颈椎病

解剖结构颈段脊柱由7个颈椎、6个椎间盘(第1、第2颈椎间无椎间盘)和所属韧带构成。上连颅骨,下接第1胸椎,周围为颈部肌肉、血管、神经和皮肤等组织包绕,俗称“脖子”或“脖颈”。从侧方观察,颈椎排列呈前凸弧度。虽然颈椎在脊椎椎骨中体积最小,但它的活动度和活动频率最大,而且解剖结构、生

正文

解剖结构

颈段脊柱由7个颈椎、6个椎间盘(第1、第2颈椎间无椎间盘)和所属韧带构成。上连颅骨,下接第1胸椎,周围为颈部肌肉、血管、神经和皮肤等组织包绕,俗称“脖子”或“脖颈”。从侧方观察,颈椎排列呈前凸弧度。虽然颈椎在脊椎椎骨中体积最小,但它的活动度和活动频率最大,而且解剖结构、生理功能复杂,所以容易引起劳损和外伤,导致颈椎病。 除第1、第2颈椎结构有所特殊外,其余颈椎与胸、腰段椎骨大致相似,均由椎体、椎弓、突起(包括横突、上下关节突和棘突)等基本结构组成。椎体在前,椎弓在后,两者环绕共同形成椎孔。各椎孔目连构成椎管,其中容纳脊髓。椎体上面周缘的两侧偏向后方,有脊状突起,称为钩突。钩突与相邻的上一椎体下缘侧方的斜坡对合,构成钩椎关节(亦称椎体半关节——Iuschka关节)。此关节能防止椎间盘向侧后方突出,但当因退变而发生骨质增生时,增生的骨刺则可能影响位于其侧方的椎动脉血液循环,并可压迫位于其后方的神经根。钩椎关节退变可较早出现。由于该关节位于椎间边缘部,在颈椎作旋转等运动时,局部的活动度较大,两侧的钩状突起呈倾斜面,局部椎间隙较窄,颈椎活动所产生的压力和剪力常集中于此。椎弓根上、下缘的上、下切迹相对形成椎间孔,有颈脊神经根和伴行血管通过。通常颈脊神经仅占推间孔的一半,在骨质增生或韧带肥厚时,孔隙变小、变形,神经根就会受到刺激和压迫.产生上肢疼痛、手指麻木等症状。颈椎的横突较短,其中间部有横突孔,除第7颈椎横突孔较小外,其余均有椎动脉通过。当颈椎发生骨质增生等病变时,可导致椎动脉血液动力学方面的改变,影响大脑血液供应,产生眩晕、恶心等换状。 颈段各椎骨间以韧带、椎间盘和关节等互相连结。椎体自第2颈椎下面起,两个相邻椎体之间,由具有弹性的椎间盘连接;椎体与椎间盘的前后有前、后纵韧带及钩椎韧带等连结;椎弓间则通过关节突关节、黄韧带、棘间韧带、棘上韧带和项韧带、横突间韧带相连结。颈椎的韧带多数由胶原纤维组成,承担颈椎的大部分张力负荷。除黄韧带外,其余大部分韧带延展性低,是颈椎内在稳定的重要因素。韧带的弹性,一方面保持颈椎生理范围内的活动;一方面又有效地维持各节段的平衡。黄韧带在颈椎后伸运动时缩短、变厚,屈曲时延伸、变薄。年轻人的黄韧带在压应力作用下缩短、增厚,不易突入椎管,但随年龄增长,黄韧带弹性降低,则易折曲而不缩短,突入椎管产生脊髓压迫。椎间盘的生理功能除了连接相邻颈椎外,更重要的是减轻和缓冲外力对脊柱、头颅的震荡,保持一定的稳定性,参与颈椎的活动,并可增加运动幅度。 颈部椎间盘的总高度约为颈部脊柱高度的1/5—1/4,颈椎间盘的前部较后部高,从而使颈部脊柱具有前凸曲度。纤维环位于椎间盘的周缘部,由纤维软骨构成。纤维环前、后部的钱层纤维与前、后纵韧带分别融合在一起。纤维环的前部较后部厚。髓核的位置偏于后方,临近窄而薄弱的后纵韧带,这是 椎间盘容易向后突出的因素。在扭曲和压缩力作用时,颈椎间盘可因纤维环破裂而突出。颈椎间盘发生变性突出或椎体后缘骨质增生,均可直接压迫脊髓,产生下肢麻木(后中央突出可致两侧下肢麻木)、头重脚轻,甚至肢体瘫痪等症状。 在颈椎中,我们将第1、第2颈椎,即寰、枢椎称为特殊颈椎。寰椎呈不规则环形,由一对侧块、—对横突和前、后两弓组成,上与枕骨相连,下与枢椎构成关节。其解剖特点有:位于侧块两端的形似三角形的横突上,有肌肉与韧带附着,对头颈部的旋转起平衡作用;横突孔位于其基底部偏外,较大,有椎动脉和椎静脉从中穿行;后弓上方偏前各有一斜行深沟通向横突孔,椎动脉出第1颈椎横突孔后沿此沟走行;前、后弓均较细,特别是与侧块相连处,易受暴力而导致该处骨折与脱位。枢椎是因椎体上方有一称之为“齿突”的柱状突起,且齿突具有“枢’’的作用而获名。其解剖特点有:齿突原为寰椎椎体的一部分,发育中发生分离且与枢椎融合,所以较易出现齿突缺如、中央不发育、寰椎与枕骨融合、寰枢融合等畸形和变异,并由此引起该区域不稳定而压迫脊髓;齿突根部较细,在外伤时易骨折而导致高位截瘫危及生命。除了第l、第2颈椎之外,第7颈椎的棘突也与其它颈椎有所不同。该棘突长而粗大,无分叉而有小结节,明显隆起于颈椎皮下,成为临床上辨认椎管的骨性标志,因此,人们也称其为隆椎。第7颈椎横突若过长,或有肋骨出现(称为颈肋)时,往往可引起胸腔出口狭窄综合征。 由上所述不难看出,颈椎的损伤和颈椎病的形成与颈椎正常解剖、生理特点有着极为密切的关系 。

