脑血管病的康复 脑血管病护理 脑血管病常见并发症

文章转载 脑血管病的康复(概述)  康复对脑血管病整体治疗的效果和重要性已被国际公认。据世界卫生组织 1989年发表的资料,脑卒中患者经康复后,第一年末约60%可达到日常生活活动自理,20%需要一定帮助,15%需要较多帮助,仅5%需要全部帮助;且30%在工作年龄的患者,在病后1年

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文章转载 脑血管病的康复(概述)


  康复对脑血管病整体治疗的效果和重要性已被国际公认。据世界卫生组织 1989年发表的资料,脑卒中患者经康复后,第一年末约60%可达到日常生活活动自理,20%需要一定帮助,15%需要较多帮助,仅5%需要全部帮助;且30%在工作年龄的患者,在病后1年末可恢复工作。在欧美康复医学发达的国家,特别是美国、加拿大等,脑血管病的康复流程是:在综合医院内的脑血管病病房实施急性期脑血管病早期康复,协助临床治疗,防止继发合并症的发生。实施早期坐位能力、进食能力的训练,为离开脑血管病病房进行下一步康复打下基础。这段时间一般为7天左右。然后患者转移到康复科作进一步康复治疗。这阶段以康复治疗为主,临床治疗为辅。康复治疗的任务是提高患者的肢体运动功能及日常生活能力,如站立平衡训练、转移训练、步行能力训练及自行进食、入厕、洗澡、整容洗漱、交流能力等训练。这段时间一般为20天左右。绝大多数患者经过这段训练后均可达到生活能力自理,回归家庭,其中80%的转到社区医疗进行进一步康复训练。社区康复的任务是巩固已取得的康复效果,进一步提高运动功能|交流功能和日常生活能力。其中20%左右尚不能达到日常生活能力完全自理的患者直接转到脑血管病专科康复中心进行康复治疗。其任务是让患者能达到大部分日常生活能力自理。这一般为2个月左右。这就是所谓的急性脑血管病三级康复体系。


  由于实施脑血管病三级康复体系网,使这些国家的脑血管病的致残率大大下降, 90%能日常生活完全自理,卫生经费下降 。这不仅在欧美发达国家,且在香港、台湾等地区也已实施。脑血管病三级康复成为脑血管病治疗体系中重要的组成部分,更是脑血管病患者应享有的康复权利,得到社会保险、卫生行政部门法律确认。


  我国急性脑血管病的康复近些年虽然取得了很大的进步,特别是通过“九五”、“十五”两项国家级康复科研工作的开展,越来越多的神经科医生意识到康复的重要性。但同国外发达国家相比,差距还很大。集中在以下两方面:


  ( 1)对急性脑血管病康复重要性的认识不足


  轻视急性脑血管病康复的情况目前在国内较普遍存在,许多医院目前仍重药物治疗,轻康复训练。这种情况与国外发达国家相比,至少滞后 20年。如果不纠正这种错误观念,将对我国急性脑血管病的整体治疗水平产生极大的负作用。


  ( 2)脑血管病的康复整体水平低


  目前我国急性脑血管病的康复整体水平还比较低,虽然在我国一些大中城市的一些医院也相继开展了脑血管病康复,可真正高质量的并不多,有些单位挂出了“卒中单元”的牌子,也似乎有了康复的介入,但“形式化”现象较突出。 这主要是因为:①缺少专业的康复人员。②缺乏急性脑血管病的规范化方案。


第一节 脑卒中康复的基本条件


一、康复专业人员组成及康复病房


  (一)专业人员


  康复医师、康复护士、治疗士(包括理学治疗士、作业治疗士、言语治疗士、心理治疗士、社会工作者)等专业人员。


  (二)康复病房


  以容纳 4个人为理想。 病房内设施应便于偏瘫患者,如使用压力式热水瓶、坐式马桶、门把手及水龙头开关采用较容易把持的式样等。病号服应宽松肥大,层次简单,衣着方便,衣扣、裤带的设计应便于患者使用。


二、康复前的准备工作


  (一)评估


  1、一般状态:如患者的全身状态、年龄、合并症、既往史、主要脏器的机能状态等。


  2、神经功能状态:包括意识、智能、言语障碍及肢体伤残程度等。


  3、心理状态:包括抑郁症、无欲状态、焦虑状态、患者个性等。


  4、个人素质及家庭条件:如患者爱好、职业、所受教育、经济条件、家庭环境、患者同家属的关系等。


  5、丧失功能的自然恢复情况:进行预测。


  (二)确定康复目标


  根据病情制定个体化的目标,可分为近期及远期目标。前者是指治疗 1个月时要求达到的目标。后者是指治疗3个月后应达到的康复目标,也是最终目标(如独立生活、部分独立、部分借助、回归社会、回归家庭等)。


  康复目标的制定是由一个康复小组制定。其组成包括医疗、护理、理疗、运动疗法、作业疗法、语言疗法、临床心理及社会康复等部门的人员。根据每位患者的功能障碍、能力障碍、社会不利的具体情况制定康复目标。在临床康复医师主持领导下举行评价协作会议,制定出康复的具体目标,并把目标分解给各个具体执行部门,安排好每日的康复程序,根据这程序进行各种治疗及机能训练。


  经过一段时间须根据患者情况作修正,因为最初制定目标和实际达到的目标是有距离的,因此必须对每个患者每 2~4周举行一次评价会议,评价是否达到目标,如果没有达到,要分析其原因,变更目标,修正训练内容。


三、脑卒中的功能障碍评定


  脑卒中后常有的功能障碍:偏瘫、双侧瘫、言语障碍、认知功能障碍与情感障碍等,应选用国际通用量表进行评定。


  脑卒中后的功能障碍有 3个层次:残损(impairement), 有生理、解剖结构和运动功能缺失或异常;残疾(disability),有个体能力受到限制、缺失或不能正常完成某项任务;残障( handicap),个体已不能充分参加社交活动,即人的基本权利活动受到影响。三者关系:


