腔镜甲状腺外科手术简介

甲状腺外科已有100多年历史,尤其在近几十年,甲状腺外科技术发展迅速。目前,甲状腺手术根据手术操作方式的不同可以分为开放甲状腺手术(conventionalopen thyroidectomy,COT)、完全内镜甲状腺手术(totally endoscopic thyroidec

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甲状腺外科已有100多年历史,尤其在近几十年,甲状腺外科技术发展迅速。目前,甲状腺手术根据手术操作方式的不同可以分为开放甲状腺手术(conventionalopen thyroidectomy,COT)、完全内镜甲状腺手术(totally endoscopic thyroidectomy,TET)以及腔镜辅助甲状腺手术(endoscopic assisted thyroidectomy,EAT)。随着精准手术和微创理念的深入和腔镜技术逐渐成熟,腔镜甲状腺手术应用得到迅猛的发展。

既往甲状腺常规开放手术需要在胸骨切迹上方约2cm处作一颈前长约4cm的横切口,甚至更长。腔镜下颈部小切口或者颈外切口改变了这种局面,特别在韩国、日本等美容手术较发达的亚洲国家,缩小颈部切口的长度或者转移切口的位置得到了广大患者的青睐。目前腔镜甲状腺外科的手术入路尚无统一观点。按照进入途径,可分为:1.颈入路,以Miccoli2手术为代表,其优点在于操作简便,缺点在于不能隐藏切口。2.胸乳入路,是目前甲状腺美容手术常用方式,其优点在于视野开阔,缺点在于存在中央组淋巴结盲区。由于锁骨的阻挡作用,对于6区的淋巴结清扫存在一定的困难,更多应用于良性肿瘤或经过选择的低位甲状腺癌患者的手术治疗。3.腋入路,其优点在于美观切口隐蔽性好,且可分离至胸骨后部分缺点在于操作技术要求高,学习曲线相对较长,对侧甲状腺操作困难。4.锁骨下入路,操作上难度下降, 但切口选择离开颈部暴露部位较近。

在手术适应症的把握上,目前国内外也没有统一的标准,但多考虑以下几个方面:1.因腔镜下空间有限,对肿瘤的直径有所要求;2.部分术式存在中央组淋巴结盲区,限于良性肿瘤或腺内型低度恶性肿瘤;3.排除原发性甲亢、颈部手术史等增加手术难度的因素。

上海瑞金医院个人经验,对于甲状腺恶性肿瘤患者的微创手术,更多选择腋下入路;对于良性、低危病例或双侧病变可以考虑胸乳入路。他们的腋入路腔镜甲状腺手术的适应症定义为:单侧直径小于75mm的良性肿瘤或直径小于50mm但无明确侧方淋巴结转移的分化型甲状腺癌,排除Ⅱ°以上原发性甲亢、合并严重的甲状腺炎及既往颈部手术史。他们的资料显示,早期甲状腺癌中央组淋巴结清扫的数量和转移率来看,腔镜组和开放组未见明显统计学差异,提示腔镜组和开放组对于中央组淋巴结的清扫程度相当。一年多时间的随访下来,无1例复发。

与传统开放手术相比较,全腔镜甲状腺手术创面是增大的,手术时间长于开放组,术后住院天数比开放组多2天,因此从目前来看,腔镜甲状腺手术目前在生理上尚不能称为微创手术。但是,随着术后时间的延长,病人越来越体会到增加的生理创伤是有限的,相对于常规手术常见的颈部不适感明显降低,美容效果显著,病人的满意度很高。另外,在腔镜高清视野下,局部细微结构显示比肉眼更为清晰,尤其对甲状旁腺的识别和血供的保护更为容易,因此腔镜组神经和甲状旁腺识别率更高,损伤和术后低钙的发生率更低。腔镜手术在神经和旁腺识别率上的优势体现了腔镜手术更为精细,并发症发生率总体略低于开放手术。因此与开放的甲状腺手术相比,选择合适的病例,腔镜甲状腺手术是安全可行的,其常见并发症发生率与开放手术无显著差异

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