营养支持在克罗恩病治疗中的作用

(本文发表在中华胃肠外科杂志2010年第13卷第3期)克罗恩病(CD)营养不良的发病率约为50%-80%,根据我科收治的复杂CD统计结果,营养不良的发病率为86.7%。CD不同严重程度和不同阶段,营养不良的发病率有所差别:中重度病人由于消化道症状重、常合并感染、以及药物毒副作用的

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(本文发表在中华胃肠外科杂志2010年第13卷第3期)

克罗恩病(CD)营养不良的发病率约为50%-80%,根据我科收治的复杂CD统计结果,营养不良的发病率为86.7%。CD不同严重程度和不同阶段,营养不良的发病率有所差别:中重度病人由于消化道症状重、常合并感染、以及药物毒副作用的影响等原因,营养不良程度比轻中度病人更为严重;活动期病人由于感染、限制饮食、发热等原因,常表现为体重丧失和低蛋白血症;缓解期病人由于药物作用等原因,可能表现为肥胖和代谢性骨病。近年来,国内CD的发病率明显提高,认真了解和掌握CD的治疗手段具有十分重要的临床意义。

CD营养不良的原因主要包括三大类:摄入不足、消耗和丢失过多、以及药物副作用。

CD病人由于腹痛、腹胀、恶心呕吐、肠梗阻等胃肠道症状影响进食,往往自行限制饮食的摄入;由于精炼糖、食物抗原及超微颗粒等因素被认为是CD发病的可能机制,因此许多食品被认为不宜食用,尤其是高蛋白食品,如水产品类、奶制品等,使得病人的摄食范围明显缩小,病人在进食前经常要问,这东西我能吃吗?许多药物对病人的食欲有不良的影响,尤其是5-氨基水杨酸类,会造成食欲下降,恶心呕吐等症状,极大地影响病人摄食。

活动期CD病人由于炎症、感染、外科治疗等因素的影响,往往处于高分解代谢状态,大量的能量和蛋白质贮备用于发热、应对感染、合成急性相蛋白和组织修复等方面,营养消耗量明显增加。病程越长,病情越重,机体营养贮备耗竭的越快。与此同时,由于肠道炎症、溃疡、瘘和穿孔的形成,大量消化液,包括水、电解质、微量元素、消化酶、激素,以及各种免疫球蛋白、炎性细胞和血浆蛋白等物质随着腹泻、呕吐、漏出的消化液一起丢失,加重了营养状况的恶化。

有一半左右的CD病人在一生中需要接受至少一次外科手术。在这些存在外科并发症的病人中,营养摄入存在明显障碍:部分病人有肠外瘘或内瘘,导致消化液的大量丢失并影响食物的消化和吸收,造成营养不良;有些病人由于病情严重、病变广泛、频繁肠切除等原因,造成肠管长度明显减少、肠管质量明显下降、肠道吸收面积显著不足,临床表现为短肠综合征,造成或加重了营养不良。

缓解期CD病人营养消耗较活动期要少,营养状况除受肠道功能状态的影响外,还受治疗药物的影响,其中影响最大的是糖皮质激素。众所周知,糖皮质激素能够促进蛋白质分解,导致糖和脂肪代谢异常及骨质疏松等一系列代谢并发症。长期使用糖皮质激素不但不能维持CD缓解,还能造成营养状况的恶化,应予避免。

营养不良与CD的治疗效果明显相关。对于非手术患者,营养不良妨碍溃疡愈合、增加感染并发症的发病率和死亡率、降低病人生活质量。低蛋白血症是手术并发症的高风险因素,不但导致切口愈合不良和切口疝,而且可造成肠吻合口破裂,形成肠瘘。营养不良还降低机体的免疫功能,增加腹腔感染、肺部和切口感染等并发症的发病率,延长住院时间,提高死亡率。由于CD病人多有营养不良,且多有长期使用糖皮质激素和免疫抑制剂的病史,因此如果进行外科手术,并发症的发病率和死亡率明显提高,这是许多外科医生不愿治疗CD病人的重要原因。

由于认识到营养不良对CD治疗效果的影响,人们开始重视CD的营养支持。上世纪70-80年代,考虑到肠道食物抗原可能与CD的发病有关,所以期望通过禁食、肠道休息、全肠外营养(TPN)使肠道避免接触食物抗原,从而使肠道炎症得到缓解。研究结果令人欢欣鼓舞:部分药物治疗无效的CD患者经过营养支持使病情得到缓解,于是人们开始通过随机对照的方法研究营养支持对CD的治疗效果:Greenberg把病人分为三组:TPN组、全肠内营养(TEN)组和PN+口服饮食组,治疗1年后三组病人的疾病缓解率分别达到42%、55%和56%,说明营养支持方式并不影响CD的一年缓解率,EN和PN均有效,甚至在营养支持的基础上进普通饮食也能达到与TPN相同的治疗效果。这一研究结果表明,营养支持诱导CD缓解的作用机制并不是禁食,其中可能蕴含着某些治疗作用。