残疾


     ↗   ↘      


                        


残损            残障


                        


  残损处理得好可不发展为残疾或残障,因此应受到重视。


四、脑卒中的康复原则


  (一)康复应尽早进行


  脑缺血患者只要神智清楚,生命体征平稳,病情不再发展, 48小时后即可进行,康复量由小到大,循序渐进。多数脑出血康复可在病后10~14天开始进行。


  (二)调动患者积极性


  康复实质是 “学习、锻炼、再锻炼、再学习”,要求患者理解并积极投入。在急性期,康复运动主要是抑制异常的原始反射活动,重建正常运动模式,其次才是加强肌肉力量的训练。


  (三)康复应与治疗并进


  脑卒中的特点是 “障碍与疾病共存”,采取个体化的方案,循序渐进。除运动康复外,尚应注意言语、认知、心理、职业与社会等的康复。已证实一些药物,如溴隐亭等对肢体运动和言语功能的恢复作用明显,巴氯芬对抑制痉挛状态有效,由小剂量开始,可选择应用。可乐定、哌唑嗪、苯妥英钠、安定、苯巴比妥、氟哌啶醇对急性期的运动产生不利影响,故应少用或不用。


  (四)强调康复是一个持续的过程


  严密观察卒中患者有无抑郁、焦虑,它们会严重地影响康复进行和功效。要重视社区及家庭康复的重要性。


第二节 主要神经功能障碍的康复


一、运动功能的康复


  (一)急性期(早期卧床期)康复


  保持良好体位,进行被动运动,床上运动训练和开始日常生活活动能力( ADL)训练。训练应循序渐进,基本程序如下:


  1、正确的卧位姿势:患侧卧位、健侧卧位、仰卧位(过渡性、时间不宜过长)


  2、床上坐位:首先要保持患者躯干的直立,为此可以用大枕垫于身后,髋关节屈曲90°,双上肢置于移动小桌上,防止躯干后仰,肘及前臂下方垫枕,以防肘部受压。


  3、维持关节活动度的训练:应早期开始,急性期可在病房实施。一般每天做两次,每次10~20分钟。做各关节及各方位的运动2~3次。


  4、正确的椅子及轮椅上的坐姿:与卧床相比,坐位有利于躯干的伸展,可以达到促进全身身体及精神状态改善的作用。因此在身体条件允许的前提下,应尽早离床,采取坐位。但是,坐位时只有保持正确的坐姿,才能起到治疗和训练的目的。治疗者应该随时观察患者的坐姿,发现不良坐姿并及时纠正。


  5、转移动作训练:可分为床上的转移(仰卧位的侧方移动和翻身),床上起坐、自床向轮椅的转移、起立等。


  6、上肢自我主动辅助训练:肩部及肩关节的活动性在很大程度上影响上肢运动机能的恢复,因此必须从早期采取措施,既能对容易受损的肩关节起到保护作用,又能较好地维持其活动性。主要应用Bobath握手的方法进行练习。


  7、活动肩胛骨:活动肩胛骨可以在仰卧位和健侧卧位或坐位下进行。


  (二)恢复期康复


  1、上肢功能训练:在这个阶段应通过运动疗法和作业疗法相结合的方式,将运动疗法所涉及的运动功能通过作业疗法充分应用到日常生活中,并不断训练和强化,使患者恢复的功能得以巩固。因此,这个时期运动疗法师和作业疗法师应密切的配合,确定患者所存在的关键问题,充分理解训练内容和项目的主要目的。


  2、下肢功能训练:恢复期下肢功能训练主要以改善步态为主。具体的训练方法有:踝关节选择性背屈和跖屈运动、双下肢作步行状、自立位向前迈出患侧下肢,患侧下肢负重及平衡能力,向后方迈步,骨盆及肩胛带旋转。


二、感觉障碍的康复


  很多偏瘫患者在运动障碍同时伴有感觉障碍,出现感觉丧失、迟钝、过敏等,会严重影响运动功能。因此若将感觉训练、运动训练截然分开收效甚微,必须建立感觉 -运动训练一体化的概念。


  在偏瘫恢复初期,往往把训练和恢复的重点放在运动功能方面,这是一个误区,治疗者应该对运动障碍和感觉障碍给予同等重视并加以训练。


  (一)上肢运动感觉机能的训练


  经常使用木钉盘,如将木钉盘上的木钉稍加改造,如在木钉外侧用各种材料缠绕,如砂纸、棉布、毛织物、橡胶皮、铁皮等,在患者抓握木钉时,通过各种材料对患者肢体末梢的感觉刺激,提高其中枢神经的知觉能力,就可以使运动功能和感觉功能同时得到训练。


  (二)患侧上肢负重训练


  是改善上肢运动功能的训练方法之一。这种运动不仅对运动机能有益,对感觉机能也有明显的改善作用。


三、痉挛的康复


  痉挛的治疗和康复是综合的,需采取多方面措施。


  (一)药物治疗:痉挛的药物治疗主要是使用具有减轻痉挛作用的抗痉挛药。抗痉挛药物按作用部位不同,分为中枢性抗痉挛药及周围性抗痉挛药,前者有安定( Diazepam)、松得乐(Tizanidine、sirdalnd)、巴氯芬(Baclofen);后者有硝苯呋海因(Dantrolene)


