膜性肾病的相关知识

【概述】膜性肾病是一病理形态学诊断名词,其病变主要局限于肾小球基膜,以免疫复合物沿肾小球基膜外侧(上皮下)沉积,刺激基膜增殖,致使“钉突”形成,基膜增厚。迄今为止,膜性肾病的病因及发病机制尚不清楚;约20%~25%的膜性肾病改变继发于全身性疾病或其它病因,包括肿瘤、感染(疟疾、乙

正文

【概述】

膜性肾病是一病理形态学诊断名词,其病变主要局限于肾小球基膜,以免疫复合物沿肾小球基膜外侧(上皮下)沉积,刺激基膜增殖,致使“钉突”形成,基膜增厚。

迄今为止,膜性肾病的病因及发病机制尚不清楚;约20%~25%的膜性肾病改变继发于全身性疾病或其它病因,包括肿瘤、感染(疟疾、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、结核、梅毒等)、药物(卡托普利、氯吡格雷、非类固醇类抗炎药物、青霉胺或金盐)、重金属中毒(烃、甲醛、汞)及自身免疫性疾病(系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、糖尿病、自身免疫性甲状腺炎、银屑病)。在这类膜性肾病中,针对原发病因的治疗或去除可能的药物因素能明显改善患者临床症状。75%~80%的患者因临床无法明确其病因或相关疾病,而被诊断为特发性膜性肾病。特发性膜性肾病(idiopathic membranous nephropathy)是成人肾病综合征中最常见的病因之一。

【临床表现】

特发性膜性肾病临床上主要表现为肾病综合征或大量蛋白尿,70%~85%患者有肾病程度蛋白尿,5%~10%患者伴有肾功能不全,高血压及血尿发生率较少。

大量临床资料提示:约30%的膜性肾病患者,特别是年轻患者多在发病后的2年内病情可自然缓解,但也存在反复复发的现象。其余约一半的患者虽蛋白尿较多,但肾功能可长期相对稳定;另一半患者则逐渐出现肾功能损害,在发病5~10年后进展至慢性肾功能不全

特发性膜性肾病可发生在任何年龄,成人多见,可占成人肾病综合征的25%,平均发病年龄35岁左右,男女比例为2:1,起病隐匿,少数有前驱感染史。15%~25%以无症状性蛋白尿为首发症状,80%表现为肾病综合征。蛋白尿为非选择性。60%成人患有镜下血尿,肉眼血尿罕见,儿童可有肉眼血尿。早期血压多正常,随病程进展约50%出现高血压,可随肾病缓解而恢复正常。80%有不同程度的水肿,重者可有胸水、腹水。本病早期肾功能多正常。原发性肾病综合征有两种合并症:一为高凝血症和肾静脉血栓形成。本病肾静脉血栓形成的发生率约50%,以慢性型多见。急性型多表现为突然出现的腰痛,常较剧烈,伴肾区叩击痛,尿蛋白突然增加,常出现肉眼血尿、高血压和急性肾功能损害。B超见病侧肾脏增大。双侧肾静脉血栓形成可致少尿和急性肾衰。慢性型可使肾病综合征症状加重,出现肾小管功能损害表现如肾形糖尿、氨基酸尿和肾小管性酸中毒。放射性肾图和CT有助于诊断,确诊需作肾动脉或肾静脉造影。本病亦易发生肾外血栓形成。如肺、脑、心和下肢等。二为抗肾小球基底膜新月体肾炎:由于基底膜损害,膜抗原暴露或释放可导致基底膜抗体形成,血清中可能检测到抗基底膜抗体、抗中性粒细胞抗体。因此,如果病情稳定的患者出现迅速的肾功能减退和急进性肾炎表现,应高度警惕此类合并症的可能。

【诊断和鉴别诊断】

诊断

1、临床特征:特发性膜性肾病好发于成年人,临床多表现为肾病综合征或无症状蛋白尿。部分患者可有镜下血尿,高血压,少数患者伴有肾功能不全,约1/3会诊在病程中自发缓解。

2、病理特征:特发性膜性肾病的病理特点是肾小球上皮细胞下免疫复合物沉积导致毛细血管基底膜弥漫性增厚。随疾病进展出现不同程度的变化,可分为四期:第Ⅰ期光镜下肾小球结构基本正常,偶尔肾小球基底膜出现空泡变性。电镜下可见上皮下仅有少数电子致密物沉着,基底膜无明显改变。第Ⅱ期光镜下肾小球毛细血管基底膜弥漫性增厚,出现多数“钉突”。PASM染色可见基膜向外侧增生,电镜见上皮下有大量的电子致密物沉着,致密物见为钉突状增生的基底膜。第Ⅲ期光镜下肾小球毛细血管壁弥漫性增厚,PASM染色增厚的基底膜呈中空链环状。毛细血管袢有狭窄或闭塞,系膜基质略增多。电镜下基底膜内有大量电子致密物沉积,呈双层梯状结构,上皮下致密物部分溶解。第Ⅳ期肾小球基底膜高度增厚,毛细血管袢闭塞,可见小球萎缩或纤维化,系膜基质稍增多。电镜下小球基底膜双层融合呈不规则增厚,致密物中有透明区形成,使基底膜呈链条状。电镜是诊断膜性肾病最直接也是最重要的手段之一。它不仅能够准确地发现基膜的病变性质、范围及严重程度,而且还可进行病变程度的分期。