病理基础

颈锥间盘的退行性变及其继发病变是颈椎病的根本病变,故将病理分成原发和继发病变两部分叙述:

1.原发病变;即椎间盘退变、突出、脱出等。(1)髓核和纤维环失去水份;随着年龄的增长,颈椎间盘的老化始于髓核和纤维环的失水。髓核的粘液基质和纤维组织网逐渐为纤维组织和软骨细胞所代替,成为纤维软骨,失去其轴承和液压作用,加重纤维环的负担。纤维环失水后,弹性纤维变粗,发生透明变性,失去弹性,失去维持髓核于椎间盘中央的约束功能。(2)纤维环的辗磨损伤扣椎间盘的膨出、突出、脱出:由于髓核的含水量较纤维环多。髓核的失水也多,故头与颈的重量和活动逐渐由纤维环承担、由于颈的活动,纤维环受到辗磨的损伤而破裂,由小的裂隙而成大的裂隙,椎间盘随之而膨出、突出或脱出。由于椎体后方有坚韧的后纵韧带,正中有~裂缝,故一般在较弱的后纵韧带外侧处突出,少数在后侧正中突出。这两处的突出最引人注意。因有神经根和脊髓被压症状,而其他如前方、侧方、上下方向的突出并无重要结构被压,其症状不如后外侧和后侧正中方向突出严重。椎间盘突出局部发生3种炎症。①创伤性炎症;②由破裂组织中释放的组织胺所引起的化学性炎症;③由突出的髓核组织引起的自身免疫反应。因此,破裂口可发生严重水肿,将突出物排出,但当水肿消退后,突出物有时可回纳入椎间盘。(3)全盘变性:椎间盘突出最初为一个方向的突出,但促进了椎间盘的更严重的变性,最后成为全盘变性,向四周膨出、突出。退变的椎间盘将更失去弹性和稳定性,甚至上下软骨板可互相直接磨擦,发生更大损伤。从X线摄片上可看到椎间隙狭窄和某些继发性病变。