  (二)运动疗法:牵张法,反射学抑制肌张力的方法,姿势反射法。


  (三)物理疗法:包括温热治疗、寒冷疗法、振动疗法、电刺激等。


  (四)生物反馈治疗:临床上常用于促进手关节掌屈和背屈肌治疗,及针对踝关节内翻尖足的胫前肌及腓骨肌的治疗。


  (五)痉挛肌神经干阻滞法:在痉挛肢体的末梢神经干或痉挛肌的运动点,经皮注入酚剂阻滞传导。


  (六)支具治疗:其中常用支具有针对手指屈曲、腕掌屈曲痉挛的分指板。


  (七)手术治疗:目的是矫正因长期痉挛导致的关节挛缩变形,改进运动机能。常用于矫正尖足和矫正足趾屈曲挛缩。


  (八)肉毒毒素局部注射法:可根据肌张力增高的肌肉按解剖定位来确定肌注部位,大块肌肉选择 3~4个注射点。


四、失语症的康复


  脑卒中后的失语症可有许多类型。每一个类型都有它特殊的表现,例如接受或表达上的障碍,康复时要根据这些症状设计方案进行。失语症的康复方法也有多种。有一种是刺激疗法,即通过对各种感官的言语刺激,例如要学会“苹果”二字时,可写出苹果,读出苹果,呈现苹果,最后还可尝尝苹果味,多感官刺激,重复刺激,要有足够的听刺激。如有需要还可对引出的反应进行矫正,进行鼓励、赞扬使之强化。要从听、说、读、写四方面来训练患者,由简到繁,由易到难,从词句、短句到长句,循序渐进。如患者有构音障碍、找词困难、语句表达障碍、听理解困难、阅读或书写困难等。还可以从这些方面进行训练。


五、构音障碍的康复


  (一)代偿性技术:理解能力存在,可用代偿性技术。提示患者说话要慢,并辅以呼吸支持疗法常可获效。


  (二)交流板沟通治疗:为严重患者而设计。


  (三)电子交流盘治疗:通过计算机作用,有数字化语言或在键上印有生活常用的需求语,只要按键即可有言语,表达需求。


  (四)手术:卒中时软腭麻痹而出现鼻音言语,可通过软腭修复术等手术治疗。


六、吞咽障碍的康复


  脑血管病继发的吞咽障碍已越来越被重视,因为吞咽障碍对患者营养的维持、疾病的康复以及生活质量都有很大影响。


  尽管急性脑血管病的吞咽障碍 85%以上经过治疗可恢复或减轻,但治疗如不及时,丧失了恢复的最佳时机,可导致终身鼻饲进食。因此对急性脑血管病有吞咽障碍的患者应尽早撤离鼻饲,进行吞咽功能的训练。口腔期障碍有口腔周围的自主及被动运动、舌肌运动、冰块按摩皮肤、冰块按摩咽喉等或湿热刺激发声训练;咽喉期麻痹有侧卧吞咽、边低头边吞咽、空气或唾液吞咽训练、小口呼吸、咳嗽、哼唱等。


  无论间接还是直接的吞咽障碍训练,患者体位都尤为重要。因为颈部前屈位易引起吞咽反射,而躯干向后倾斜可防止误咽,还能促进吞咽机能的恢复。


七、泌尿功能障碍的康复


  有膀胱功能障碍者均应测残余尿量,残余尿50ml,逼尿肌正常或反射高,定时小便程序,监测残余尿量;残余尿>50ml,逼尿肌低反射性,间歇性导尿;残余尿>50ml,尿道出口阻塞,泌尿科处理。


八、废用综合征( disuse syndrome)


  是由于机体处于不活动状态而产生的继发障碍。


  (一)局部废用综合征


  1、废用性肌无力及肌萎缩:每天做几十分钟锻炼,所用肌力宜为机体最大肌力的20%~30%,而用神经肌肉电刺激也可能预防或减轻肌无力和肌萎缩。


  2、关节挛缩:防治的主要措施是:(1)定时变换体位。(2)保持良好肢位。(3)被动关节活动。(4)自主或被动关节活动。(5)机械矫正训练。(6)抑制痉挛治疗(如Bobath法,PNF法)。


  3、废用性骨质疏松:防治方法:负重站立,力量、耐久和协调性的训练,肌肉等长、等张收缩等。


  (二)全身废用引起的症状及治疗


  1、位置性低血压(直立性低血压):防治方法有定时变换体位;下肢、腹部用弹性绷带促使血液回流增加;健肢、躯干、头部做阻力运动,增加心搏出量;睡眠时,上身略高于下身;平卧时头高于足等。最重要的是尽可能避免长期卧床,尽可能早期开始坐位训练。


  2、静脉血栓形成:防治措施是早期活动肢体,抬高下肢位置,用弹性绷带促进静脉回流,也可用按摩协助静脉回流,严重者则可使用抗凝剂如华法令(Warfarin)、肝素(Heparin)以及阿司匹林(Aspirin)。必要时行手术治疗。


  3、精神、情绪及认知的改变:防治的方法是鼓励患者与医务人员、其他患者及家庭成员多接触,完整社会心理及参与社会活动,可作些娱乐性治疗。


  4、其他:心脏、消化道、内分泌、水电解质、代谢及营养等改变,根据情况对症处理。


九、肩关节半脱位


  在患者上肢处于弛缓性瘫痪时,保持肩胛骨的正确位置是早期预防肩关节半脱位的重要措施。治疗有:( 1)按照肩关节的肩胛骨的正确位置及肱骨头在肩关节腔内位置进行纠正,恢复肩部的固定机制。(2)通过逐步递加强度刺激,直接促进与肩关节固定有关的肌群的活动。(3)在不损伤肩关节及周围组织的条件下,作被动无痛性全关节活动。


 十、肩手综合征


  原则是早期发现,早期治疗,一旦慢性化,就没有任何有效治疗,特别是发病 3个月内是治疗最佳时期。方法有:(1)防止腕关节掌屈。(2)向心性缠绕压迫手指。(3)冰水浸泡法。(4)冷水-温水交替浸泡法。(5)主动和被动运动。


  建 议:


  ( 1)重视早期康复:早期康复对于预防并发症、改善功能非常重要,特别是早期床旁的康复如患肢的保护,被动活动等,这些方法简单实用,很容易掌握,也非常有效,建议各医院能充分重视。


  ( 2)强调持续康复:应该指出的是,有些功能障碍是要遗留很长时间的,甚至终身遗留。因此,建议能建立起由综合医院急性期到社区医疗的持续康复体系,与国际上目前脑血管病康复方案相似,使患者享受到完整的康复。


