急性感染性心内膜炎致多发栓塞一例

患者男,39岁,于2007年9月21日劳累后突发高热,体温波动于39~40℃之间,畏寒、寒战。次日左侧上肢、下肢出现紫红色斑丘疹,血疱,左4、5指尖、左4趾尖淤血、出血伴疼痛,有坏死倾向,左眼结膜充血。无咳嗽、咳痰、腹痛、尿痛等。外院诊断为“带状疱疹”,住院治疗,给予抗病毒、营养

正文

患者男,39岁,于2007年9月21日劳累后突发高热,体温波动于39~40℃之间,畏寒、寒战。次日左侧上肢、下肢出现紫红色斑丘疹,血疱,左4、5指尖、左4趾尖淤血、出血伴疼痛,有坏死倾向,左眼结膜充血。无咳嗽、咳痰、腹痛、尿痛等。外院诊断为“带状疱疹”,住院治疗,给予抗病毒、营养神经、止疼等治疗。患者自觉症状无缓解,仍间断发热,2007年9月25日来我院就诊。门诊考虑“带状疱疹、血栓性脉管炎”,收入我院皮肤科。

患者既往有10年心律不齐病史(具体不详),无其他病史,吸烟20余年,40支/日,其他婚育史、个人史、家族史无异。体温37.5℃、脉搏 80次/分、呼吸 20次/分、血压 95/65 mmHg。查体左侧眼结膜充血,左上肢、下肢见带状分布紫红斑,其上见米粒大小的血疱,左手4、5指端、左4趾尖局部出血坏死。其他内外科查体未见异常。入院后皮肤科病理活检、完善相关检查。

当日5pm(入院后2小时)患者诉心前区闷痛,疼痛持续不缓解,伴憋气、出汗,无放射痛,无呼吸困难、无恶心呕吐。急查心电图示:I、avL、V2-V6 ST段抬高0.1-0.5mv,BP 96/54mmHg,HR 70bpm,SO2 97%,心肺差体无异常,口服拜阿司匹林300mg,波立维300mg,急行经皮冠状动脉介入(PCI)治疗,术中左冠状动脉前降支中段完全闭塞,可见血栓,TIMI 0级,其余冠状动脉未见狭窄。术中植入串联支架2枚,总长度61mm。术支架术后持续泵入欣维宁、肝素抗凝并转入CCU。术后患者胸痛缓解,ST段明显回落;心肌酶9h达峰值,肌酸激酶(CK)2474 U/L。

术后6h病人突发高热寒战,全身颤动明显,测体温39.5℃。急抽血做血培养×4次,并开始多联抗生素应用,并用甲强龙40mg3日应用。对症处理后,一般情况稳定。但术后11小时,病人无诱因情况下心前区疼痛,伴喘憋、大汗。心电图示:I、avL、V2-V6 ST段再次弓背抬高0.1-0.8mv。床旁超声心动:EF56%,主动脉瓣增厚,未见明确赘生物。床旁胸片示心影、肺门影增大,双肺斑片影。再次急诊PCI,造影示急性支架内血栓形成,再次尝试血管再通失败,PCI术后LAD无复流。术后行主动脉球囊反博术(IABP)。行PICCO监测,BiPAP,给予药物循环支持和抗凝抗血小板,监测APTT70~80,症状缓解,ST段明显回落,心肌酶10.5小时达峰。当日血常规示白细胞16.0×109/L,N 86.8%。2天后病人血液动力学稳定,停用多巴胺和IABP,血培养结果示金黄色葡萄球菌;UCG示主动脉瓣赘生物(胸骨旁长轴轴测量其为8.3×3.9mm),轻度主动脉瓣关闭不全,心尖部室壁瘤形成。床旁胸片示双肺散在片状高密度影。考虑“感染性心内膜炎,金葡菌肺炎”基本明确。床旁腹部B超未见脓肿;皮肤活检结果无特殊。遂停用甲强龙、抗血小板及抗凝,并根据细菌培养实验换用适当抗生素治疗,但体温高峰波动于38℃。10月5日患者出现左小腿外侧肌间脓肿3.5cm,予切开排脓。脓液培养为金黄色葡萄球菌。期间多次血培养均为(-)。10月10日查UCG(与10月2日结果),LVEF38%(46%),主动脉瓣赘生物无变化,少-中量心包积液(极少量)。给予利尿、强心等治疗。10月13日查体发现主动脉第二听诊区舒张期杂音,复查UCG中重度主动脉瓣关闭不全,赘生物较前缩小(胸骨旁长轴轴测量其为2.0×3.0mm),EF45%(双平面),可疑瓣周小脓肿,中量心包积液,患者有急性心衰的表现。遂行外科手术,术中行主动脉瓣置换术(机械瓣),冠状动脉旁路移植术(CABG),室壁瘤切除左室成形术,二尖瓣成形术,三尖瓣成形术并给予体外肺膜(ECMO),并气管插管,呼吸机等支持治疗及适时清创、换药,继续抗生素治疗。眼部则应用更昔洛韦眼药水对症治疗。07年11月11日UCG示心肌符合心肌梗死后改变,主动脉瓣人工机械瓣置换术后(瓣膜功能正常),主、肺动脉增宽,极少量心包积液,EF 69%(单平面55%)。11月30日血常规:白细胞7.43×109/L,中性粒细胞 51.9%,HGB 107g/L,血小板 366×109/L。肝肾功正常范围内,INR 2.31。经过积极有效治疗病人病人一般情况好转后出院,继续抗感染、华法令抗凝等治疗,门诊随访。

