关节镜下的肩周炎分期新概念与基于病理分期的治疗策略

前言: 虽然“肩周炎”这个古老的诊断名词正被从事肩关节专科的医生所遗弃,取而代之为“冻结肩” 或“粘连性关节囊炎”,但在老百姓当中肩周炎已经被普遍接受,故本文作为科普文章,依然沿用肩周炎的叫法。本文中论及的肩周炎对应原发性冻结肩,原发性即不明原因的冻结肩,区别于有明确病因的继

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前言:

虽然“肩周炎”这个古老的诊断名词正被从事肩关节专科的医生所遗弃,取而代之为“冻结肩” 或“粘连性关节囊炎”,但在老百姓当中肩周炎已经被普遍接受,故本文作为科普文章,依然沿用肩周炎的叫法。本文中论及的肩周炎对应原发性冻结肩,原发性即不明原因的冻结肩,区别于有明确病因的继发性冻结肩,后者常见病因为肩峰撞击征、肩袖损伤、肱二头肌长头肌肌腱炎等。

肩周炎的病程比较长,平均为两年,个体差异很大。关于肩周炎的分期最经典的是Reeves在1975年提出的三阶段分期,分为渐冻期(10-36周)、冻结期(4-12月)和解冻期(5-26月),这一分期至今还在被多数医生用于患者宣教。可以看出这一分期时间跨度非常大,而且是早年仅仅根据临床观察所见,缺乏实证。直到1987年Neiaser根据体格检查和关节镜下所见提出了新的4分期,再后来Hannafin于1994年在这基础上关节镜下取了组织活检,从病理上完善了这一分期(图1)。目前这一基于病理的分期正越来越多的用于患者的分期诊治,大大提高了治疗的科学性和有效性。本文将详细介绍这4期的特征与相对应的治疗策略。

图1:肩周炎分期

第一期:粘连前期(0-3月)及治疗策略

患者起病的主要症状是不明原因的肩痛,这一期主要的特征是疼痛,夜间痛明显,疼痛部位常牵涉至上臂(三角肌止点),无明显肩关节活动受限。关节镜下看到肩关节腔内滑膜炎症反应,即图2所示关节镜下所见红红的一片。病理提示滑膜增厚和血管增生。,这一期无粘连或关节囊挛缩。

图2:关节镜下第一期关节镜下所见

由于这一期的病理基础是炎症反应,故处理这一期的患者最好的治疗就是抗炎。抗炎效果最强的药物首选类固醇激素。由于口服激素全身副作用大,所以推荐的治疗方式是关节腔内注射激素(图3),副作用小,疗效好。

图3:肩关节腔内注射激素

第二期:渐冻期(3-9月)及治疗策略

在经历过第一期的疼痛后,患者逐渐出现肩关节向各个方向的活动均不同程度受限,尤其是向后摸背这一动作,一些日常活动如提裤子,如厕,穿胸衣都发生困难。肩关节除了僵硬感,这期依然存在比较严重的疼痛、夜间痛。所以这一期患者又痛又活动受限,也是患者最常来就诊的时期。关节镜下看到依然是明显的滑膜炎,红红的一片,呈现出圣诞树样(图4)。组织活检病理表现为滑膜增生、关节囊瘢痕形成。

图4:肩周炎第二期关节镜下所见

第二期患者的问题是疼痛和活动受限,那是因为其病理基础为炎症同时伴有粘连和挛缩,因此除了关节腔注射抗炎治疗之外,还需要针对粘连、挛缩的关节囊进行牵伸,实施康复科特有的关节松动技术(图5)辅以患者居家自我牵伸,以增加关节活动度,满足日常生活所需要。

图5:肩关节关节松动术

第三期:冻结期(9-15月)与治疗策略

这期患者僵硬逐渐加重,疼痛反而减轻。因而这一期的患者会出现活动受限越来越明显,这是疾病进展的规律。严重者各个方向活动度丢失在50%以上,也就是说关节冻结了。关节镜下所见没有了第一期和第二期红红的一片,颜色转白(图6)。病理显示纤维化特征。

这一期的病理基础是纤维化粘连与挛缩,因此康复治疗的目的是延缓关节囊挛缩的进程,减轻功能障碍。使用的策略就是关节松动术持续牵伸与居家自我牵伸。

图6:肩周炎第三期关节镜下所见

第四期:解冻期(15-24月)与治疗策略

这一期前半程关节僵硬还是比较明显,这一期几乎没有疼痛。随着病程进展,患者的活动范围逐渐增加,也就是解冻了。多数患者可以完全恢复至发病前或仅留有少部分活动受限。因此这个疾病的预后是好的,故多数学者认为这是一种自限性疾病。关节镜下显示完全成熟的粘连,无法分辨关节内结构。

由于这一期患者没有疼痛的主诉,所以治疗策略多数只需要居家牵伸和肌力训练。肌力训练是这一期的重点,但不代表是从这一期才开始。一旦疼痛缓解就要开始肩关节周围肌肉的力量训练。如何居家自我牵伸和肌力训练,这在康复科都会有康复师给予相应的专业指导。

综上所述,用图7总结如下。

掌握分期的重要性

一位肩周炎患者根据其病程和临床表现出的症状与体征,医生多数可以鉴定其处于哪一期,从而对其实施正确的治疗方案。否则,可能适得其反。如果对于一个处于第二期渐冻期患者过于激进的实施关节镜手术,可能导致火上浇油,加重炎症反应,术后疼痛和僵硬不但不能缓解反而会加重。同理如果对于第三期患者进行关节腔注射,那就是多此一举,因为此期炎症反应已经很轻微。

PS:文中关节镜图片引自

Andrew S. Neviaser and Jo A. Hannafin. Adhesive Capsulitis: A Review of Current Treatment. Am J Sports Med 2010 38: 2346-2356

本文系蔡斌医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。

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