  ( 3)重视心理康复:脑血管病患者的心理疾患非常突出,但往往会被忽略,心理疾患对患者的功能恢复非常不利,一定要高度重视,积极治疗。


  ( 4)重视家庭成员的参与:患者最终要回归家庭,因此家庭成员对患者恢复起非常重要的作用,应该让家庭成员充分了解患者的情况,包括功能障碍,心理问题,以便能相互适应,还应掌握一定的康复手段,为患者进行必要的康复训练。

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第一节 急诊常规护理


  脑血管病患者的急诊常规护理包括:


  ( 1)有条件者移入神经内科重症监护病房(NICU)进行观察和救治。


  ( 2)观察意识和瞳孔变化。定时呼唤患者或进行疼痛剌激,以了解患者的意识状况;通过观察瞳孔变化以判断有否脑疝。


  ( 3)观察呼吸频率、节律、幅度,口唇及四肢末端颜色;保持头呈侧位;机械通气者应调整好呼吸机各项指标及观察运转情况,定时吸痰,以保持呼吸道通畅,必要时给予吸氧。


  ( 4)定期监测血压及观察四肢末端温度和颜色。


  ( 5)进行心电监护以观察心率、节律和心电图的各种波幅变化。


  ( 6)建立和保持输液通道,以保证随时应用药物。


  ( 7)必要时留置胃管、尿管。


第二节 昏迷的护理


  脑血管病患者出现昏迷时提示病情危重,其护理质量关系到抢救的成功率。因此,昏迷的护理在脑血管病患者急性期的救治中起着重要的作用。


  一、常规护理


  ( 1)生命体征的观察:定时测量和记录体温、脉搏、呼吸和血压的变化。


  ( 2)专科情况的观察:观察患者对外界刺激和言语信号的反应,以及肢体对疼痛刺激的反应,记录意识、瞳孔和眼球运动的变化。


  ( 3)保持室内温度和湿度,防止患者着凉并发呼吸道感染;定时进行通风和紫外线空气消毒,防止病房内交叉感染。


  二、预防并发症


  ( 1)皮肤护理:将患者放置于气垫床上,做到床单平整,清洁,无皱褶,中单下放置橡皮布,防止尿便污染,保持皮肤干燥和清洁。骶尾部、双侧髂骨、外踝及枕骨等骨骼突出部位放置气枕或气圈。每1~2小时翻身1次,对于受压部位的皮肤定时使用50%乙醇按摩,防止褥疮发生。


  ( 2)眼部护理:双眼或单眼闭合受限者用凡士林油纱覆盖,防止异物落入;定时涂以0.5%金霉素眼膏,防止角膜溃疡; 双侧眼睑结膜水肿者,定时用0.25%氯霉素眼液滴眼,防止感染。


  ( 3)口腔护理:外用生理盐水棉球擦拭口腔,每日3~4次。出现口腔炎症者给予1∶5000呋喃西林液清洁口腔;出现口腔粘膜白色分泌物者,提示有真菌感染,给予4%碳酸氢钠溶液清洁口腔;出现口腔溃疡者,给予1%双氧水清洁创面,并行紫外线照射治疗。


  ( 4)保持呼吸道通畅:尽量采取侧卧位,平卧位时头应偏向一侧,以防止舌后坠和分泌物阻塞呼吸道;有分泌物和呕吐物时应立即用吸引器吸干净,防止误吸和窒息。


  ( 5)预防泌尿系统感染:尿失禁或尿潴留的患者应给予气囊式留置尿管,每4小时开放1次;每日使用1∶5000呋喃西林液250ml冲洗膀胱1~2次;每日冲洗会阴部1次;每周更换一次性尿袋两次。


  ( 6)饮食护理:给予鼻饲匀浆饮食,每日热量维持在1500~2000卡,液体量保持在2000~2500ml。每餐注入匀浆前应抽取少量胃液,观察是否有上消化道出血的存在。每2~4周更换鼻饲管一次。


  ( 7)保持大便通畅:对于应用缓泄剂仍不能排便的患者,隔日给予开塞露纳肛促进排便,仍不能奏效者可给予小剂量低压不保留灌肠。


  三、康复性护理


  ( 1)基本体位:患者平卧位时,头部与躯干均应呈一条直线,面部略朝向偏瘫侧。肩部和髋部各用一个枕头稍垫高,使上肢保持稍外展位,肘关节在枕头上伸展。下肢伸直,膝关节稍屈曲,足底放置支架、沙袋或棉垫。侧卧位时,瘫痪侧上肢保持肩外展位,上肢保持伸肘、伸腕和伸指姿势;下肢保持适当屈髋和屈膝体位,在膝关节处和外踝处置气枕,保持足背屈的体位。每2小时给予患者翻身一次,侧卧位时可在肩部和腰部放置枕头。


  ( 2)肢体的被动活动:患者平卧,由护士对肢体的各个关节进行被动运动,定时进行肩部外展,屈髋关节,伸屈肘关节、腕关节、指关节、膝关节和踝关节,各个关节活动每日3~5次,每次20分钟。


  ( 3)促醒护理:经常呼唤患者的名字,给予言语信号刺激;定期指导家人对患者肢体和全身皮肤进行按摩,增加外界刺激;给予患者双耳放置袖珍收放音机的耳机,以言语和音乐共同促醒。


