肛门瘙痒症诊断和鉴别诊断

一、流行病学及中西医病因、病理肛门瘙痒症(Pruritus Ani)是一种神经机能障碍性皮肤病,多为阵发性,一般仅限于肛门周围,有时也可蔓延至会阴部及阴囊部。发病率在1-5%,多见于中青年,老年及儿童少见,男性多于女性。本病一般无原发性皮损,可因瘙痒而继发抓痕、血痂、皮革样增厚、

正文

一、流行病学及中西医病因、病理

肛门瘙痒症(Pruritus Ani)是一种神经机能障碍性皮肤病,多为阵发性,一般仅限于肛门周围,有时也可蔓延至会阴部及阴囊部。发病率在1-5%,多见于中青年,老年及儿童少见,男性多于女性。本病一般无原发性皮损,可因瘙痒而继发抓痕、血痂、皮革样增厚、渗出、皮肤皲裂及苔藓样改变。本病的真正原因尚不清楚,除了与肛门湿疹类似的病因外,还可能与遗传有关。据统计,有60%瘙痒症患者有家族遗传史。

(一)中医病机

中医认为本病发作的外因主要是感受风、湿、热邪以及虫毒骚扰等,故有“诸痒属虚、属风,热盛则痛,热微则痒”之说,内因常为血虚风燥,肝肾不足、脏腑虚弱、湿热下注等,故前人说:“血虚则生风,风聚则发痒。”

1、感受外邪:风寒湿热之邪客于腠理,留滞于肌肤之间,结而不散,则发生痒疹。正如《诸病源候论》所说:“邪气客于皮肤,复逢风寒相折,则起风瘙隐疹”。

2、血虚生风:脏俯素虚,气血不足,或久病气血被耗,不能充养皮肤腠理,生风化燥则发痒,或由风邪乘虚侵袭,内外合邪所致

3、肝经湿热下注:足厥阴肝经经脉,循阴毛,绕阴器,络筋脉,若肝经湿热,可循经下注,湿热滞于肛门肌肤而发瘙痒。

4、血瘀生风:由于多种起因引起脏腑功能失调,瘀血阻络,久郁皮肤,留滞不散,经络瘀阻兼外感风毒而发。

5、虫毒骚扰:《诸病源候论》说:“蛲虫外,小虫之一也,形甚细小,并因脏腑虚弱而致发,甚者可痔瘘癣也。”这里所说的癣,即肛门皮肤瘙痒。虫毒骚扰是引起肛门瘙痒症的重要起因之一。

(二)西医病因病理

西医学认为肛门瘙痒的真正发作起因目前尚未明确,与以下因素有关。

1、全身因素:

⑴辛辣食品刺激:辣椒、香料、醇酒等,可诱发本病。

⑵过敏反应:某些蛋白质(鱼、虾、蟹等)、药物、花粉、生漆等可致部分人过敏,体内产生过多的组织胺,作用于神经末梢而产生痒感。

⑶内分泌紊乱:如糖尿病、甲状腺性能亢进或减退、脑垂体功能不全、更年期、性激素缺乏等。

⑷精神因素:精神过度兴奋、抑郁、神经衰弱、癔病等。

⑸药物刺激:如吗啡、奎宁、砒剂、麻醉药、抗生素等刺激。

⑹肝肾功能不全时,胆酸、尿素等代谢物质在体内蓄积。

⑺胃肠功能紊乱:营养不良以及某些血液病。

⑻遗传起因:临床观察表明,有家族遗传史者,肛门瘙痒症发作率可达60%左右。

2、局部因素:

⑴局部磨擦、酸碱物质、化学纤维以及寒热等刺激。

⑵肛门周围汗腺、皮脂腺分泌异常:粪便中含吲哚臭素,粪渣堆积于肛门皱褶内刺激皮肤所致。

⑶肛门直肠疾病:如肛瘘、痔疮、脱肛、肛窦炎、肛乳头炎、肛门失禁等刺激致肛内分泌物溢出肛门,肛周潮湿,刺激皮肤,发生瘙痒。

⑷蛲虫、阴道滴虫、阴道炎、子宫脱垂、前列腺肥大等,亦与肛门瘙痒有一定联系。

3、环境因素:天气寒热、湿度的变化,空气中的某些化学微粒等刺激亦可引起全身或局部瘙痒。

二、诊断和鉴别诊断

(一)临床表现

本病的—个主要特点是瘙痒剧烈,临床常见因湿润、衣裤磨擦等诱因引起肛门局限性瘙痒发作。夜间安静时,湿热或就寝时瘙痒加剧。患处因瘙痒常搔抓而破溃、糜烂、出血;有结痂、色素沉着或色素脱失;皮肤增厚呈苔藓化。