2.继发病变: (1)骨赘形成:这是最常见的X线征象,发生在椎体上下缘和关节边缘,状如赌气儿童的嘴唇,故也称唇样变、骨质增生、骨刺、骨赘等,是骨关节炎的特殊表现。以椎体与椎间盘为例,它们是间接连结型关节。在椎体上,不论前后左右都有外骨膜紧贴于椎体表面,止于椎体上下缘,其外层与前、后、旁纵韧带相连,但在椎间盘表层并无外骨膜,一似间接连结型的关节囊。椎间盘变性后,椎间盘失去高度,椎间隙变窄,又失去稳定病段的作用,难于控制病段的反常活动。因此,变性的椎间盘在压力下向四周挤出,将附着在椎体边缘上的外骨膜掀起,在骨膜下形成唇样骨质增生。脊柱病段的反常活动,加重骨膜掀起,形成更严重的骨质增生。对间接连结型关节,即关节突关节和钩椎关节,由于椎间盘失去高度,关节突关节可以上下错位,而使关节囊扭曲,发生骨关节炎。钩椎关节也因受压而损伤。此二关节也同样发生骨赘。骨赘并不疼痛,疼痛和其他症状是由:①压迫附近神经血管;②椎间盘和韧带的破坏和扭曲;和③反射性的肌痉挛等引起。颈椎间盘突出的方向以后外侧最为多见,而这一方向是椎管的最窄之处一侧隐窝至椎间孔的一段,前有钩椎关节、椎间盘和椎体边缘,后有关节突关节,如有椎间盘突出和骨赘,神经根将在此骨道内受压,而引起症状。又如椎间隙的后侧骨赘,可形成横的硬栓,压迫脊髓引起脊髓症状。又如颈椎前侧骨赘可压迫食管,两侧骨赘可压迫椎动脉等。 (2)关节错位和韧带的松弛与扭曲:每一颈椎节段成一5点闭合系统,因此椎间盘变性所引起的椎间隙狭窄,将使其他4点(两侧钩椎和关节突关节)发生上下重叠错位、关节囊扭曲和骨赘等病理变化。椎间盘的纤维环、后纵韧带和关节囊等均有窦椎神经的供应,因此这些病变虽不直接引起疼痛,但可发生远处的感应痛。 (3)韧带的松弛、肥厚、钙化和骨化:椎间隙的狭窄,使维持该节段稳定的前、后纵韧带,黄韧带和棘间与棘上韧带松弛。该节段脊柱失去稳定后,反常活动刺激了这些韧带。为了代偿,它们肥厚、钙化和骨化。在空间有限的椎管内,黄韧带的松弛,在颈椎过伸中,可发生皱折而压迫颈髓;黄韧带的肥厚和后纵韧带的骨化也将压迫颈髓。 (4)粘连;椎间盘后侧正中突出,可与颈髓的硬脊膜粘连;颈椎间盘后外侧突出可与神经根或根袖粘连,使脊髓和神经根纤维化,症状长期延续,久治难愈。 (5)肌痉挛;神经和神经根的刺激可引起反射性肌痉挛。一些凝肩病例并非由肩袖或肩关节的疾患引起,而是下颈段颈椎病的反射性肌痉挛所致。一些“落枕”现象常是上颈段颈椎病的反射性肌痉挛引起。反射性肌痉挛是机体的一种自卫性反应。 (6)感应痛:是脊神经某一分支受到刺激后,在同一神经的其他分支支配的部位所感到的疼痛,但部位模糊,无压痛和神经体征,但可有肌痉挛。 各种不同类型的颈椎病:大多由颈椎病的继发病变所引起。 椎间盘的后外侧突出加上钩椎关节和关节突关节的骨赘等引起根性颈椎病; 后纵韧带的骨化等继发病理骨折,使椎管狭窄,压迫颈髓(脊髓型颈椎病); 颈椎的不稳和椎体后外侧边缘的骨赘,可刺激或压迫椎动脉(椎动脉型颈椎病),或刺激颈交感神经链;椎体前方的骨赘可刺激或压迫食管等等。

临床表现较复杂,根据组织结构及症状不同,将颈椎分为六种类型:颈型、神经根型、椎动脉型、脊髓型、交感神经型及混合型。

(1)颈型颈椎病:临床表现特点颈项疼痛,常常是颈椎病的首发症状,急性发作者俗称“落枕”占颈椎病80%,此型病程多较长,时轻时重,可持续数月至数年。临床症状多由于睡眠时头颈部位置不当,受寒或体力活动时颈部突然扭转而诱发,呈持续性酸痛或钻痛,头动时加重,可向肩背部及头后上肢扩散,疼痛伴有颈部僵硬感,转动时颈部可发生响声,医生检查时可有下列表现:①、有的人颈部偏歪。活动正常或受限.颈部肌肉痉挛,往往在斜方肌、菱形肌、冈上肌、冈下肌、肩脚肌或大小圆肌部位有压痛点、副神经受累还可出现胸锁乳突肌瘁挛和压痛。②颈部触诊检查可有上韧带肿胀、压痛,棘旁压痛,多无放射痛。可有棘间隙改变和棘突侧突,以下颈椎多见。③椎间孔压缩试验和臂丛神经牵拉试验阴性,肌张力正常,无肌力减退和肌肉萎缩,上下肌腱反射正常,无病理反射。④正位片可见颈椎后关节呈“双边”、“双突”征及相邻钩椎关节间隙不等宽和两侧钩椎关节不对称等表现。侧位片可见颈椎生理曲线改变,如表现为变直、反张、中断、成角或阶梯样变化。功能位片或颈椎动态观察时可以更为明显。有的可看到关节突关节的重影和不协调变化等。少数病人没有X线片改变或仅有颈椎生理曲线的改变。

(2)神经根型颈椎病:

神经根型主要发病于中、老年人,发生率仅次于颈型。病因主要由于颈椎、椎间孔、邻近组织粘连、关节错位等病变使神经受压刺激所致,其中以颈5、6、7神经受累多见。其症状是受累一侧单根或几根的神经根由颈部向肩、臂、前臂及手部呈电击样放射,常为钻痛或刀割样痛,多数还可表现患侧上肢沉重无力,麻木等感觉,病程较长者可发生肌肉萎缩,咳嗽、打喷嚏、上举、头颈过伸或过屈等活动诱发加剧。