第三节 瘫痪的护理


  瘫痪是脑血管病患者最常见的的症状,正确护理有利于预防并发症和肢体功能的恢复。


  一、偏瘫的护理


  ( 1)根据患者偏瘫侧肢体肌力的情况制定护理等级,注意偏瘫侧肢体的正确体位,保持大关节和手的功能位。


  ( 2)肌力在Ⅳ级左右的患者,可以在扶持下行走,给予一级护理扶持入厕,并注意预防摔跤。


  ( 3)肌力在Ⅲ级以下的卧床患者需放置床档,以防患者自行翻身或坐起时坠床。


  ( 4)对偏瘫侧肢体肌力 III 级以下的患者,应定时协助翻身和进行肢体被动运动。


  ( 5)对意识清楚患者,每日协助保持坐位数次,如为右侧肢体偏瘫患者,应训练左手使用餐具或练习写字。


  ( 6)根据患者意识和肌力情况可在发病后数天后进行肢体功能锻炼;脑出血患者一般应严格卧床2~4周,在发病1周左右,如病情允许,可在床上进行肢体康复训练。


  ( 7)对于合并失语的患者每日可进行简单的言语训练。


  ( 8)对于情绪低落的患者应积极开展心理护理,鼓励患者进行肢体功能锻炼,并训练生活自理的能力。


  二、四肢瘫痪的护理


  ( 1)保持正确的体位,平卧时在肩部和髋部放置枕头或棉垫,侧卧位时使上肢呈肩关节外展、肘关节和腕关节伸直的姿势,下肢稍屈髋、屈膝和踝关节背屈。


  ( 2)每1~2小时翻身1次,定时对骨隆起部位皮肤进行按摩。


  ( 3)吞咽困难的患者给予鼻饲匀浆饮食,保证充足热量和水分的摄入。


  ( 4)尿潴留或失禁者给予留置尿管,每4小时开放1次,每日冲洗膀胱1~2次,每周更换一次性尿袋2次。


  ( 5)合并意识障碍的患者,注意头偏向一侧,做到定时扣背和吸痰,防止口腔内分泌物或呕吐物误吸。


  ( 6)每日上、下午对患者的肢体进行被动活动各1次,每个关节活动3~5次,每次活动时间10~20分钟。


  ( 7)意识清楚的患者每日可进行坐位训练数次,并根据患者的病情进行四肢瘫的早期康复训练。


  三、球麻痹的护理


  ( 1)对于构音障碍者,应耐心听其表达意思,必要时请其用文字表达。


  ( 2)对于呛咳者,应教会患者或其家属如何进食,如用吸管饮水,进食糊状食品,在坐位下饮水或进食。


  ( 3)对于吞咽困难者,应留置胃管给药和进食;在恢复期训练进食。


  ( 4)口腔和鼻咽部分泌物较多者,应及时协助吐出或吸出。


  ( 5)每2~4周更换鼻饲管1次。


第四节 上消化道出血的护理


  上消化道出血是脑血管病常见的合并症。小量出血时仅表现为呕吐或胃管内抽出咖啡样胃内容,大量出血时可呕吐鲜血,并可能出现失血性休克,应给予紧急处理。


  一、常规护理


  ( 1)患者平卧,头偏向一侧,小量出血患者下颌处放置一次性垫巾、弯盘,大量呕血的患者床旁准备洗脸盆或水桶,收集呕吐物。


  ( 2)定时测量和记录脉搏、血压、心率,有心率加快者可给予低流量吸氧。


  ( 3)出血期间禁食水药,对于大量呕血的患者迅速建立静脉通道,有血压下降者配合医生抗休克治疗。


  ( 4)对于出血量较大的患者立即检查血常规、血型和做交叉配血试验。


  二、止血和输血治疗


  详见第九章。


第五节 褥疮的护理


  褥疮是脑血管病患者因护理不当最常发生的并发症,易在发病后24小时之内和2~4周发生,可引起严重感染加重病情。因此防治褥疮对于护理来讲显得尤为重要。


  一、预防褥疮的皮肤护理


  ( 1)对于偏瘫或四肢瘫痪的患者严格执行1~2小时翻身1次的制度,做到动作轻柔,严禁在床上拖拉患者,以免发生皮肤擦伤。


  ( 2)保持床单平整,做到无皱褶、无渣屑,及时更换被尿便污染的尿布或中单。


  ( 3)保持皮肤清洁,每日上下午背部护理1次,每周床上擦澡1~2次,在翻身时对骶尾部和骨隆起部位进行按摩。


  ( 4)对于易受压部位或骨隆起部位可放置气枕或气圈,有条件者可使用气垫床或自动翻身床。


  二、褥疮的护理


  ( 1)当受压部位出现皮肤发红、肿胀变硬时,应避免该部位继续受压,局部涂以2%的碘酒或0.5%的碘伏,每日数次。


  ( 2)当皮肤发红区出现水泡时,在无菌操作下抽出水泡内液体,保持表皮完整贴敷,局部涂以的0.5%的碘伏,每日数次,保持创面干燥。


  ( 3)当水泡部位出现表皮破损时,局部涂以0.5%的碘伏,每4小时1次;创面可用新鲜鸡蛋内皮贴敷,促进表皮愈合,并给予红外线灯照射,上下午各1次,每次15~20分钟。


  ( 4)当表皮出现坏死,形成溃疡,面积逐渐扩大,并深达皮下组织时,局部给予3%双氧水去除腐烂组织,再用生理盐水清洁创面,局部涂以0.5%的碘伏,保持创面干燥。每日换药1次,每次换药时用75%乙醇消毒周围皮肤。


  ( 5)当溃疡深达肌肉组织时,需做局部清创手术,术前对创面分泌物做细菌培养和药物敏感试验,术后全身应用抗生素,创面用凡士林油纱覆盖,每日定时换药。



脑血管病常见并发症




第一节 颅内压增高


  成人颅内压( intracranial pressure,ICP)增高是指ICP超过200mmH 2 O。ICP增高是急性脑卒中的常见并发症,是脑 卒中患者死亡的主要原因之一。脑血管病患者出现头痛、呕吐、视乳头水肿,脑脊液压力增高提示颅内压增高。其治疗的目的是降低颅内压,防止脑疝形成。