根据病因可将肛门瘙痒症分为原发性瘙痒和继发性瘙痒等。

1、原发性瘙痒原发性瘙痒不伴有原发性皮肤损害,以瘙痒为主要症状。患处因瘙痒常搔抓而破溃、糜烂、出血;有结痂、色素沉着或色素脱失;皮肤增厚呈苔藓化。

2、继发性瘙痒继发性瘙痒症产生于原发性疾病及各种皮肤病,伴有明显的特异性皮肤损害和原发病变,瘙痒常是原发病变的一个症状。如肛瘘、肛门湿疹、湿疣、神经性皮炎、肛管直肠肿瘤、蛲虫等引起的肛门瘙痒均属此类。初起肛门瘙痒较轻,肛门皮肤无明显变化,多为阵发性。久病患者瘙痒较剧,持续时间较长,尤以夜间更甚,过度的搔抓或机械刺激使肛周皮肤增生肥厚粗糙,肛门皱襞加深,局部有抓痕、血痂、渗液,皱襞缝中残留粪便污垢,更重者可合并感染见有脓泡或脓性分泌物,潮红肿胀。病变可扩展至会阴、阴囊、女性外阴甚至双臀部皮肤。临床检查可发现有内痔、外痔、混合痔、肛瘘,或经实验室检查发现有糖尿病、蛲虫病、白色念珠菌感染等。

3、精神性瘙痒症:瘙痒症状可在全身,也可在肛门局部,局部多无明显抓痕,一般多夸大痒的程度,这些患者都伴有精神症状。

4、内分泌性瘙痒:糖尿病的瘙痒可波及全身和会阴、肛门,其原因是因皮肤含糖量升高,刺激末梢神经所致。甲亢患者也会出现瘙痒症,与精神紧张、多汗、基础代谢增高有关。

5、老年性瘙痒:多见于老年人,瘙痒以躯干四肢为主,亦可波及肛门,长期抓搔可发生湿疹样改变,与老年性皮肤干燥有关。

6、冬季瘙痒:即在冬季或秋季发作,多发生于躯干、四肢的关节周围,肛门及股内侧也多发,多与皮肤温度急骤改变有关

(二)诊断与鉴别诊断

Hans Georg Kuehn等综合文献报道,将肛门瘙痒分为四级:

轻度瘙痒:一期,肛缘无皮损但是肛门触诊或肛门镜检查时有触痛,排除其他肛门病变;

中度瘙痒:二期,仅皮肤色红干燥,偶有肛门潮湿伴浅表的放射状裂口;

重度瘙痒:三期,皮肤潮湿、色红,伴浅表溃疡、色素脱失伴抓痕、毛发稀疏;

慢性瘙痒:四期,皮肤色苍白、干燥、增厚、皮革化、皮肤干裂伴毛发脱落、无浅表溃疡或抓痕。

鉴别诊断:

1、肛周湿疹表现多为皮损为多形性、弥漫性对称分布。急性湿疹可有渗出;慢性湿疹则有浸润肥厚。病程多不规律,反复发作,瘙痒剧烈。发作后病变形态呈多形性,弥漫性,分布对称,渗出发痒,病变界限不清楚,病程长,反复发作等特点。肛门瘙痒症则以肛门皱襞肥厚为主,可见苔藓样变和辐射状皲裂,多数无渗出,仅可见到干性抓痕及血痂。

2、神经性皮炎皮损是典型苔藓样变,无多形性皮疹,无渗出表现。

3、蛲虫病是的一种肠道寄生虫病,可相互传染,以肛门、会阴部瘙痒为特点。主要症状是肛门周围奇痒,夜间更甚,患儿烦躁、睡眠不安,或用手搔抓解痒,严重的可引起肛周发炎或并发其他皮肤病及失眠、遗尿等病症,可通过检出蛲虫成虫或蛲虫卵来鉴别。

三、治疗方法及述评

(一)健康教育

1、保持肛门局部清洁干燥,勤换洗内裤。便后清洗肛周,避免用碱性肥皂及热水刺激局部,避免过度摩擦局部皮肤;清洗过后可用含滑石粉或玉米淀粉的爽身粉保持局部干燥。

2、避免局部刺激穿纯棉内裤,不穿紧身裤,避免肛周接触化工染料、油污或其他易过敏的物品,便纸柔软。

3、避免食用和接触致敏食物、化学药品、花粉、生漆,以及某些药品。已知可能引起症状的食物包括鱼、虾、蟹、过量的饮料、啤酒、牛奶、可乐、茶类饮品、咖啡、番茄类、芳香食物、柠檬类、菠萝、芒果、坚果等、秋水仙碱、奎尼丁、矿物油等。