检查患者颈项强硬,活动受限,颈生理前凸变小,颈部有多处压痛点,最有诊断意义是相应颈椎两侧有放射性压痛。压头试验,上举试验、臂丛神经牵拉试验常为阳性,X线检查,颈椎生理前凸减小或消失,椎间隙变窄,钩椎关节骨刺,椎间孔缩小,少数有椎体或关节脱位等改变。

( 3)椎动脉型颈椎病

 (l)眩晕:最为常见,几乎每个病人都有轻重不一的眩晕感觉,多伴有复视、眼震、耳鸣、耳聋、恶心呕吐等症状。发作时头重脚轻,站立不稳,好像自身和周围景物都沿一定方向旋转;也有的感到自身和地面有移动、倾斜及摇摆感。常在头部活动,如头向上仰、突然转头或反复左右转头时发生眩晕或眩晕加重,严重者可发生晕肠或昏迷。有的病人只能向一侧转头,一向对侧转就易导致发作,再转向对侧则又使症状减轻;也有的病人诉说在一边看黑板,一边低头作笔记时发作。总之,头颈部活动和姿势改变诱发或加重眩晕是本病的一个重要特点。   (2)猝倒:是本型特有的症状。有的在眩晕剧烈或颈部活动时发生,可突然四肢麻木、软弱无力而跌倒,但神志清楚,多能自己起来。这种发作与头部突然活动或姿势改变有关。有人认为是因延髓橄揽体缺血所致,也有人认为是椎体交叉处突然缺血引起。 (3)头痛:系椎-基底动脉供血不足导致侧支循环血管扩张而引起的一种血管性头痛,呈发作性出现,持续数分钟或数小时甚至数日。疼痛呈持续性,往往在晨起、头部活动、乘车颠镊时出现或加重。痛多位于枕部、枕顶部或颞部,呈跳痛(搏动性痛)、灼痛或胀痛,可向耳后、面部、牙部、枕顶部。甚至眼眶区和鼻根部放射。发作时可有恶心、呕吐、出汗、流涎、心慌、憋气以及血压改变等植物神经功能紊乱的症状。个别病例发作时有面部、硬腭、舌和咽部疼痛、麻木、刺痒或异物感等。因此。与偏头痛的表现相似,有人称之为颈性偏头痛。   (4)眼部症状:如视雾、眼前闪光、暗点、一过性黑朦、暂时性视野缺损、视力减退、复视、幻视以及失明等,这些主要是由大脑后动脉缺血所致。视力障碍主要是由大脑枕叶视觉中枢缺血所致,故可称为皮层性视力障碍。第三、四、六颅神经核和内侧纵囊缺血可引起复视。此外,由于推动脉借后交通动脉与颈内动脉系统相连,故可反射性地引起视网膜动脉痉挛而出现眼痛及眼底血管张力的变化。在发作期常见眼底静脉扩张和动脉变细,在颈部过伸时尤为明显。个别病人可导致血管痉挛性视网膜炎。也有人报道某些病人可有眼睑痉挛、结膜充血、角膜感觉减退以致形成溃疡、泪腺分泌障碍、球后视神经炎、突眼、青光眼及霍纳氏征等。   (5)延髓麻痹及其它颅神经症状:如语言不清,吞咽障碍,咽反射消失,喝水返呛,软腭麻痹,声音嘶哑,伸舌障碍,眼及面肌抽动及面神经麻痹等。   (6)感觉障碍:可有面部、口周、舌体、四肢或半身麻木,有的伴有针刺感、蚁行感,有的可有深感觉障碍。   从上述表现可见,本病的症状很多很杂,但仍可根据体检、X线和脑血流图检查作出诊断。该病发作时眩晕严重,易发生碎倒,故发作时应仰卧休息为宜,且应垫低枕头,减少颈椎活动。此外,特别要防止淬倒造成新的损伤。

(4)脊髓型颈椎病:

①运动障碍:首先表现为下肢无力、步态笨拙、颤抖等,逐步发展为肌肉抽搐、容易摔跌,晚期出现痉挛性瘫痪。按照受压部位的不同,运动障碍可有下列几型;四肢瘫痪、截瘫、三肢瘫痪、偏瘫、交叉瘫和脊髓前动脉型(仅有运动障碍而无感觉损害)。 ②感觉障碍:一般先是下肢麻木,逐渐向上发展。但感觉障碍的平面并不整齐,且常低于病变平面。可出现分离性感觉障碍,即痛、温觉明显障碍而触觉正常或轻度障碍。 ③共济失调。 ④植物神经及括约肌功能障碍,如肢体伯冷、浮肿、血运障碍、大小便功能障碍等。 ⑤出现病理反射。 ③如与其他类型的颈椎病混合,则其症状和体征更为复杂。