  一、一般处理


  1、卧床,避免头颈部过度扭曲。


  2、避免引起ICP增高的其他因素,如激动、用力、发热、癫痫、呼吸道不通畅、咳嗽、便秘等。


  3、有条件情况下给予亚低温治疗。


  二、 脱水治疗


  必须根据颅内压增高的程度和心肾功能状况选用脱水剂的种类和剂量。


  ( 1)甘露醇:是最常使用的脱水剂,其渗透压约为血浆的4倍,用药后血浆渗透压明显增高,使脑组织的水分迅速进入血液中,经肾脏排出,大约8g甘露醇带出100ml水分。一般用药后10分钟开始利尿,2~3小时作用达高峰,维持4~6小时,有反跳现象。可用20%甘露醇125~250ml快速静脉滴注,6~8小时1次,一般情况应用5~7天为宜。颅内压增高明显或有脑疝形成时,可加大剂量,快速静推,使用时间也可延长;


  ( 2)呋喃苯胺酸(速尿):一般用20~40mg静注,6~8小时1次,与甘露醇交替使用可减轻二者的不良反应。


  ( 3)甘油果糖:也是一种高渗脱水剂,其渗透压约相当于血浆的7倍,起作用的时间较慢,约30分钟,但持续时间较长(6~12小时)。可用250~500ml静脉滴注,每日1~2次,脱水作用温和,一般无反跳现象,并可提供一定的热量,肾功能不全者也可考虑使用。甘油盐水溶血作用较多,不推荐使用。


  此外,还可应用七叶皂苷钠,该药具有抗炎、抗渗出及消除肿胀的作用,常用量为 10~20mg加入5%葡萄糖或生理盐水100ml中静脉滴注,每日1~2次。皮质类固醇激素虽可减轻脑水肿,但易引起感染、升高血糖、诱发应激性溃疡,故多不主张使用。大量白蛋白(20g,每日2次),可佐治脱水,但价格较贵,可酌情考虑使用。


  在使用脱水药物时,应注意心肾功能,特别是老年患者大量使用甘露醇易致心肾功能衰竭,应记出入量,观察心律及心率变化;甘油盐水滴注过快时可导致溶血;速尿易致水电解质紊乱特别是低血钾,均应高度重视。


  三、外科治疗


  对于大脑半球的大面积脑梗死,可施行开颅减压术和(或)部分脑组织切除术;较大的小脑梗死或小脑出血,尤其是影响到脑干功能或引起脑脊液循环阻塞的,可行后颅窝开颅减压或(和)直接切除部分小脑梗死,以解除脑干压迫;中至大量脑出血,病情严重可以考虑外科手术或微创血肿清除术治疗; 伴有脑积水或具有脑积水危险的患者应进行脑室引流(详见第七章)。


  建 议:


  ( 1)确定为高颅压者应给予 脱水治疗 ,首选甘露醇。


  ( 2)不推荐所有脑卒中患者均采用脱水治疗,不伴有颅内压增高者,如腔隙性脑梗死等不宜 脱水治疗 。


  ( 3)脱水治疗无效或出现早期脑疝者,可考虑外科治疗。


第二节 血压的调控


   脑血管病患者多伴血压升高。由于合并高血压的机制及相关因素比较复杂,,在处理高血压时,难以有一个统一的方案,必须进行个体化治疗,才能达到较理想的血压水平,有利于脑血管病的总体治疗和康复。


  脑血管病合并高血压的处理原则有:(1)积极平稳控制过高的血压。(2)防止降血压过低、过快。(3)严密监测血压变化,尤其在降血压治疗过程中。(4)降血压宜缓慢进行,因为此类患者的血压自动调节功能差,急速大幅降血压则易导致脑缺血。(5)降血压要个体化治疗,因为每个患者的基础血压不同,对原有降血压药物敏感性不同,以及合并其他不同的疾病等。(6)维持降血压效果的平稳性,一般主张采用长效降血压药物。(7)在降血压过程中应注意靶器官的保护,尤其是脑、心、肾。


  在选择降血压药物方面,无统一规范应用的药物。应用降血压药物的原则是既要有效和持久地降低血压,又不至于影响重要器官的血流量。血压控制的具体方法和维持水平依不同类型的脑血管病而有所不同,具体如下。


  (一) TIA


此类患者的血压一般不会过高,因此,多不需进行降血压治疗。但在 TIA完全控制后,应积极治疗原有的高血压病,最好使血压缓慢降至正常水平,如血压降至正常水平时即不能耐受,则应降至可耐受的最低水平。


  (二)脑梗死


  不同情况的脑梗死,其高血压的处理不同。如果需要降血压治疗,建议首选静脉用药,最好应用微量输液泵。在应用降血压药过程中,避免血压降得过低,加重脑梗死。


  1、早期脑梗死:许多脑梗死患者在发病早期,其血压均有不高程度的升高,且其升高的程度与脑梗死病灶大小、部位及病前是否患有高血压病有关。脑梗死早期的高血压处理取决于血压升高的程度及患者的整体情况和基础血压来定。如收缩压在185~210mmHg或舒张压在115~120mmHg之间,也可不必急于降血压治疗,但应严密观察血压变化;如果>220/120mmHg,则应给予缓慢降血压治疗,并严密观察血压变化,尤其防止血压降得过低。


  2、出血性脑梗死:多见于脑栓塞、大面积脑梗死和溶栓治疗后。一旦发生出血脑梗死,应使收缩压≤180mmHg或舒张压≤105mmHg。


  3、溶栓治疗前后:在溶栓治疗前后,如果收缩压>180mmHg或舒张压>105mmHg,则应及时降血压治疗,以防止发生继发性出血。最好使用微输液泵静注硝普钠,其能随时、迅速、平稳地降低血压至所需水平,具体用法为1~3μg/kg/min。也可用利息定(压宁定)、卡维地洛、硝酸甘油等。


  4、脑梗死恢复期:脑梗死进入恢复期后,均按高血压病的常规治疗要求,口服病前所用的降血压药或重新调整降血压药物,使血压缓慢平稳下降,一般应使血压控制在正常范围以内或可耐受的水平,以尽可能预防脑梗死复发。


