血尿的诊断思路

血尿指尿液中含有红细胞,轻者仅在显微镜下发现,重者尿呈红色。血尿原因大致如下:(一)泌尿系疾病 如肾小球疾病,泌尿器官的炎症、结石、肿瘤、憩室、息肉、畸形或血管异常、外伤等。(二)尿路邻近器管疾病 如前列腺炎、急性阑尾炎、急性盆腔炎、直肠结肠癌等。(三)全身性疾病 (1)感染:

正文

血尿指尿液中含有红细胞,轻者仅在显微镜下发现,重者尿呈红色。

血尿原因大致如下:

(一)泌尿系疾病 如肾小球疾病,泌尿器官的炎症、结石、肿瘤、憩室、息肉、畸形或血管异常、外伤等。

(二)尿路邻近器管疾病 如前列腺炎、急性阑尾炎、急性盆腔炎、直肠结肠癌等。

(三)全身性疾病

(1)感染:如感染性心内膜炎、败血症、流行性出血热、猩红热、钩端螺旋体病、丝虫病;

(2)血液病:如血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、白血病、血友病;

(3)结缔组织病:如系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎;

(4)心血管病:如急进型高血压病、肾瘀血、肾动脉栓塞、肾梗塞。

(四)药物与化学因素 如磺胺类、抗凝剂、环磷酰胺、汞剂、甘露醇、斑蟊等的副作用或毒性作用。

(五)其他 如运动后血尿。

诊断思路:

一、必须首先证实是否为真性血尿(排除阴道或直肠血的污染),或是不同原因所致的棕色、咖啡色,红色尿等尿色的改变。避免经期或有阴道出血时留尿,可排除阴道血的污染。问清有无痔疮或结肠炎、痢疾等疾病教给病人正确的留尿方法可避免直肠血的污染。服用或注射某些药物(如利福平、维生素B2 等)或染料(如酚红)等可以使尿色变红,血红蛋白尿可以呈暗红色或酱油色,血卟啉病及铅中毒时也可以出现红色尿液,但在以上情况时均无红细胞出现,因此也为“假性血尿”。判断血尿应该以尿红细胞计数为准,尿潜血仅供参考,二者不一致时需认真分析原因,必要时重复检查。

二、定位诊断:明确是真性血尿后,接下来需要明确出血的部位,分清肾性血尿或非肾性血尿。故需进一步用相差显微镜观察尿中红细胞形态,可鉴别肾小球源性与非肾小球源性血尿。由于红细胞通过肾小球基膜时受到挤压,造成破损,及正常肾小管内存在渗透梯度,尤其是髓襻外支粗段小管液低渗浓度使红细胞发生裂变变形,故无肾小管间质损害的肾小球疾病患者尿中的红细胞都是畸形红细胞。而肾盏、肾盂、输尿管、膀胱或尿道出血,即非肾小球性血尿,在等张或高张尿中,其红细胞的形态,大小绝大多数是正常的,仅小部分为畸形红细胞。故通过相差显微镜观察尿红细胞形态并计算畸形红细胞比率,对判断是否为肾小球源性血尿有较大诊断价值,一般认为变形红细胞率在75-80%以上者,肾小球源性血尿可能性较大。但临床中我们也发现,有时依靠尿红细胞形态也能遇到一些颇为困惑的问题,如红细胞。数量较少时,计算尿变形红细胞比率往往变异较大,诊断价值不高,或有时尿红细胞异性率略低于诊断标准但大大大于非肾小球源性血尿者,还有的情况是同一患者多次检测结果差异较大等。此外,特殊情况下当肾性血尿病情较重,血尿量大时,尿红细胞形态异性率也有一定程度的下降,如初发的经肾活检确诊的IgA肾病患者表现为肉眼血尿时,尿红细胞异型率竟然仅仅只有50%。此外中等量以上的蛋白尿往往提示肾小球疾病,故当血尿伴有蛋白尿时,属肾小球源性血尿的可能性显著增加。

三、血尿的根底疾病诊断

(一)肾小球疾病已确定为肾小球性血尿者,再进一步作相关的筛选性检查,分清其为原发或继发,例如检查血清抗核抗体,抗双链 DNA 抗体和补体等,以排除狼疮性肾炎等,从而最后明确其根底疾病。肾活检可提供组织学的诊断,对 40岁以下血尿病人的诊断尤有价值。随着肾组织形态学检查技术的完善与精确,已使更多的所谓原因未明的血尿得以明确为肾小球疾病。