(5)交感神经型颈椎病

(1)五官症状:   1)眼部:有交感神经受刺激的症状(眼球胀病、怕光、流泪、视物模糊、视力减退、瞳孔扩大、眼险无力、眼前冒金星、飞蚊症等)和交感神经麻痹症状(眼球下陷、眼险下垂、眼睛干涩、瞳孔缩小。   2)鼻部:鼻咽部不适、疼痛、鼻塞或有异味感等。   3)耳部:耳鸣、听力减退,甚至耳聋。   4)咽喉部:可有咽喉部不适、发干、异物感、暖气以及牙痛等症状。  

(2)头面部症状:头痛、偏头痛、头沉头晕、梳部或颈后部疼痛,以及面部发热、充血、麻木等症状。   

(3)血管运动障碍:   1)血管痉挛症状:肢体发凉、发绀、发木、疼痛、水肿,以及皮温降低。   2)血管扩张症状:指端发红、烧灼、疼痛、肿胀等。

  

(4)神经营养及汗腺功能障碍:皮肤发绀、发凉、干燥、变薄、多汗或少汗,毛发过多,或毛发于枯、脱落,指甲干燥无光泽,以及营养性皮肤溃疡等。

 

(5)心血管症状:心慌、心跳、心律不齐、心前区疼痛,阵发性心动过速、血压时高时低。

(6)其它症状:可有恶心、暖气、胃院不适、疼痛、大便溏泄或便秘、尿频、尿急、淋漓不尽,以及闭经等。不少病人还有失眠、多梦、心情烦躁、易于冲动等情志症状。单纯交感型颈椎病少见,而且诊断困难,一般均根据上述植物神经功能紊乱的表现,颈椎活动和姿势对症状的影响,颈椎有退行性变,如椎间隙狭窄,钩椎关节不对称、增生,小关节错位,椎间孔狭小以及骨刺等,并除外其它类似疾病,即可作出初步诊断。必要时行星状神经节或颈上交感神经节以及高佼硬膜外封闭,有助于诊断。对于伴有根型或髓型颈椎病和体征者诊断较易。

主要物理检查方法如下:

(1)压痛点。

①棘突间压痛:即在上、下棘突之间凹陷处有压痛。这对颈椎病的定位关系密切,尤其是早期压痛点的位置,往住与受累椎节相一致,后期则因椎间关节周围韧带钙化、骨刺形成而不明显。

②椎旁压痛:即在棘突两侧1.0厘米一1.5厘米处压痛。检查时沿棘突两旁由上而下、由内及外按顺序进行。椎旁压痛点多见于下段颈椎横突与第1、第2颈椎旁,基本上沿斜方肌走行,通常反映脊神经受累。

③其它部位的压痛:肩部附近的压痛,表示肩部受累;锁骨上窝的压痛,多见于前斜角肌综合征;乳突和枢椎棘突之间的压痛,多提示枕大神经受累。

(2)颈椎活动范围检查。可以通过颈部前屈、后伸、旋转与侧屈活动,用量角器测量后,根据正常活动范围,判断是否有活动受限。一般神经根型、颈型颈椎病患者的颈椎屈伸和旋转活动易受限。

(3)颈椎的特殊试验检查。

①前屈旋颈试验:先让患者头颈部前屈,然后向左、右方向旋转活动,如果颈椎出现疼痛即属阳性。阳性结果一般提示颈椎小关节有退变。

②椎间孔挤压试验和椎间孔分离试验:椎间孔挤压试验,又称压头试验。具体操作方法为,先让患者将头向患侧倾斜,检查者左手掌心向下平放于患者头顶部,右手握拳轻轻叩击左手背部,使力量向下传递。如有神经根性损伤,则会因间孔的狭小而出现肢体放射疼痛或麻木等感觉,此即为阳椎间孔分离试验,又称引颈试验。与椎间孔挤压试验相反疑有神经根性痛,可让患者端坐,检查者两手分别托住其下颌,并以胸或腹部抵住其枕部,渐渐向上牵引颈椎,以逐渐扩大椎间孔。如上胶麻木、疼痛等症状减轻或颈部出现轻松感则为阳性。神经根型颈椎病患者一般两者均为阳性。

③臂丛牵拉试验:患者坐位,头稍前屈并转向健侧(颈部无症状侧),检查者立于患侧,一手抵于颈侧顶部,并将其推向健侧,另一手握住患者的手腕将其牵向相反方向,如患者出现麻木或放射痛时,则为阳性,表明有神经根型颈椎病的可能。

④旋颈试验:又称椎动脉扭曲试验,主要用于判定椎动脉状态。具体操作方法为,患者头部略向后仰,作向左、向右旋颈动作,如出现眩晕等椎-基底动脉供血不全症时,即为阳性该试验有时可引起患者呕吐或猝倒,故检查者应密切观察以防意外。