鉴别诊断

与继发性膜性肾病相鉴别。临床常见继发性膜性肾病为系统性红斑狼疮、肝炎病毒感染(肝炎病毒B或C感染)。继发性膜性肾病是继发于全身性疾病或其他病因,如系统性红斑狼疮、肝炎病毒感染(肝炎病毒B或C感染)、中毒(重金属)和服用某些药物(青霉胺或金盐)等,这类膜性肾病归属为继发性膜性肾病。由于继发性膜性肾病的相关疾病及病因往往隐匿,因此诊断特发性膜性肾病必须排除各类继发性因素。排除继发性膜性肾病需要:(1)详细询问病史(用药史:有无使用非甾体类抗炎药、避孕药、抗精神疾病药、青霉胺或金制剂等),仔细查体(皮疹、全身淋巴结、甲状腺、乳房、腹部包块)。(2)自身抗体检查(包块ANA、抗ds-DNA抗体、自身抗体谱)免疫球蛋白,补体,冷球蛋白等。(3)甲状腺B超,甲状腺功能,甲状腺球蛋白抗体,抗微粒体抗体。(4)乙型肝炎和(或)丙型肝炎病毒阳性者查HBV-DNA和(或)HCV-RNA。(5)胸片(或胸部CT),肝胆胰脾、双肾B超(或腹部CT),上消化道钡餐,监测肿瘤血清标记物。

【治疗】

目前治疗本病的方案包括:①免疫抑制治疗以延缓或阻止免疫介导的反应;②非特异性治疗以减少蛋白尿、延缓肾功能不全的进展;③治疗并发症如高脂血症、血栓、栓塞等;④减少因治疗所致合并症如减少长期激素治疗所致的骨病和感染。此外,一些生化、生物制剂及新型免疫抑制剂的出现,也表现出一定的治疗效果。

膜性肾病的国内治疗建议:

尿蛋白5g/24h、尿蛋白>3.5g/24h持续时间超过6个月、血浆清蛋白。长期使用激素治疗的另一种常见并发症就是感染,应该注意预防。

5膜性肾病的中医治疗(个人经验,仅供参考)

中医病名:水肿

病位:主要在脾肾

病性:脾肾阳(气)虚,湿瘀互阻

治疗原则:益气活血,利湿消肿

处方:补阳还五汤加减

生黄芪45-60克,当归15克,赤、白芍各15克,川芎12克,桃仁10克,红花10克,白术12克、茯苓15克、车前子10-20克。

加减:若水肿明显者,加牵牛子6克,冬瓜皮30;腹胀明显者,加大腹皮30克、木瓜10克;畏寒肢冷者加菟丝子15克。

【评价膜性肾病进展的危险】

根据患者蛋白尿的严重程度,大致可以将膜性肾病分为低危、中危和高危:

1.低危险:在6各月内观察期,正常肾功能,蛋白尿≤4g/24h。这些患者5年内疾病进展的危险性50岁为高危因素。近年来越来越多的资料显示,年轻男性肾功能损害速度远远高于女性,但在肌酐清除率同样低的老年男性和女性中,无明显差别。

(2)蛋白尿:尿蛋白是反映肾功能损害最重要的指标之一,将尿蛋白的程度和持续时间结合起来可更加准确估计预后。有报道尿蛋白>4g/d且超过18个月的膜性肾病患者,47%进展至肾功能不全,尿蛋白>8g/d且超过6个月,66%预后不佳。

(3)血清肌酐:若肾活检时肌酐水平已经增高,大多数患者将在2.15年内肾功能迅速恶化。动态观察血肌酐变化的程度对判断预后可能更加有意义。

(4)肾脏病理:小管间质纤维化、肾小球硬化、血管病变的程度影响了疾病的预后和对免疫抑制治疗的疗效。电镜下观察免疫复合物的空间构造,尤其是足细胞病变的程度,有助于判断预后和对治疗的反应。

影响特发性膜性肾病患者预后的因素

POSSIBLE PREDICTORS OF OUTCOME IN PATIENTS WITH IDIOPATHIC MEMBRANOUS EPHROPATHY

(影响特发性膜性肾病患者预后的因素)

Factor (因素)

Favorable prognosis

(有利因素)

Unfavorable prognosis

(不利因素)

Gender(性别)

Female(女)

Male(男)

Age(年龄)

Younger(年龄小)

Older(年龄大)

Renal function(肾功能)

Normal(正常)

Deteriorated(衰竭)

Proteinuria(蛋白尿)

8g/d,6个月)

IgG urinary excretion

(尿IgG分泌量)

250 mg/24h

Urinaryβ2-microglobulin

(尿β2-微球蛋白)

0.5 mg/min

Remission of NS(肾病综合征的缓解)

Yes, particularly if complete remission(是,特别是完全缓解)

No remission(不缓解)

Histology(组织学)

No tubulointerstitial lesions(没有肾小管损害)

Severe tubulointerstitial lesions(几乎没有肾小管损害)

总之,临床实践中在选择治疗方案前首先必须了解膜性肾病的自然病程及患者的具体情况,如尿蛋白的量、血压水平、年龄、肾功能状况及肾组织的病理学改变,认真评估激素及细胞毒药物的副作用,以选择合适的治疗方案,即在尽可能减少副作用的条件下达到最佳治疗效果。

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