(二)非肾小球疾病 若为非肾小球性血尿,最常见的病因是肾结石(26% )和泌尿系感染性疾病 (24%),仅2.2%~12.5%镜下血尿者最终发现有泌尿系统恶性肿瘤。应根据临床上可疑的表现,进行针对性的检查,例如有下尿路症群者作尿细菌学检查等。对于没有特殊症状的非肾性血尿,检查步骤如下。

1.腹部平片 90%的肾结石不透X 光,对诊断有较大帮助,还可了解肾的形态、大小和位置。应该在IVP 前摄全尿路平片。

2.静脉肾盂造影(IVP) 任何血尿病人不能确诊为肾小球血尿时均应考虑作IVP。

3.肾脏超声检查 就诊断肾肿块和肾囊肿的准确性来说,它比 IVP 更好。超声诊断发现肿块的最小限度为2.5cm。对于多囊肾,B 超较之肾脏体层照片和 CT 扫描,其诊断准确率更高。囊肿直径在 1cm 时已可发现。技术熟练者,可能检出X 线未能发现的结石。

4.CT 扫描 在那些 IVP 和 B 超检查正常者中,需考虑作此项检查,对小于 2cm 的肿块,CT也能检出。可测出肾动脉瘤及肾静脉血检形成。

5.膀胱镜检查 如IVP 不能明确诊断,病人年龄>40 岁而持续性血尿,则应尽快进行膀胱镜检查。膀胱镜检查特别有助于明确下尿路出血的原因及诊断单侧肾和输尿管血尿,而后者只有在血尿尚未停止时检出率才高。

6.尿细胞学检查 在怀疑为膀胱、尿道或肾盂肿瘤时,应作此检查,特别是老年血尿病人。

四、原因不明血尿的诊断

原因不明的血尿是多种疾患引起的一个病征,其病理解剖原因可为:

(1)肾的轻微的局灶性感染;

(2)微细的结石;

(3)细小的肾肿瘤;

(4) 肾小球疾患;

(5) 肾血管系统的病变;

(6)早期的多囊肾;

(7) 遗传性出血性毛细血管扩张症;

(8) 泌尿系统以外的原因引起的血尿;

(9) 过敏性肾出血;

(10)肾毒性药物的使用如磺胺及庆大霉素等;

(11)心脏病继发肾脏的动脉栓塞。

虽然近年来对血尿的诊断技术有很大提高,许多过去列为不明原因的血尿已获得确诊,但仍有约 5%的血尿患者,经各种诊断技术检查后仍不能查出其原因。对这些血尿病人宜定期追踪复查。不明原因血尿的青少年,应每月作 1 次尿液检查,如镜下血尿持续存在,或尿蛋白≥500mg/24h,则很可能是肾小球疾病。而50岁以上者,要密切注意肿瘤的可能性,应每半年作尿常规和尿细胞学检查,每年行IVP 1~2 次,必要时作膀胱镜检查。如果血尿持续存在,追踪观察应在3 年以上。有些患者血尿可自行消失,在血尿消失后,仍宜追踪观察 1 年。

注意事项

(1)红色的尿液不一定是血尿,尿液检查中如果没有红细胞或潜血试验为阴性者就不是血尿。

(2)尿中没有红细胞并不能完全排除血尿。尿渗透压过低或尿液的酸性过度均可以使尿的红细胞发生溶解,但是尿液潜血试验必为阳性结果。

(3)尿液红细胞形态检查的结果是相对的,而不是绝对的。许多因素均可以影响检查结果,如肾小球性血尿为明显的肉眼血尿或患者在服用利尿剂时,红细胞可表现为正常或均一的形态;而非肾小球性血尿在尿液渗透压降低时也可以出现畸形或多形性的红细胞。

(4)血尿标本中有明显的蛋白尿,尤其是以白蛋白为主的肾小球性蛋白尿提示尿中红细胞也来源于肾小球。新鲜尿标本即使发生溶血,尿蛋白量也不会很大,因而肉眼血尿的蛋白量大于 l.0g/24h 或镜下血尿的蛋白量大于500mg /24h 提示肾小球性血尿。

(5)非肾小球性血尿标本中一般不会出现病理管型,一旦出现,尤其是出现红细胞管型则高度提示血尿来源于肾小球。

(6)对微小病变肾病、膜性肾病患者如发现有血尿或肉眼血尿,首先应警惕是否有肾静脉血栓等并发症的出现,其次应排除其是否同时存在有泌尿系统的炎症、结石、肿瘤或血管畸形所引起的血尿。

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