提高治疗依从性大大有益于哮喘的良好控制

支气管哮喘是常见的气道慢性炎症性疾患,全世界有近3亿患者。每年因哮喘死亡的人数占总体死亡人数的1/250,并导致1500万患者致残[1]。大部分哮喘患者对标准的治疗方案反应良好:哮喘症状于吸入短效β2-受体激动剂后缓解,长期吸入皮质醇激素(ICS)可控制气道炎症。但是,临床上仍有

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支气管哮喘是常见的气道慢性炎症性疾患,全世界有近3亿患者。每年因哮喘死亡的人数占总体死亡人数的1/250,并导致1500万患者致残[1]。大部分哮喘患者对标准的治疗方案反应良好:哮喘症状于吸入短效β2-受体激动剂后缓解,长期吸入皮质醇激素(ICS)可控制气道炎症。但是,临床上仍有5%的哮喘患者即使是采用了大剂量ICS联合β2-受体激动剂治疗仍不能有效地控制哮喘,时常表现为哮喘症状的持续或急性加重,这部分患者被称为“难治性哮喘”。

难治性哮喘的原因是多方面的,如对治疗的依从性差、误诊、持续接触触发因素、心理因素、皮质醇激素抵抗或依赖型哮喘,以及气道存在不可逆的阻塞等等[2]。因此,诊断难治性哮喘时必须首先排除其它引起喘息、呼吸困难、咳嗽和嗜酸粒细胞增多的疾病。对于每一例难治性哮喘患者,都需要全面评估可能导致疾病加重的因素,如鼻窦疾病、胃食管反流、药物依从性等。
理论上讲,控制上述因素对难治性哮喘的管理大有裨益,但事实上很少有文献涉及这些因素的发生率和针对性干预手段的效果。哮喘控制不佳的常见原因是未能采取规范的治疗包括依从性差等[3],很多难治性哮喘患者在医护人员的监护下继续使用以前的药物即可使病情迅速好转。
患者依从性差是现今存在的普遍问题。研究发现,难治性哮喘患者中大约有50%的患者难以坚持长期的口服皮质醇激素治疗[4]。另一项关于干粉吸入药物使用情况的研究显示,只有18%的患者遵医嘱使用药物[5]。Gamble等[6]在最近的一项研究中发现,182例难治性哮喘患者中仅有21%的患者按医生处方用药,35%的患者仅吸入一半或更少的药物,45%的患者吸入药物在51%和100%之间。在51例需要口服泼尼松龙的患者中,45%的患者没有坚持用药。因此,难治性哮喘中相当一部分是因为没有坚持使用吸入或口服皮质醇激素的缘故。
导致患者对皮质醇激素依从性差的原因较复杂,ICS不能在短时间内迅速缓解哮喘症状是其主要原因之一。此外,对于皮质醇激素不良反应的恐惧以及既往使用时的不适感也是导致依从性差的重要原因。
患者的依从性是很难准确评估的,因为没有确切有效的评估方法。文献报道中的依从性通常比实际上还要低。评估哮喘治疗依从性常用的方法差别很大,包括病人的哮喘日志、随访病人用药、生化检测、电子或机械设备监测、病例或药房的记录、计算药物的剩余量以及临床医生的主观判断等。最简单的方法是病人的哮喘日志,成本低廉,简便易行,但其内容往往不够准确。日志内容属实与否取决于医患关系以及提问的方式。对于信任或喜爱的医生,患者有时为了避免使医生失望会高估自己的依从性[7]。这个时候,医生有必要使用其它的方法来帮助作出正确的判断。
提高患者的依从性对于哮喘控制是非常重要的,因为控制和未控制患者的依从性在疗效方面存在显著的统计学差异[8],因此将依从性的检测纳入哮喘的控制评估是必要的。对于依从性差的患者,要询问并记录患者不能坚持用药的原因,以便针对不同的原因采取个体化的干预手段。采用医生的主观评价和病人的哮喘日志来评估依从性并不完全可靠,因此,尽可能采用客观的系统评价办法[4, 5, 9]。
虽然还缺乏令人信服的对照研究资料,但学者认为加强针对患者关于哮喘的教育可以提高治疗的依从性。在一项早期的研究中,Irwin等[10]利用系统评估表随访患者8年,结果显示按照其方案指导治疗,74%的哮喘得到了控制,包括哮喘症状和肺功能的改善等。研究还表明最有效的干预手段是ICS的规范使用。最近有研究指出个体化的针对性治疗干预比标准化的干预更为有效[11]。一项为期24周的前瞻性、随机对照试验的结果[12]显示自我管理干预组的哮喘患者对ICS的依从性明显高于对照组。自我管理组中ICS的依从性大于60%的比例在干预结束时比对照组提高了9倍。虽然对照组也跟干预组一样进行患者的自我管理和随访,但他们很少坚持使用ICS,夜间发作的次数无减少,需要吸入β2-受体激动剂以缓解症状的次数也无减少,他们对于哮喘控制的认识更是没有得到提高。总之,哮喘的个体化自我管理教育能有效的提高治疗的依从性,从而达到更好控制哮喘的目的。
改变用药是提高依从性的另一个行之有效的办法。由于β2-受体激动剂能有效缓解哮喘症状,患者的依从性相对较好,因此ICS + β2-受体激动剂联合用药是一个较好的选择。已有研究证明,与单独使用ICS,ICS + β2-受体激动剂具有更高的依从性[13]。对于不能坚持口服皮质醇激素的患者,也可以通过肌肉注射激素如曲安奈德以减少危及生命的重症哮喘的发作[14]。
综上所述,以现有控制哮喘的手段为切入点,弄清难治性哮喘的发生机制和表型至关重要。在遵循现有指南的基础上,我们可以采取针对性的个体干预措施以提高哮喘治疗的依从性及有效性,进而更有效地控制哮喘病降低其病死率。

