇李小鹰李新立杨天伦
杨跃进施仲伟柯元南胡大一桂鸣黄竣
蒋文平浦介辟廖玉华霍勇
专家组成员(按姓氏笔画排序):马文珠马长生
马爱群方全王凤芝王学峰宁田海刘晓方
刘晓惠华伟孙宁玲孙超峰朱文玲朱健华
严激吴宁吴学思张运李小鹰李为民
李东野李勇李隆贵李新立杨天伦杨跃进
沈卫峰周京敏林曙光施仲伟柯元南胡大一
桂鸣顾复生高润霖戚文航黄岚黄峻
黄从新黄德嘉傅向华葛均波蒋文平蒋学俊
韩雅玲浦介辟廖玉华霍勇
利益冲突声明:本专家共识制定过程中,阿斯利康(无
锡)贸易制药有限公司和齐鲁制药有限公司赞助了会议
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