既然EN和PN均有效,则应首选EN,为此,O'Morain进行了一项著名研究,比较要素饮食与糖皮质激素对CD炎症反应的治疗效果,结果表明,治疗3个月后,使用要素饮食和糖皮质激素的两组病人炎症反应均明显减轻,表现为血沉减慢,炎症反应评分降低,两组无显著差别,要素饮食与糖皮质激素诱导CD缓解的效果相仿(使用3个月的缓解率达到60-80%)。对于采用传统治疗手段的病人来说,这是相当满意的治疗效果。并且,与手术治疗和糖皮质激素相比,营养支持无副作用,不但使用安全,而且在诱导CD缓解的同时,还能显著改善病人的营养状况,这是任何其它治疗手段所不具备的。肠内营养分要素饮食和非要素饮食,二者对CD的治疗效果有无差别?哪个更好?如何选择?为回答这个问题,Rigaud进行了对照研究,给两组病人分别使用要素饮食和非要素饮食,6周后观察CD的缓解率,结果发现,要素饮食和非要素饮食诱导CD缓解的作用无明显差别。经过大量临床观察,目前认为,EN诱导CD缓解的治疗效果不如糖皮质激素,但它具有其独特的优势:无严重并发症,可以无限期延长使用时间;在治疗CD的同时,能够改善病人的营养状况;EN能够促进肠粘膜修复,并能够调整肠道菌群。有人将上述特点概括为4个“R”,即“remove”,“replace”,“reinoculate”,和“repair”,但需要强调的是,其中不包括“rest”。

Remove指通过EN代替普通饮食,去除诱发疾病的可疑食物病原,如致敏蛋白质、精炼糖、某些脂肪、病原微生物和寄生虫等;replace指通过EN给机体提供充足的营养物质如三大营养素、膳食纤维、维生素和微量元素等,弥补病人的营养摄入不足;reinoculate指通过EN对肠蠕动的刺激,达到调整肠道菌群梯度的目的,同时,还可以从肠道给予肠道益生菌,如嗜酸乳酸杆菌(Lactobacillus acidophilus)和保加利亚乳酸杆菌(Lactobacillus bulgaricus)等,维护肠道正常菌群;repair指通过EN对肠粘膜的直接营养作用,为肠粘膜修复提供原料(谷氨酰胺、泛酸、锌、果糖、寡糖、维生素C等),促进肠粘膜上皮的修复,减少炎性介质释放。有研究表明,肠粘膜结构破坏的CD病人1年复发率达76-81%,而肠粘膜完整的病人1年复发率甚至少于5%。

与成人相同,儿童CD的发病率也在逐年提高。据统计,1/4的IBD病人年龄在18岁以下,其中又以CD居多。营养不良严重影响青少年的生长发育,积极有效的营养支持能够避免青少年生长发育迟缓或停滞,因此欧洲和日本均将营养支持做为青少年CD的基本治疗措施(primary therapy),建议对活动性CD合并生长发育停滞的患者首选EN,将其做为一线治疗手段。

为提高外科治疗CD的成功率,我科对需要手术的CD病人广泛采用营养支持治疗,并对150例CD患者手术治疗结果进行了回顾性分析总结,其中140例手术成功,10例发生手术相关并发症,致2例死亡。我们的研究结果表明,围手术期营养不良是CD的常见并发症,积极围手术期营养支持对提高外科治疗成功率,改善预后具有积极意义。

EN不但具有诱导活动期CD病情缓解的作用,而且具有维持缓解的效果。Dupont对EN在CD维持缓解中的作用进行了荟萃分析,结果表明,采用药物或手术切除的方法诱导CD缓解后,在正常进食的同时口服添加EN具有显著延长CD缓解时间的效果。EN可以单独使用,也可以与其它维持CD缓解的药物合并使用。

CD的发病机制与炎症反应和免疫功能紊乱有关。鱼油能够减轻炎症反应和免疫抑制,这一特点被用于CD的治疗,取得了较好的治疗效果。Amre分析了130例CD儿童1年内的饮食结构,发现鱼油的摄入量与CD发病率呈负相关,饮食中n-3:n-6高者CD发生风险下降,表明增加饮食中鱼油的摄入量有助于降低CD发病的风险。因此,许多学者尝试给CD或溃疡性结肠炎(UC)患者口服鱼油,多数研究取得了较为满意的效果,比如,Brunborg给21例CD和17例UC患者口服鱼油14天后,患者血n-6/n-3比值显著下降,关节痛有所减轻,疾病活动程度也有下降,虽然结果无显著性差异,但服用鱼油后,患者血LTB4水平显著下降。可以预计,如果长期服用鱼油,临床治疗效果应该能够更为显著,但现阶段由于给药方式、剂量、观察时间等多方面的差别,研究尚未得到一致的结论,尚需进行大样本的随机对照研究。

总之,CD的治疗需要多学科协同合作,营养支持是其中重要手段之一,营养不单是支持,更是治疗,它不但能够改善病人的营养状况,纠正营养不良,提高手术治疗的安全性和治疗成功率,更能诱导症状缓解并延长缓解期。药理营养素,尤其是鱼油具有降低炎症反应程度,调整免疫功能的作用,其在CD治疗中的重要性应该引起我们的重视。恰当地使用营养,能够戏剧性地改善CD的治疗效果。

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