  (三)脑出血


  脑出血多由高血压动脉硬化引起,急性脑出血时血压多更高,这与急性高颅内有关,属反射性高血压。脑出血时根据血压增高的程度,进行不同的处理。( 1)收缩压≥200或舒张压≥110mmHg以上者,在脱水治疗的同时应慎重平稳降血压治疗,使血压降至略高于发病前的水平或在180/105mmHg左右为宜。(2)收缩压在170~200mmHg或舒张压100~110mmHg,不急于降血压,可通过脱水降低颅内压使血压降低,并严密观察血压变化。如血压继续升高,则按前者处理。(3)收缩压20分为中度抑郁,>17分为轻度抑郁,具体评分内容见附录Ⅲ-8。焦虑症的诊断采用“HAMILTON焦虑量表”,得分>29分为严重焦虑,>21分为明显焦虑,>14分肯定有焦虑,>7分可能有焦虑,具体评分内容见附录Ⅲ-9。


  建 议:


  ( 1)重视对脑卒中患者精神情绪变化的监控,提高对抑郁及焦虑状态的认识。


  ( 2)注重患者的心理护理,在积极治疗原发病、康复和处理危险因素外,家庭成员、心理医生、临床医生、责任护士均可对患者进行心理治疗(解释、安慰、鼓励、保证),针对患者不同情况,尽量消除存在的顾虑,增强战胜疾病的信心;


  ( 3)一旦确诊有抑郁症和焦虑症,首选第二代新型抗抑郁药,即五羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs);其次为第一代经典抗抑郁药,即三环类抗抑郁药(TCA);


  ( 4)无论抑郁症与焦虑症,均应同时辅以心理治疗(见上述)及行为治疗(主要是松弛疗法,如生物反馈疗法、音乐疗法、瑜珈功、静气功等)。


第九节 心脏损害


  急性脑血管病合并的心脏损伤包括急性心肌缺血、心肌梗死、心律紊乱及心力衰竭等;也是急性脑血管病的主要死亡原因之一。因此,积极防治心脏损伤是急性脑血管病救治的主要环节之一。


  急性脑血管病合并心脏损伤也是脑心综合征的表现之一,其发生机制尚不十分清楚,一般认为与脑部病变引起脑对心脏的调节作用紊乱、神经体液调节作用的紊乱、以及脑心血管病有共同的病理基础有关。


  发病早期应密切观察心脏情况,必要时行动态心电监测及心肌酶谱测查,及时发现心脏损伤,给予治疗。


  (1)病因治疗:首先应积极治疗脑血管病。许多患者随着脑血管病好转,心脏损伤也逐渐缓解。


  (2)减轻心脏负荷:避免或慎用增加心脏负担的药物。注意补液速度及控制补液量,快速静滴甘露醇溶液进行脱水治疗时,要密切观察心脏情况。对于高龄患者和原有心脏病患者,甘露醇用半量或改用其他脱水剂。


  (3)药物治疗:如已发生心肌缺血、心肌梗死、心律紊乱或心功能衰竭等心脏损伤者,应积极进行必要的处理,以使患者安全度过急性期。


第十节 急性肾功能衰竭


  急性脑血管病可诱发或导致急性肾功能衰竭,后者可以加重脑血管病,或直接促使患者死亡。由于急性脑血管病患者多为中老年人,大部分合并有肾脏受损,一旦发生急性脑血管病,则易发生急性肾功能衰竭,其机制主要有:(1)原有高血压病或糖尿病引起的肾脏病变;(2)脑血管病累及丘脑下部,分泌活性物质,通过血液循环至肾脏,导致肾细胞功能损害;(3)脑血管病累及脑干,通过迷走神经,使肾血管舒缩功能障碍,发生缺血损害或尿生成减少;(4)在治疗过程中所应用的某些药物对肾功能产生损害,如甘露醇;(5)靠补液的意识障碍患者,补液不当。(6)由于急性循环障碍,进一步加重肾细胞的损害。当患者出现急性肾功能不全后时,因不能及时排泄体内水分,不利于脑水肿的治疗,最后可促发高颅压脑疝致死。


  对于并发急性肾功能衰竭患者的治疗,首先减少甘露醇的用量或停止使用;同时避免应用对肾功能有损害的药物;控制补液量,保持出入量平衡。为促进体内水分的排出,首先应用速尿 40~100mg肌肉注射,每日2~4次。如仍为少尿或无尿者,应进行透析性治疗。积极纠正水电解质和酸碱平衡紊乱。


第十一节 水电解质紊乱


  急性卒中时,由于神经内分泌功能的紊乱、意识障碍、进食减少、呕吐、高热等原因,尤其是在脱水治疗时,常并发水电解质紊乱,进一步加重脑组织的损害,严重的可危及生命。


  急性卒中并发的水电解质紊乱,主要有低钾血症、高钠血症和低钠血症。约 20%的急性卒中患者在疾病的早期并发低钾血症,30%的蛛网膜下腔出血患者并发低钠血症。其主要原因有:(1)摄入不足:因意识障碍、吞咽困难或消化道出血等原因影响进食进水,又未及时鼻饲或静脉补充足够的电解质或水分;(2)丢失过多:因颅内压增高等因素引起频繁呕吐;高热、植物神经功能障碍等引起大量出汗;渗透性利尿剂使肾脏排钾和水分过多;(3)神经内分泌功能障碍:垂体功能受损引起继发性醛固酮增多,使尿排钾增多;抗利尿激素分泌不当综合征( inappropriate secretion of antidiuretic hormone , SIADH): 由于肾脏潴留水分增多,引起稀释性的低钠血症和低钾血症;脑性盐耗综合征 ( cerebral salt-wasting syndrome,CSWS ): 由于肾脏丢失钠离子过多,导致细胞外液减少和低钠血症;视上核、室旁核受损,使抗利尿激素分泌减少,导致继发性尿崩症;严重的卒中患者,常有血浆肾上腺素浓度的升高,激活钠钾 ATP酶使钾离子转入细胞内,导致血清钾降低。