(4)肌张力和肌力检查。

①肌张力:即为肌肉松弛时在被动运动中所遇到的阻力。颈椎病的肌张力检查,主要有肢体下坠试验和上肢伸举试验。检查前者时患者仰卧,闭目,检查者举起一个肢体后突然放开,肌张力高者坠速缓慢,肌张力减退者则快。检查后者时患者闭目,双臂平伸。有锥体束张力痉挛或小舞蹈症者,前臂渐趋内旋;有锥外强直者,患肢向中线偏移;有小脑疾患者,则向外偏移;轻瘫者,患肢逐渐下沉;严重深感觉障碍者,则手指呈不自主蠕动。

②肌力:颈椎病患者由于神经根或脊髓不同程度受损,可造成三角肌、肱二头肌、肱三头肌及手部小肌肉等肌肉力量减弱或萎缩、无力。此外,颈椎病患者若长期颈部肌肉痉孪、活动受限,也可在一定程度上影响颈部肌肉,如胸锁乳突肌、斜方肌等的力量。因此,对颈椎病患者作上述肌肉力量检查是颇有意义的。常用的有徒手肌力检查方法。该方法在临床上应用较为方便。其测定分为6级,其中,5级为抵抗充分阻力达全关节活动范围运动;4级为抵抗部分阻力达全关节活动范围运动;3级为能抵抗重力达全关节活动范围运动;2级为不能抵抗重力达全关节活动范围运动;1级为轻度肌肉收缩;0级为肌肉不收缩。

(5)反射和病理反射检查。反射—般包括肱二头肌反射、肱三头肌反射肱桡肌反射等。常用的病理反射检查有霍夫曼征、掌颏反射、巴彬斯基征等。这些病理反射,均为上位神经元受损后使节段性反射亢进,甚至原来已被抑制的反射再现而产生。在进行病理反射检查时,要注意观察深、浅反射是否同时有异常,对于霍夫曼征,要注意少数正常人也可出现阳性,只有明显的阳性或两侧不对称时,才具有临床意义。

辅助检查

(1)X线检查。X线检查是确诊颈椎病的常规性检查,也是选择治疗方法的最基本依据。通常拍摄以下4种位置的X线片:

①正位片:主要观察两侧钩突有无骨质增生及其它异常,椎间隙有无狭窄及狭窄的程度,棘突有无偏歪或其它异常等。

②自然侧位片:着重观察颈椎的生理曲度、椎间隙改变、骨刺及测量椎体矢状径与椎管矢状径。颈椎生理曲度的消失或向后方反向隆凸,往往提示有急性颈椎间盘突出等急性伤或是颈型、神经根型颈椎病(尤其是急性期)。正常情况下椎体前缘椎间隙间距平均为3.8毫米± 0.5毫米,后缘椎隙为1.9毫米±0.28毫米。椎间盘退变早期,由于韧带松可表现为椎体前缘椎间隙增宽,但随着病情发展,椎间隙则渐变窄,且日益明显。骨刺一般出现在椎体前、后缘,部位以5—6颈椎、第4—5颈椎和第6—7颈椎多见。骨刺的形态不一,一般以唇样增生较为多见。椎体矢状径为椎体前缘中点椎体后缘连线的垂直线,正常人在第4—7颈椎段为18毫一22毫米;椎管矢状径为椎体后缘中点到椎板连线中点的短距离,正常人在第4—7颈椎段为15毫米一18毫米。通过X线片对椎体矢状径和椎管矢状径的测量,可以判定骨性管是否狭窄。用绝对值判定的标准为:椎管矢状径小于10米为绝对狭窄,10.1毫米一12毫米为相对狭窄,12.1毫米14毫米为临界椎管,大干14毫米为正常。但由于人体骨骼大小的差异和X线片放大系数不一,绝对值的判定方法有一定的欠缺。因此,可选择比值法进一步判定。比值法公式:椎管比值=颈椎椎管矢状径(毫米)/颈椎椎体矢状径(毫米),正值为大于0.75,小于0.75为椎管狭窄。

③动力性侧位片:在自主地过屈和过伸条件下,动力性侧位片较自然侧位片对于颈椎病早期、中期的诊断更有帮助。颈椎病早期和中期,椎间盘的退变造成椎间隙松动,这种椎节不稳定在动力性侧位片上,可表现为颈椎前屈时上一椎体的前下缘超过下—椎体的前上缘,后伸时则相反。临床上将这一现象称为“梯形变”或“假性半脱位”。

④斜位片:左、右侧斜位分别拍摄,主要观察椎间孔的矢径、高度和钩椎关节的骨质增生情况。正常人第4—7颈椎椎间孔的矢径平均为6.5毫米土1.0毫米,若钩椎关节有骨刺形成,则表现为推间孔变形、变小。

