改良Bacon术在低位直肠癌保肛术中的应用

发表在:黄平,改良Bacon术在低位直肠癌保肛术中的应用,中国现代手术学杂志,2007,11(4):269-272。【摘要】 目的 评价改良Bacon术在低位直肠癌保肛术中的作用。方法 回顾性地分析自1998年12月-2002年12月期间 对38例低位直肠癌应用改良Bacon术的

正文

发表在:黄平,改良Bacon术在低位直肠癌保肛术中的应用,中国现代手术学杂志,2007,11(4):269-272。

【摘要】 目的 评价改良Bacon术在低位直肠癌保肛术中的作用。方法 回顾性地分析自1998年12月-2002年12月期间 对38例低位直肠癌应用改良Bacon术的临床经验。结果 术后无吻合口瘘及吻合口狭窄。随着病人坚持扩肛和肛门收缩锻炼,半年后病人可控制排气排便。结论在无条件采用双吻合器手术时,改良Bacon术可以作为低位直肠癌保肛手术的一种备选术式。

【关键词】 低位直肠癌;保肛;改良Bacon术

Modified Bacon operation in sphincter-preserving surgery for patients with low rectal carcer. Huang Ping, et al. Department of general surgery ,The first clinical hospital affiliated to Nanjing medical university, Nanjing 210029,China.

Abstract Objective To evaluate the role of the modified Bacon operation in sphincter- preserving surgery for patients with low rectal carcer. Method The clinical data of 38 patients with modified Bacon operation were reviewed retrospectively from December 1998 to December 2002. Results There was none that developed anastomotic fistula or stenosis.With insisting on dilating anus and exercising sphincter after half a year,the patients were satisfied with continence for flatus and faeces. Conclusion When double stapling technique is not suitable for sphincter- preserving operation ,the modified Bacon operation can be applied.

Key words low rectal cancer;sphincter- preserving;modified Bacon operation

近来随着对直肠癌病理研究的进展、手术技术的提高、尤其双吻合技术的广泛应用,使低位直肠癌的保肛率有了很大的提高。但对不便采用双吻合器技术的保肛手术仍是当前探索的热点。我们自1998年8月~2002年12月对38例的低位直肠癌病人,在术中无条件采用双吻合器技术的情况下施行了改良Bacon术。现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

自1998年8月~2002年12月收治病人共38例,男21例,女17例,年龄56.7±3.6岁。术前电子肠镜、直肠指检、病理检查示基底下缘距肛门5-6cm直肠腺癌,肿瘤均为局限型的隆起或溃疡型病变,肿瘤大小均小于1/2肠周径,基底均未固定。

1.2 手术方法

1.2.1按肿瘤根治原则切除标本。

截石位,正中切口进腹,探查后于根部离断肠系膜下动静脉,采用直肠系膜全切除法游离直肠至盆底(外科肛管上缘),于肿瘤下方置直角钳,会阴组医师用2%的PVP-I约500ml经肛门冲洗直角钳以下肠管。

腹组医师在确认可保留外科肛管而又不便于进行双吻合器吻合情况下,用电刀于盆底平面和乙状结肠中部切断肠管,移除标本。

1.2.2腹组医师游离结肠,在确定拟拉出的末端结肠血供良好,并可无张力地拉出肛门外3~5cm且有再拉出5cm的余地的条件下,准备将结肠经肛门拉出。

本组病人全部于根部离断肠系膜下动静脉。本组3例(7.9%)病人乙状结肠游离后即可将乙状结肠经肛门拉出。本组29例(76.3%)游离结肠脾曲及横结肠系膜至屈氏韧带左侧,将乙状结肠经肛门拉出。本组5(13.2%)例病人离断结肠中动静脉左支,游离左半结肠及横结肠系膜至屈氏韧带右侧,将结肠经小肠系膜孔(另打孔)经肛门拉出(图1)。本组1例(2.6%)病人在游离结肠脾曲过程中损伤了脾曲附近的边缘血管弓,继续于根部离断结肠中动静脉、右结肠中动静脉,保留回结肠动静脉和结肠边缘动静脉,将升结肠逆时针旋转180度经肛拉出(图2)。

1.2.2会阴组医师将结肠经肛门拉出。

会阴组医师缓慢扩肛至5指并维持5min,用电刀火花将外科肛管齿状线以上的粘膜烧毁后用纱布抹去,在腹组医师配合下轻轻将结肠拉出肛门外3~5cm(结肠的系膜朝向下方),会阴组医师可再次用刀片划开结肠末端浆肌层和粘膜下层,看到新鲜红流出则证实血供良好。于齿状线处10、12、2点位将皮肤游离缘与拉出结肠的浆肌层缝合固定3针。