  具有意识障碍者水电解质紊乱的临床表现可能不明显 , 因而诊断水电解质紊乱主要依赖于化验检测。


  水电解质紊乱的处理主要包括:( 1)预防:病情较重和进行脱水治疗的急性卒中患者需监测电解质及酸碱平衡情况。不能进食的患者,每日的出入量应保持平衡,入量应根据尿量进行调整(尿量加500ml,发热患者体温每增加1度增加300ml)。输液最好不用只含葡萄糖的溶液,不宜使用低渗性溶液,最好使用等渗性溶液,如生理盐水。并补充足够的钾、钠离子。进行中心静脉压和肺动脉楔压监测的应将中心静脉压保持在5~12mmHg,肺动脉楔压保持在10~14mmHg。(2)低钾血症:轻至中度的低钾血症(血钾2.7~3.5mmol/L)一般可予口服氯化钾6~8g/d,分3次口服或鼻饲。当血钾低于2.7mmol/L或血清钾虽未降至2.7mmol/L以下,但有严重肌无力症状或发生严重心律失常的患者,应在口服补钾的同时,予以静脉补钾。补钾用液尽可能不要使用单纯的葡萄糖溶液,以免刺激胰岛素分泌,使钾进入细胞内而使血钾降低。(3)低钠血症:应根据低钠的原因分别治疗。SIADH患者主要应限制水分摄入,对成人每日应将液体限制在500~1000ml之内,直至血钠正常。CSWS患者给予等渗盐水或高渗盐水口服和静脉补充。补盐速度不能过快,以免引起桥脑中央髓鞘溶解症。补盐速度限制在每小时0.7mmol/L,每天不超过20mmol/L。(4)高钠血症:限制钠的摄入,口服或鼻饲水分,严重的可给予5%的葡萄糖溶液静滴。纠正高钠血症不宜过快,以免引起脑水肿。通过补液使血清钠降低的速度,每小时不宜超过2mmol/L,每8小时血清钠降低不超过15mmol/L。由继发性尿崩症引起的高钠血症可予皮下注射血管加压素等替代治疗。


  建 议:


  ( 1)急性卒中患者应常规进行水电解质检测和/或监测,尤其是具有意识障碍和进行脱水治疗者。


  ( 2)急性卒中患者应积极纠正水电解质紊乱。


第十二节 深部静脉血栓形成与肺栓塞


  深静脉血栓形成( Deep vein thrombosis, DVT)的危险因素包括静脉血流淤滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态。脑卒中后DVT可出现于发病后第2天,高峰在4~7天。有症状的DVT发生率仅有2%。瘫痪重、年老及心房颤动者发生DVT的比例更高。DVT最重要的并发症为肺栓塞(pulmonary embolism,PE),脑卒中后约25%的急性期死亡是由PE引起的。


  建 议:


  ( 1)对于瘫痪程度重,长期卧床的脑卒中患者应重视DVT及PE的预防;可早期做D-二聚体筛选实验,阳性者可进一步进行多普勒超声、磁共振显影(MRI)等检查。


  ( 2)鼓励患者尽早活动、腿抬高、穿弹性长统袜;尽量避免下肢静脉输液,特别是瘫痪侧肢体。


  ( 3)对于有发生DVT及PE风险的患者可预防性地给予药物治疗,首选低分子肝素抗凝治疗。对于已经发生DVT及PE的患者,应进行生命体征及血气监测,给予呼吸循环支持及镇静止痛等对症治疗;绝对卧床休息、避免用力;同时采用低分子肝素抗凝治疗。如症状无缓解、近端DVT或有PE可能性的患者应给予溶栓治疗。


  ( 4)出血性疾病(如脑出血)或有出血倾向的患者避免用抗凝与溶栓治疗(见第六章第二节)。


第十三节 脑卒中继发癫痫


蛛网膜下腔出血、脑栓塞、分水岭脑梗死、脑叶出血是引起脑卒中后癫痫发作的主要原因。脑卒中发病 2~3个月后再发生的癫痫诊断为脑卒中引起的继发性癫痫,其发生率为7%~14%;脑卒中急性期的癫痫发作称为痫性发作。


  建 议:


  ( 1)对于有痫性发作危险性的脑卒中患者应保持气道通畅、持续吸氧、维持体温正常、纠正电解质紊乱及酸碱失衡、减轻脑水肿;但不推荐使用预防性抗痫治疗。


  ( 2)对于脑卒中急性期的痫性发作可用抗痉治疗,孤立出现的一次痫性发作或急性期的痫性发作控制后,可以不继续长期服用抗痉药;若出现癫痫持续状态,可按癫痫持续状态的治疗原则进行处置;脑卒中发生2~3个月后再次发生痫性发作则应按癫痫的常规治疗方法进行长期药物治疗。


第十五节 体温异常


  发热为脑血管病的常见并发症之一,相当一部分患者在其病程中伴有发热,且病情越重,特别是脑组织损害越重和意识障碍越重的脑血管病患者,其发热的并发症越常见。出血性脑血管病约80%~90%有发热,缺血性脑血管病约21%~40%有发热。除了发热外,脑血管病还可引起体温过低,这是因为脑血管病引起下丘脑后侧部病变,使机体产热机制减弱或消失,而出现体温过低,有的可低于35℃以下。但是由于体温过低对脑血管病患者没有明显的损害作用,因此,一般不给予处理。


  脑血管病导致发热的原因有:(1)脑血管病损伤下丘脑体温调节中枢时可引起中枢热及体温调节障碍。(2)并发感染发热,如肺部感染、口腔感染或褥疮等。(3)吸收热。(4)脱水。


  对于中枢性发热的患者,主要以物理降温为主,可用冰帽或冰毯等,也可酒精擦浴,必要时给予人工亚冬眠。


  对于感染者应及时合理使用抗生素。





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