参考文献

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2.Proceedings of the ATS Workshop on Refractory Asthma. Current understanding, recommendations, and unanswered questions. Am J Respir Crit Care Med, 2000, 162: 2341-2351.
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4.Robinson DR, Campbell DA, Durham SR, et al. Systematic assessment of difficult to treat asthma. Eur Respir J, 2003, 22: 478-483.
5.Bosley CM, Parry OT, Cochrane GM. Patient compliance with inhaled medication: does combining beta-agonists with corticosteroids improve compliance? Eur Respir J, 1994, 7: 504-509.
6.Gamble J, Stevenson M, McClean E, et al. The prence of nonadherence in difficult asthma. Am J Respir Crit Care Med, 2009, 180: 817-822.
7.Horne R. Compliance, Adherence, and Concordance. Implications for Asthma Treatment. Chest, 2006, 130:65S-72S.
8.Lasmar L, Camargos P, Champs NS, et al. Adherence rate to inhaled corticosteroids and their impact on asthma control. Allergy, 2009,64: 784-789.
9.Ranganathan SC, Payne DN, Jaffe A, et al. Difficult asthma: defining the problem. Pediatr Pulmonol, 2001, 31: 114-120.
10.Irwin RS, Curley FJ, French CL. Difficult-to-control asthma. Contributing factors and outcome of a systematic management protocol. Chest, 1993, 103: 1662-1669.
11.Paasche-Orlow MK, Riekert KA, Bilderback A, et al. Tailored education may reduce health literacy disparities in asthma self-management. Am J Respir Crit Care Med, 2005, 172: 980-986.
12.Janson SL, McGrath KW, Covington JK, et al. Individualized asthma self-management improves medication adherence and markers of asthma control. J Allergy Clin Immunol, 2009, 123: 840-846.
13.Foden J, Hand CH. Does use of a corticosteroid/long-acting beta-agonist combination inhaler increase adherence to inhaled corticosteroids? Prim Care Resp J, 2008, 17: 246-247.
14.Ogirala RG, Aldrich TK, Prezant DJ, et al. High dose intramuscular triamcinolone in severe life-threatening asthma. N Engl J Med, 1991, 329: 585-589.

本文英译文已发表在《中华医学杂志英文版》

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