4、避免焦虑情绪和过度紧张,避免用力搔抓肛门周围皮肤,以免搔破引起感染。

(二)—般治疗

解除原因,避免诱因,是治疗本病的重要措施。积极治疗肛瘘、肛裂以及全身性疾病,如糖尿病、黄疸、甲状腺功能低下等。

(三)中医药治疗

1、中药治疗根据临床表现,辩证用药以祛风除湿,养血润燥,杀虫止痒。如五倍子、地肤子、蛇床子、苦楝皮、苦参、茵陈、防风、荆芥、川芎、白鲜皮、百部等,水煎后,熏洗肛门。

2、针灸梅花针点刺肛周皮肤,可有立即止痒的效果。或选用大椎、肺俞、三阴交、血海、长强等穴位也有止痒消炎的作用。腕踝针疗法,对瘙痒也有良好的疗效。全身性治疗

(四)西药治疗

1、抗组胺药物应用 除扑尔敏、赛庚啶、非那根以外,还可应用息斯敏每次10mg,每日1次;特非那丁每次60mg,每日2次;新敏乐每次8mg,每日2~3次;仙特敏每次10mg,每日1次。

2、全身性瘙痒症可用盐酸普罗卡因静脉封闭,静脉普罗卡因滴注,宜半小时以上,含普罗卡因按每公斤体重4毫克计算,溶于生理盐水内,配成0.1%浓度,每日1次,10次为一疗程。局限性瘙痒症可用去炎松10mg皮损内注射,每周1次或用地塞米松2mg皮损内注射,每周1~2次。

3、老年性瘙痒症可用性激素治疗,男性患者用丙酸睾丸酮50~100mg,肌肉注射,每周1~2次;或甲基睾丸素10mg,每日3次。女性患者可服乙烯雌酚,0.5mg,每月3次。应用性激素对于生殖系统肿瘤或肝肾功能不全者应忌用或慎用。

4、全身性瘙痒症可静脉注射10%葡萄糖酸钙或10%硫代硫酸钠。也可静脉注射或滴注维生素C。

5、瘙痒剧烈而影响睡眠者可用镇静、催眠剂,可根据病情适当选用。

(五)外用药物

2%樟脑霜、5%硫磺煤焦油软膏、1%薄荷炉甘石水粉剂、皮质类固醇制剂如1%醋酸氢化可的松软膏、地塞米松软膏等涂擦患处。有指征者可选择使用抗生素局部使用。应当注意的是含氟皮质激素长期使用可引起皮肤萎缩,不宜长期使用。

(六)局部注射疗法

1.亚甲蓝肛周皮内或皮下注射亚甲蓝2m1加1%利多卡因20ml,肛周皮内或皮下多点注射。一般首次注射多在皮内,以后可改为皮下注射。一次注射约10ml,也可根据瘙痒的程度而增加剂量,但一次不超过20ml。需要注意的是,长期多次注射可造成皮肤局部溃疡,注射过深,可造成肛门失禁。Samalavicius NE等用22号注射器针头将1%亚甲蓝溶液15ml注入肛周瘙痒区域至齿线水平的皮下组织,患者在28天内均有轻中度肛周皮肤麻木,随访5年有效率为20%。

2.盐酸异丙嗪注射液以盐酸异丙嗪2ml,配以1%利多卡因10ml,一次性均匀注入皮内或皮下。如1次效果不佳,再次注射需间隔5~7天。

(七)手术治疗

经上述各种治疗不见好转并反复发作者,可考虑行感觉神经末梢切除法(Ball法)治疗。麻醉后患者取截石位,在肛门两侧距肛缘1cm处各作一半环形切口,切开皮肤,在皮下向肛门内外做潜行广泛分离,皮肤对口缝合。还可采用瘙痒皮肤切除术,若切除皮肤范围较大,可采用皮瓣移植法。

述评:肛门瘙痒症病理尚不明确,病因复杂,一般认为继发性瘙痒较原发性瘙痒预后好。临床当注意鉴别诊断,去除诱因。对于难治性肛门瘙痒症临床报道较少,有待进一步研究。

转载自金黑鹰 章蓓主编《现代肛肠外科学》

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