外放射治疗肝癌门静脉癌栓的现状及展望

门静脉癌栓作为肝癌的生物学特征之一,其发生率非常高,预后差,是肝脏外科非常棘手的一个难题。目前可供选择的治疗方法有外科手术切除、介入栓塞化疗、放射治疗、各种消融治疗、生物及基因治疗等。近年来的研究表明,肝癌细胞对放射治疗敏感,因此其应用日益受到重视,其作用正从过去的姑息治疗方式向

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门静脉癌栓作为肝癌的生物学特征之一,其发生率非常高,预后差,是肝脏外科非常棘手的一个难题。目前可供选择的治疗方法有外科手术切除、介入栓塞化疗、放射治疗、各种消融治疗、生物及基因治疗等。近年来的研究表明,肝癌细胞对放射治疗敏感,因此其应用日益受到重视,其作用正从过去的姑息治疗方式向可治愈治疗方式扩展。

肿瘤放射治疗是指利用同位素产生的α、β、γ射线及各类x射线治疗机或加速器产生的x射线、电子束、质子束及其它粒子束等治疗恶性肿瘤的一种方法。外放射(远距离照射)治疗是癌栓的重要治疗手段。

外放射治疗即将放射源与人体保持一定的距离进行照射,射线从体表穿透进入体内一定深度,达到治疗肿瘤的目的。放射治疗的效果与放射剂量密切相关。肝癌的有效放射剂量应大于40 Gy,若要达到根治的效果,则应在60 Gy左右,但正常肝组织的耐受量在30-35 Gy以内。传统的放射治疗技术因其无法对肿瘤靶区进行精准定位,随着放射剂量的增大,在取得更好的肿瘤抑制效果的同时,对正常肝脏的损害也随之增大,甚至出现放射性肝损害、肝功能衰竭等并发症。随着放疗技术的进步,目前临床上采用的三维适形放疗(three dimensional conformal radiotherapy,3D-CRT)、调强放疗(intensity modulated radiation therapy,IMRT)、图像引导放射治疗(image-guided radiation therapy,IGRT)等技术则可对肿瘤靶区进行精准定位,增大靶区放疗剂量并且减少周围正常组织的照射剂量而在临床广为应用。

3D-CRT是通过调整非共面高能射线线束的入射形状,形成与靶区三维空间形状相符合的、剂量分布均匀的射线体积,而在这一体积外则为相对低剂量区,实现了精确治疗,减少了周围正常组织的照射范围及剂量。根据其放射源的不同,临床上较常用的有γ刀(以钴为放射源)和X刀。IMRT即调强适形放射治疗,是3D-CRT的一种。它是在各处辐射野与靶区形状一致的条件下,针对靶区三维形状和靶区与周围组织器官的具体解剖关系对束强度进行调节,单个辐射野内剂量分布是不均匀的,但是整个靶区内剂量的分布比三维适形放疗更均匀。

3D-CRT和IMRT通过高度适形照射减少了周围正常组织受照体积并改进了剂量分布,目前已达到了较好的疗效,提高了患者的生存率。但是,由于放疗过程中的一些不确定性因素(如摆位误差、呼吸运动)的影响,会导致肿瘤脱靶而伤及周围正常组织或器官,并影响照射剂量的分布。为解决这些问题,将放射治疗机或加速器与影像设备相结合,在治疗过程中通过采集图像信息来确定治疗靶区,并随时进行位置和剂量分布的调整,这被称为IGRT。这种技术更好的保护了靶区周围的正常组织,进一步提高了肿瘤照射剂量及剂量分布的均匀性。并且在放疗过程中可以根据肿瘤和周围正常组织的变化情况,随时进行快速修改和调整治疗计划,进行自适应放疗。

射波刀(Cyberknife)即为一种图像引导放射治疗,通过影像与计算机技术的结合,在放疗过程中实时追踪肿瘤随呼吸的位置移动而随时调整照射靶区,很好的保护了周围正常的组织。文献报道显示其在肝癌原发灶的治疗中显示出了较为显著的疗效,使所观察的17例病人全部达到了局部控制的效果,但关于其对门静脉癌栓的疗效如何,目前的报道还较少。

螺旋断层放疗(helical tomotherapy)就是将螺旋CT与直线加速器相结合,在每次治疗前首先进行CT扫描,根据扫描图像与定位CT图像对比,机器会自动修正摆位误差,然后像螺旋CT扫描一样,射线逐层围绕肿瘤进行3600旋转聚焦照射。此技术在临床应用中已确定了其良好的治疗效果。

继X刀和γ刀之后发展起来的质子束放射治疗,通过发射穿透性极强的质子并产生独特的Bragg峰,使其极为精确的对肿瘤靶区进行杀伤,大大减少了靶区周围正常肝及组织器官的损伤,很大程度上提高了肿瘤放射生物学效应。

与传统放疗相比,东方医院在国内率先引进的速锋刀(EDGE)具有与射线速度快、剂量大,因此对肿瘤有更大杀伤力。但它多角度的照射方式,以及更薄的"刀刃",却能大大降低对人体组织的伤害,有效提高治疗精准度,保护靶区外正常组织好重要器官免受伤害,尤其适用于癌栓的放疗。

为了提高放射治疗效果,目前临床上多采用3D-CRT加介入的联合治疗。由于门脉癌栓也接受门静脉管壁的供血,因此介入治疗可引起癌栓缺血坏死,同时促使G0期细胞转入增殖期,乏氧细胞再充氧,进而提高放射敏感性,所以两者联合可取得协同抗癌效应。根据近年来有关此联合治疗的报道,有效率在39.6﹪-80.0﹪之间,一年生存率在40.0﹪-58.8﹪之间。

尽管在癌栓治疗中如何选择最佳的联合方案及序贯顺序,肝癌组织及癌栓组织的外放射治疗剂量尚无统一标准等临床尚须进一步深入探讨,外放射治疗已经成为肝癌伴门静脉癌栓患者的一项重要而且有显著疗效的治疗方式。

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