讨论 本例为中年男性,发病前除自述有心律不齐病史外无其他严重的先天性心血管疾病史。发病前劳累,除此无明显诱因。发病急,患者以高热起病,且由于病变主要在一侧肢体分布,发病初期主要累及皮肤,符合带状疱疹的临床表现,使得诊断非常困难。另外病人在初次就诊时医生对于IE的警惕性及其临床变迁认识不足【1】,也给后续的治疗带来一定困难。在IE引起的栓塞中,中枢神经系统的栓塞最多见,大约占20%左右。其他的器官和组织如心脏、脾脏、肝脏、肾脏、皮肤等都可受累。本例,发病初期既出现身体多处栓塞性病变,特别是左上下肢指(趾)端小面积的坏死性病变,如果能引起重视,则能为诊断提供重要的线索。由于病人入院后收入皮肤科病房,之后在未完善相关检查的情况下发生急性心肌梗死,此时积极的抗凝、抗血小板及急诊PCI治疗是必要,这对于挽救病人生命有利。急诊PCI示LAD中段完全闭塞,其余冠脉正常,更加证实了患者冠脉动脉栓塞的可能。术后病人在短时间内出现高热,在抽血做血培养后即应用经验性的抗生素治疗【2】,但之后病人还是出现了支架内再栓塞、肺部感染及肌间脓肿,说明病人感染较重,疾病进展较快。经过积极的内科治疗,病人的感染并未得到有效控制。这除与细菌本身的耐药性有关以外,IE赘生物下层的细菌也可以逃避抗生素的打击而继续繁殖使得感染不断扩散。最终患者急行外科手术治疗。目前就IE手术时机的选择仍存在较大的争议。但是在患者出现严重的血液动力学不稳定和瓣周脓肿之间提前手术是比较理想的选择,此时连续的超声心动图的监测对于手术时机的选择有一定帮助【3】。但是抗生素的治疗对于手术的成功及预防术后再感染的有着不可替代的作用。

目前随着抗生素的更新换代和手术技术及辅助设备的进步,IE的死亡率不断降低,但是对于原发性IE的早期诊断仍存在较大困难,除了应用经胸超声等更敏感的检查手段外,临床医生对于IE的警惕性起着更重要的作用。

参考文献

1.张抒扬,严晓伟,金兰.感染性心内膜炎的临床变迁。中华内科杂志,1994,5:317-319.

2. Verhagen DWFM, Plokker HW, Buiting AG. Optimisation of the antibiotic guidelines in The Netherlands. VII. SWAB guidelines for antimicrobial therapy in adult patients with infectious endocarditis. Neth J Med 2003; 61: 421–429.

3.Mylonakis E, Calderwood SB. Medical progress: infective endocarditis in adults. N Engl J Med 2001; 345: 1318–1330.

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