腹组医师冲洗盆腔后,将两枚乳胶引流管分别放在左右侧骶前,经左右下腹切口引出接引流袋,关腹。

1.2.3‍一般手术1周后可拔出骶前引流管。手术3周后检查确定拉出的结肠与外科肛管创面愈合后,切除多余结肠。

2 结果

本组病人在术后2天内发生多余结肠坏死1例,经采用再次拉出法得以妥善处理,即消毒并局麻肛周,拆除缝合线,将结肠轻轻拉出肛门外3~4cm,切除坏死肠管。

本组病人多余结肠切除之前,病人无便意感,肛门完全失禁,大便次数较多,最多达15次/日。多余结肠切除之后,病人肛门便意感及控制排便排气功能逐渐恢复,术后半年肛门功能接近正常,所有病人均能鉴别排气排便。每日排便次数1-2次者16例,占42.1%;排便次数3-4次者20例,占52.6%;多于4次者2例,占5.3%。按照王平治[1]对肛门节制功能的评价方法,优者25例,占65.8%;良者13例,占34.2%。

切除标本病理检查结果:Dukes A期10例,Dukes B期13例,Dukes C期15例。全组病例均获得随访,随访时间5-8年。有1例病人发生盆腔复发,为Dukes C期病人,死于双侧输尿管梗阻、尿毒症。

3 讨 论

3.1手术的适应症

我国的直肠癌多数为低位直肠癌,随着对直肠癌转移规律的认识和手术技术的提高,对距肛门5cm以下的直肠癌首选Miles术,对肛门5cm以上的直肠癌在坚持肿瘤根治原则的基础上倡用保肛术[2]。目前取得比较一致的观点是保肛术中首选双吻合器技术,在无条件采用双吻合器技术时,可采用Parks术(结肠肛管吻合术)或改良Bacon术(结肠拉出术)恢复肠道肛门的连续性[2-5]。在实践中我们体会对距肛门6cm以上的低位直肠癌可采用双吻合器技术完成保肛;对距肛门5-6cm位于直肠后壁的低位直肠癌,由于直肠后壁呈弧型躺在骶尾骨上,如为女性病人体态较瘦、盆腔较大,直肠经充分游离后亦可考虑行双吻合器技术;对一般距肛门5-6cm的低位直肠癌则难以按照无瘤操作的手术原则采用双吻合器技术。邱辉忠教授[5]认为对距肛门5-6cm的低位直肠癌患者在难以采用双吻合器技术时,可采用Parks术来达到保肛目的。

本组病人均为肿瘤基底下缘距肛门5-6cm以内的低位直肠癌,在手术切除标本前,为防止肿瘤下方肠管中可能存在的癌细胞残留[6,7],在肿瘤下方肠管外置直角钳,经肛门冲洗直角钳以下肠管。然后我们虽将标本向盆腔提拉,但发现直角钳下方已无足够的空间(2cm长的肠管)用闭合器闭合后再用吻合器吻合。针对此种情况,我们采用改良Bacon术恢复肠道肛门的连续性。

改良Bacon术由我国西医肛肠外科创始人周锡庚教授率先开展并进行多次技术改进[8],该手术的实质即是保留了外科肛管并将结肠远端经外科肛管拉出,故陈峻青教授又称之为保留肛门结肠拉出术[9],简称保肛结肠拉出术。该手术经过保肛专家陈贤贵的大量临床实践[10],已成熟完善。我们认为改良Bacon术的适应症是:肿瘤基底下缘距肛门5-6cm直肠腺癌、肿瘤均为局限型的隆起或溃疡型病变(肿瘤大小均小于1/2肠周径)、基底未固定、远处无转移。

对术前检查直肠指检示肛管松弛者或术中缓慢扩肛不能至5指者不宜行改良Bacon术。对男性盆腔过分狭小、结肠经盆腔拉出肛门外困难者不宜行此手术。对年轻男性(〈40岁〉因扩肛不适较难耐受者不宜行此手术。对年龄过大()70)、一般情况欠佳或有严重合并症者不宜行此手术。

对距肛门<5cm的局限型的直肠癌,或基底已固定,或大体病理为弥漫型病变(包括癌肿浸润肠壁周径已达2/4以上者),或组织病理为粘液腺癌、印戒细胞癌的低位直肠癌;符合上述条件之一者,不宜行保肛术,仍应行Miles术。

