高血糖与急性冠状动脉综合征

糖尿病是冠状动脉粥样硬化性心脏病(以下简称冠心病)的一个重要的独立危险因素。荟萃分析结果表明糖化血红蛋白(HbA1c)每增加1%,心血管事件的相对风险增加1.18倍(95%置信区间 [95% CI] 1.10~1.26)[1]。一个随访了7年的2型糖尿病的队列研究中发现糖尿病患者

正文

糖尿病是冠状动脉粥样硬化性心脏病(以下简称冠心病)的一个重要的独立危险因素。荟萃分析结果表明糖化血红蛋白(HbA1c)每增加1%,心血管事件的相对风险增加1.18倍(95%置信区间 [95% CI] 1.10~1.26)[1]。一个随访了7年的2型糖尿病的队列研究中发现糖尿病患者冠心病的发病率为30.2%,与非糖尿病的冠心病患者再发冠心病的发病率无明显差别(18.8%)[2]。因此,美国国家胆固醇教育计划第3次成人委员会指南(Adult treatment panel III,ATPIII)已经将糖尿病视为冠心病的等危症[3]。

虽然目前已经证实慢性高血糖与心血管疾病的发生发展有明确的相关关系,但对于急性冠状动脉综合征(Acute coronary syndrome,ACS)患者急性期出现的高血糖(存在或不存在基础糖尿病)的意义及治疗策略目前尚不完全明确。

一、ACS急性期高血糖的意义

ACS急性期高血糖并不少见,文献报道其发生率25%~>50%不等,这种差异与各个研究采用的高血糖标准不同有关。

1、血糖水平与预后的关系

入院时血糖水平目前已被多个研究证实与ACS患者预后有关。Foo等的研究发现在ACS患者中,左心功能衰竭和心原性死亡的发生率与入院时血糖水平呈线性相关关系[4]。另一个入选141,680例老年心肌梗死患者的大规模回顾性研究结果表明入院时血糖水平与死亡率明显相关,随着血糖水平的升高,30天死亡率增加13%~77%,1年死亡率增加7%~46%;即使在对合并症及疾病严重程度等干扰因素进行校正后,其短期及长期死亡率仍明显升高[5]。

一个测定急性心肌梗死入院后24小时内的空腹血糖的前瞻性研究结果表明:空腹血糖升高者其30天死亡率为血糖正常者(8.0~10.0mmol/L者其死亡风险是血糖正常者1.7倍(95% CI 1.2~2.4)[9]。新近的一个荟萃分析也得出类似的结论[10]。

由此可见,无论有无基础糖尿病,入院时血糖升高直接与ACS患者的预后相关。值得注意的是,无基础糖尿病的ACS患者出现高血糖时似乎比存在基础糖尿病的患者预后更差,其机制目前尚不清楚。

二、 ACS急性期高血糖与糖尿病的诊断

从上述的研究结果可以发现,部分无基础糖尿病的ACS患者在急性期出现了血糖升高,那么这些血糖的升高可以用来诊断糖尿病吗?是否有应激的成分呢?新近一个研究回答了这一问题,该研究入选140例ACS患者,所有患者均检测入院时血糖及空腹血糖,同时在住院5~7天后行口服葡萄糖耐量试验(Oral glucose tolerance test, OGTT)。OGTT结果表明27%患者诊断糖尿病,39%患者符合糖耐量受损,ROC(receiver operating characteristic)曲线提示以空腹血糖≥5.6mmol/L,入院时血糖≥7.8mmol/L为切点,诊断糖尿病的敏感性和特异性分别为89.5%和43.6%[11]。在另一个新近研究中,88例ACS患者在接受介入治疗后第2天行OGTT,结果34%符合糖尿病诊断标准,41%符合糖耐量受损;而1个月后88例患者重复OGTT仅有18%符合糖尿病标准,26%符合糖耐量受损[12]。因此在ACS急性期,入院时血糖及空腹血糖对糖尿病的诊断缺乏特异性,但是如果出现急性期血糖异常,则应考虑行OGTT,但OGTT在这些患者中可重复性较差,何时行OGTT才是最合适的时机目前尚无定论。 三、ACS急性期高血糖的治疗 急性期血糖升高与ACS预后有关,那么控制急性期的高血糖是否可改善ACS的患者的预后呢?先前的一些研究发现采用强化降糖策略可以使ICU的重症患者的死亡率明显下降,ICU相关并发症如肾功能不全,败血症等的发生率也随之减少[13-14]。然而随后的一个大型多中心随机对照试验推翻这一结论——对于ICU患者强化降糖治疗可增加其死亡率[15]。那对于ACS患者而言,强化降糖治疗又意味着什么呢?