此外,通过X线片还可以判定颈椎的排列有无异常或侧弯,是否有颈肋、第7颈椎横突过长、椎体先天性融合等畸形。通过张口位还可以显示策1、第2颈椎之间的关系是否变异。

(2)其它特殊的影像学检查。其目的是为了进一步明确诊断、分型和鉴别诊断。

①脊髓造影:对脊髓型颈椎病的诊断及除外椎管或椎管内占位性病变有帮助。

②椎动脉造影:对椎动脉型颈椎病和是否为血管本身疾患相鉴别。

③CT、磁共振成像检查:由于具有清晰的高分辨率,因而有利于发现颈椎的早期病理变化、微小变化和发生在小关节上的改变。特别是磁共振成像对软组织的改变,如脊髓组织受压情况,椎间盘突出的位置、移位方向、大小显示更为清晰,对颈椎病的早期诊断和及时治疗更有帮助。

鉴别诊断

1.须与上颈段椎间盘综合征鉴别的病症:枕寰关节和寰枢关节扭伤或半脱位常可 引起与上颈段椎间盘综合征相同的临床表现。患者年龄较小,或有或无损伤史,常诉严重颈痛,向一侧头皮放射,可至额部。颈项僵硬,椎旁肌痉挛,不能点头转颈,常呈斜颈畸形。椎旁肌和“风池穴”处有压痛,但无上肢疼痛和体征。X线摄片正常,或从张口位中见到寰枢关节半脱位。这些征象常见于“落枕”,在儿童则为颈椎自发性半脱位。所谓“落枕”是上颈段因睡眠姿势不佳,而发生的半脱位或关节扭伤所引起的椎旁肌痉挛。但在中年以后,尤其对累发性“落枕”,应怀疑上颈段椎间盘退变。 2.须与根型颈椎病鉴别的病症:由于根型颈椎病多见于下颈段,表现为臂丛神经 痛,故须与胸廓出口处、肩、肘部的病症,以及神经根炎等鉴别。 (1)前斜角肌综合征或“胸廓出口综合征”:臂丛的远侧几根神经根,尤其T1神经根,可在胸廓出口处被挤压在前斜角肌和中斜角肌与第一肋之间。如有颈肋或纤维束带从颈椎,发出,则胸;神经根和锁骨下动脉将被提起而遭压迫。病人有前臂内侧疼痛和感觉消失(颈8或胸1皮区),手部发凉、发白或发紫,桡动脉搏动减弱或消失等。从X线正位片可以见到颈,横突较长,或有颈肋。 (2)锁骨上肿物或Pancoast肿瘤:少见,多起源于锁骨上窝肺尖部肺癌。病人一 侧上肢有根性病,以及颈5、6神经分布区的感觉异常或消失。颈8,胸1有时也累及,引起手的内在肌的萎缩和Horner综合征。从X线片上可见到肺尖部有一不透光的区域。以及胸椎2的破坏。 (3)肩痛和肩部疾患:下颈段椎间盘综合征常有肩痛、肩部肌肉痉挛、肩的外展活动受限等征象,因此须与肩部疾患鉴别,如肩锁关节炎、肩峰下滑囊炎、肩周炎、同上肌撕裂等。但肩部疾患并无颈痛和阳性X线征象。如仍难于鉴别,可作颈交感神经节阻滞。如“凝肩”由颈椎病引起,则神经节阻滞后,肩即可活动自如。 (4)神经根炎:在病毒性神经根炎,疼痛沿神经根的分布放射,发病后肌肉迅速萎缩,沿着肌肉和神经有严重压痛。另一情况为神经痛性肌萎缩症(Spillian病),上肢严重疼痛而无力,但在数月内即逐渐恢复。仔细检查常是某一特殊神经受累,尤其支配前锯肌的神经。 (5)心绞痛:颈椎病有左侧上肢尺侧疼痛和胸大肌区疼痛者,常可设为心绞痛,但在压病区注射普鲁卡因后,疼痛即消失。心绞痛者胸廓无压痛点,心电图有改变。服用硝酸甘油脂可止痛。 (6)风湿病:常可有颈肩痛、颈部活动受限等症状,但为多发,无放射性疼痛,应用肾上腺皮质激素有明显疗效。 3.须与脊髓型颈椎病鉴别的病症:需要鉴别的病症很多,有的可从X线摄片上鉴 别,例如颈椎或枕骨部的先天性畸形、颈椎骨折脱位、自发性襄枢关节半脱位、颈椎结核或肿瘤;有的可从腰穿中蛛网膜下腔的畅通情况来鉴别,如原发性侧索硬化症、萎缩性侧索硬化症等均无蛛网膜下腔梗阻现象。须要鉴别的有; (1)脊髓肿瘤:可有颈、肩、枕、臂、手部疼痛或感觉障碍,同侧上肢为下运动神经元损害,下肢为上运动神经元损害。鉴别点:①从X线平片上可以看椎间孔增大,椎体或椎弓有破坏。②脊髓造影显示梗阻部呈倒杯状。 (2)枕骨大孔区肿瘤:鉴别点:①脊髓造影的梗阻较高,造影剂不能进入颅腔。②晚期可有脑压升高,出现眼底水肿等症状。 (3)粘连性脊髓蛛网膜炎:可有脊神经前根、后根或脊髓传导束症状。鉴别点:①腰椎穿刺检查中可有完全或不完全梗阻现象。②脊髓造影时,造影剂难于通过蛛网膜下腔,并呈蜡泪状。 (4)脊髓空洞症:鉴别点:①好发于年轻人,20~30岁。颈胸段多见。②有明显的、典型的痛觉和其他深浅感觉分离,温度觉的减退或消失,尤为突出。③CT和核磁共振成像可以清楚地看到脊髓病变。 4.须与椎动脉型颈椎病鉴别的病症:在各型颈椎病中,椎动脉型相当多见,其发病率仅次于根型。一侧或双侧椎动脉第一、二、三段都可扭曲、被压,并且受到颈交感神经的影响,发生痉挛,引起不同程度的椎动脉供血不足,而椎动脉所供应的组织有除额顶二叶以外的整个大脑,以及小脑、间脑、脑干、脊髓等中枢神经系统,又供给内耳和眼,因此它的症状和体征千变万化,不能一概而论,它所需要鉴别的病症也很多。本节所述只是一些简单的病症。 (1)内耳疾患:可以是内听动脉栓塞,突发耳鸣、耳聋、眩晕,症状严重而不减。也可为美尼尔综合征,有头痛、眩晕、恶心、呕吐、耳鸣、耳聋、眼震、脉率减慢、血压下降。鉴别点:常与过度疲劳等因素有关,而非由颈的活动所诱发。 (2)眼源性眩晕:由屈光不正等因所致。鉴别点:闭目时眩晕消失,有屈光不正,眼源性眼震阳性等。 (3)动脉硬化症:鉴别点:①高血压病史。②椎动脉造影。 (4)胸骨后甲状腺肿:压迫椎动脉第一段。鉴别点:椎动脉造影。 (5)其他:如贫血或长期卧床后引起的眩晕及神经官能症等。