3.2手术根治性

低位直肠癌保肛术中下切缘须达2cm的安全距离,已被普遍认可。本手术按TME原则在标本充分游离后可最大范围地切除肿瘤下方的肠管,不需顾虑保留直肠残端做吻合,这样可以保证肿瘤下切缘有足够长(至少2cm)。1992年Heald[11]报道对152例按TME原则施行根治性前切除术,随访5年以上,局部复发率为3.6%。本组病人例数较少,近期局部复发仅1例,远期局部复发结果尚在观察中。

3.3手术安全性

尽管外科技术(手工吻合技术或应用吻合器)不断提高,但我们视为最严重的并发症-吻合口漏仍时有发生。越是远侧的肠吻合,越易发生漏。双吻合器技术超低位吻合和Parks术均提倡术中做预防性近端肠造口防治吻合口漏[8,12],术后需二期关闭造口,给病人造成一定的痛苦。

改良Bacon术拉出的3~5cm结肠,不仅可作为暂时性的粪便转流器,术后肠蠕动恢复后即进食;且可供外科医师直接观察肛门外多余结肠血供情况,只要肛门外多余结肠血供好不必担心吻合口漏,待术后3-4周拉出结肠与盆腔及外科肛管的肌鞘愈着后再切除多余结肠,简便安全。多余结肠血供好表现为淤血水肿有光泽,若剪之易出血;坏死则表现萎陷无光泽、发黑或苍白,若剪之不出血。本组有1例病人发生在术后2天发生多余结肠坏死,未进腹而经肛再次拉出结肠3~5cm得以妥善处理,我们考虑该例病人可能在经肛门拉出多余结肠时动作不够轻柔,损伤了边缘血管所致。

3.4肛门功能

有学者认为保留齿状线以上1cm的粘膜可大大提高病人的便意感觉 [8],但亦有文献报道是否去除齿状线以上的粘膜,肛门功能差别不大[14]。本组病人术中均用电刀火花将外科肛管齿状线以上的粘膜烧毁后用纱布抹去,有以下优点:(1)消除了外科肛管粘膜分泌粘液的功能,有利于拉出结肠与外科肛管创面的愈合。(2)电火花灼烧粘膜的方法不会导致肛管括约肌组织缺损。既往采用切除粘膜的方法有可能误切除部分肛管括约肌组织,从而影响肛门功能[15]。(3)外科肛管创面下至齿状线,不仅二期切除多余结肠方便,且切除后多余结肠游离缘回缩的位置不会太高,一般位于提肛肌平面上1-2cm,因此便于术后对狭窄平面的扩张。现认为排便反射感受器主要位于盆底(尤耻骨直肠肌)内,外科肛管的皮肤亦存在排便反射感受器[16]]。本手术完整地保留了盆底和外科肛管(包括皮肤),半年后复查直肠指检示结肠游离缘回缩至外科肛管以上,外科肛管中的皮肤亦随着回缩至外科肛管以上,我们推测皮肤上移可能对外科肛管中的原粘膜下反射感受器起代偿作用。

本组病人术后肛门功能的恢复需一段时间。因多余结肠切除后,其游离缘一般回缩至外科肛管之上1-2cm,游离缘疤痕增生、较硬并容易发生狭窄,影响肠道的顺应性和排便功能。在结肠经肛管拉出这段时间,肛管括约肌处于静止状态,用进废退,多余结肠切除后早期肛管括约肌收缩力较差。以上因素导致术后早期排便功能不良,亦是该手术被认为易致肛门功能差并因此不被看好的原因。但随着病人坚持扩肛和肛门收缩锻炼,结肠游离缘软化,病人肛门功能逐渐恢复,并能鉴别排气及排便。半年后病人复查时肛门外观无渗液及湿疹;直肠指检示肛门括约肌收缩能力较好,外科肛管上方的结肠游离缘富有弹性和伸展性。

本组有2例病人术后每日排便次数超过4次,但肛门感觉节制功能良好,说明排便功能不单纯取决于肛门功能,还取决于结肠蠕动和新直肠的储存功能。双吻合器技术低位吻合或超低位吻合的病人亦存在同样的问题,为解决此问题有医师在低位直肠癌保肛术中作储袋手术,但Joo JS报道术后1年之内作储袋的病人的排便功能优于未作储袋的病人,术后2年两者比较基本相似[17]。由此看来低位直肠癌保肛手术的排便功能的恢复仍值得需进一步研究。

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