DIGAMI-1(Diabetes Mellitus, Insulin Glucose Infusion in Acute Myocardial Infarction-1)研究评价了强化降糖治疗方案(葡萄糖+胰岛素持续输注至少24小时,随后予每天多次皮下胰岛素注射至少3个月)和标准治疗方案(是否使用胰岛素根据患者情况而定)对存在基础糖尿病的急性心肌梗死患者预后的影响。在随访3.4年中,强化治疗组HbA1c下降水平明显低于标准治疗组,同时强化组患者死亡率也明显低于标准组(33%比44%)[16]。DIGAMI-2在其基础上进一步扩大研究规模(1253例),并且比较了3种不同降糖策略的作用(第1组采用葡萄糖+胰岛素持续输注24小时以上+胰岛素为基础的长期降糖治疗;第2组采用葡萄糖+胰岛素持续输注24小时以上+标准降糖治疗;第3组则直接使用常规标准治疗方法)。在随访的2.1年中,三组之间的再次心肌梗死、脑卒中及死亡率均没有明显的差异。但值得注意的是,随访结束时三组的空腹血糖和HbA1c水平均没有明显的差异,且第1组空腹水平为8.0mmol/L,并没有对达到实验设计时的目标(5~7mmol/L),因此该实验并没有达到预想的结果[17]。

DIGAMI主要研究对象为糖尿病ACS患者,但我们之前已经提到,非糖尿病患者急性期高血糖预后更差,因此随后的HI-5(Intensive Insulin Infusion in Infarction)同时入选了糖尿病和非糖尿病的高血糖ACS患者,但其样本量相对于以上两个研究而言要小得多(244例);与DIGAMI-1类似,HI-5研究评价强化降糖治疗和标准治疗对ACS预后的影响,结果表明两组之间的短期及长期死亡率均没有明显的差异,但强化组3个月内心功能不全及再次心肌梗死的发生率低于对照组。同样值得我们注意的是,HI-5研究在随访期间两组血糖水平同样没有明显的差异,同时他们发现无论采用那种方案,如果24小时内血糖控制在8.0mmol/L以内的患者其6个月的死亡率较血糖>8.0mmol/L者减少9%[18]。

由此可见,与ACS患者预后相关的是其治疗后血糖水平,而与其采用的方法并没有明显相关关系。因此,对于急性期高血糖的ACS患者,其实是否采用强化降糖治疗似乎并不十分重要,而重要的是需要将血糖控制至一个合理的范围。 四、总结 ACS患者急性期合并高血糖并不少见,无论患者此前有无糖尿病。这种血糖升高与患者短期及长期预后相关,是ACS患者预后不良的独立危险因素,尤其是非糖尿病的ACS患者。所有ACS患者都应监测入院时血糖及空腹血糖,并根据血糖情况选择合适的治疗方案,治疗过程中应监测血糖变化。目前没有证据证实强化胰岛素治疗方法由于标准治疗方案,但无论采用什么方法,都应以将控制血糖作为最终目标,至于ACS患者急性期血糖应控制在什么范围,目前仍无定论。 参考文献

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