5.9%的电脑族患有不同程度的颈椎不适。瑜伽中模仿动物的姿态可以令我们的颈椎更舒服更健康。

金刚鱼式

动作:跪坐于地板上,双手放于两大腿上,吸气。呼气身体慢慢向后,使头顶逐渐触地,双手在胸前合十。

作用:伸展脊椎、颈部与后背的肌肉。

鱼式

动作:平躺,吸气时将身体弓起,头部和臀部支撑身体,背部形成一个孔;双膝回蜷并且交叉,手掌在头顶合拢或者双臂相交互握肘关节。呼气时身体缓慢放松,平躺。

作用:这个动作可以把受力点和延展点放在颈椎,同时对腰椎健康很有帮助,还能消除颈部的皱纹。初学者可以把双腿伸直,这样难度极大地降低了,而且锻炼目标更为明确。


猫伸展式

动作:跪于地板,双手支撑身体。吸气,脊柱向下伸展,抬头,引颈向上,同时臀部向上翘。呼气,含胸,拱背,垂头引颈向下,腹部肌肉收紧,使整个背部尽量向上拱起。

作用:脊柱及周围肌肉群更富有弹性,放松颈部和肩部使背部肌肉协调工作。


狼伸展式

动作:双手和足尖支撑身体,腿部尽量伸展,吸气时头部向后仰,使颈部前侧充分拉伸,手臂与地面垂直,呼气的时候头部慢慢放松回复到正常位置。

作用:这个姿势对于26节脊髓充分拉长延展,刺激脑髓和脊髓的连通,对大脑的滋养很有帮助。


鸵鸟式

动作:双腿分开与肩同宽,俯身,把手放在脚心下面,让手心与之相通,吸气的时候抬头,呼气的时候缓慢放松。

作用:这个姿势可以改善颈椎疲劳,可以配合哈巴狗式一起做。


牛面式

动作:坐于地板,两腿互相交叉,双膝上下一条直线,双脚分别放于异侧的臀部旁边。双手在背后相扣,保持背部的挺拔。如果感觉困难,可双手抓住一条毛巾,效果相同。

作用:矫正颈椎、脊柱,扩张胸部,放松肩关节,令背阔肌得到伸展。


乌龟式

动作: 呼吸的两个动作,如同从壳中探出头的乌龟。双膝打开,身体坐直,小腿回蜷至大腿根部;上身前倾,手掌打开,在吸气的时候带动颈椎,下巴上扬。呼气的时候,下颌靠近胸部,运动的重点在颈部。

作用:龟式主要锻炼了颈椎的灵活性,对于塑造脖子的线条,消除双下巴也有很大的帮助。


哈巴狗式

动作:双腿伸直,尽量分开,上半身向下俯,双手撑地,保持背部伸展。吸气时,双手垂直伸展,头部向上抬,呼气时,以头顶、肘关节和双脚为重力支撑点,保持腰背伸展。如果觉得难度太大,可以使腿部略微弯曲,以减少对韧带的压力。

作用:伸展腰背。

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