肾移植术后出现肾功能异常、蛋白尿,需要移植肾活检

自1994年首次开展移植肾活检以来,肾移植术前和术后常规肾活检就开始在数个移植中心得到广泛开展,目前移植肾常规肾活检已被证实是安全有效的,并使人们对慢性移植肾功能减退的病理生理机制有了更加深入的了解。慢性移植肾功能减退其实就是移植肾功能不正常,血肌酐水平呈缓慢进行性升高,使很多病

正文

自1994年首次开展移植肾活检以来,肾移植术前和术后常规肾活检就开始在数个移植中心得到广泛开展,目前移植肾常规肾活检已被证实是安全有效的,并使人们对慢性移植肾功能减退的病理生理机制有了更加深入的了解。慢性移植肾功能减退其实就是移植肾功能不正常,血肌酐水平呈缓慢进行性升高,使很多病友觉得很苦恼和困惑。移植肾常规肾活检证实了慢性移植肾功能减退是由移植肾长期存在损伤的累计效应所致,而这个损伤的过程在移植肾提供给受者以前就已经启动了。移植前供肾相关性损伤(如供肾来源于老年和高血压患者)和围手术期相关损伤(如脑死亡供者、供肾冷热缺血和缺血再灌注损伤等)都是影响移植肾长期存的重要原因。而移植后出现的多种免疫和非免疫损伤因素促进了慢性移植肾功能减退的进展,这种损伤作用往往具有时间依赖性。移植肾常规肾活检有助于临床医师调整免疫抑制药物的应用,以预防和干预慢性移植肾功能减退的发生和发展。虽然移植肾常规肾活检还存在一定的不足和缺陷,但是其已成为改善移植肾长期存活不可缺少的一环。

移植肾常规活检的安全性是临床广泛开展这项检查的最基本保证。而移植肾常规活检相对于内科肾活检具有一定的特点:①移植肾位置固定,与周围组织分界清楚,活检过程中移植肾退让程度轻,利于术者的定位和操作;②移植肾位置表浅,术后压迫止血效果佳;③移植肾常规肾活检患者病情相对稳定,出现其他严重并发症可能性小。因此移植肾常规活检患者术后出现严重并发症的可能性相对较低。西方国家门诊移植肾活检开展广泛,患者门诊进行穿刺术后留观四小时,行移植肾B超提示无明显出血后可结束留观。而出现严重并发症或诊断为急性排斥反应的患者将被收治入院。

南京军区南京总医院全军肾脏病研究所国家肾脏疾病临床医学研究中心1994年1月到2008年11月期间进行2944例次移植肾活检,发现较轻微的并发症如单纯血尿、肾周小血肿的发生率为1.7%,且所有并发症的发生时间均在术后4小时内。研究结果有力的证实了移植肾常规活检对绝大多数患者来说是安全的。但临床医师在移植肾活检的操作中仍需小心谨慎,尽量避免严重并发症的出现:①进行相关的术前宣教,确保患者配合医师操作;②定位准确,避免误穿积液、肠道;③采用合适长度和内径的活检针,采用18G的活检针,大约有98%的患者可以取得足够的组织标本;④术后压迫穿刺点30-60分钟,患者卧床4-6小时,加强术后护理和观察,早期发现和处理相关穿刺并发症。

移植肾术前常规肾活检发现,有30-40%的供肾会出现供肾相关性肾损伤,部分供肾甚至出现原发性肾小球肾炎。这些供肾相关性肾损伤是导致移植肾失功的独立危险因素。所有移植肾常规活检都提示无论是尸体肾移植还是活体肾移植,术后三个月左右会出现新发生的肾组织形态学改变,并随着时间的进展而加重。通常移植肾功能的血清学指标改变要晚于或轻于移植肾组织病理改变。早期移植肾常规肾活检可以早期发现,得到早期处理。因此移植肾常规肾活检作为反应早期尚未引起移植肾功能改变的移植肾损伤的手段,将为我们进一步地预防或治疗慢性移植肾功能减退提供更早和更加确切的依据,这也有利于改善移植肾的长期预后。

肾移植术一年以后进行移植肾常规活检,发现移植肾主要的病理改变表现为持续地小动脉透明变性,伴轻到重度血管内膜增厚,进行性缺血性肾小球硬化,小管萎缩和不同程度的纤维化,移植肾功能持续下降。术后10年严重的慢性移植肾功能减退发生率为58.4%。而绝大多数(92.3%)慢性移植肾功能减退患者的病理表现为非特异性的小管间质损伤。术后一年以上的患者其钙调蛋白抑制剂(环孢素或他可莫司)肾毒性作用尤为突出,使用钙调蛋白抑制剂10年左右的患者,无论用量的多寡,几乎都会出现相应的组织学改变。免疫抑制剂在阻止慢性移植肾功能减退的发生发展的过程中有着重要的地位,而移植肾常规活检对指导和调整免疫抑制剂方案起到了不可替代的作用。虽然免疫抑制剂可以起到降低急性(亚临床)排斥反应和促进移植肾修复作用,但其中有一些(如钙调蛋白抑制剂)具有不可逆的肾毒性作用。

尽管肾脏组织病理学是目前定义和定量移植肾组织损伤的金标准,但其仍具有一定的局限性。因此我们需要更加精确、可靠和重复性强的定义和定量标准来反应相应的移植肾组织学改变。需要对移植肾不同的病理生理过程有一个更加深入的了解,如观察到移植肾出现细胞浸润,我们就需要了解其起源,对预后的影响,是宿主抗移植物的反应,还是肾脏对缺血或毒性损伤的修复过程?而这些浸润的细胞是否会对同一种免疫抑制治疗产生相同的反应。随着新的分子生物学技术的发展,如DNA微数列、逆转录PCR、蛋白组学等,如将这些技术结合传统的组织学和临床数据,会让我们进一步揭开慢性移植肾功能减退的神秘面纱。

医生推荐

医院推荐

 

高速代理IP

多发性骨髓瘤,感染,糖尿病,便秘,感染,抑郁症,贫血,抽搐,脊柱侧弯,性病,。 诊疗文章网 

诊疗文章网 @ 2018