非哺乳期乳腺炎(浆乳,肉芽肿性乳腺炎)

非哺乳期乳腺炎诊治(刘剑华译)近年来,随着孕期和产褥期卫生知识的普及,哺乳期乳腺炎的发病率已呈下降趋势,而非哺乳期乳腺炎则呈上升趋势。所谓非哺乳期乳腺炎应包括婴儿期、青春期、绝经期和老年期。各个生理时期均可发生乳腺炎症。非哺乳期乳腺炎是发生在女性非哺乳期的一组非特异性炎症。本病发

正文

非哺乳期乳腺炎诊治(刘剑华译)

近年来,随着孕期和产褥期卫生知识的普及,哺乳期乳腺炎的发病率已呈下降趋势,而非哺乳期乳腺炎则呈上升趋势。

所谓非哺乳期乳腺炎应包括婴儿期、青春期、绝经期和老年期。各个生理时期均可发生乳腺炎症。非哺乳期乳腺炎是发生在女性非哺乳期的一组非特异性炎症。

本病发病并不罕见,其发病可以影响各个年龄段的成年女性。发病高峰年龄在20-40岁。

主要包括乳腺导管扩张症/导管周围乳腺炎(MDE/PDM)、肉芽肿性小叶乳腺炎(GLM)。

这一类疾病越来越被广大患者熟知是以为这类疾病中浆细胞性乳腺炎和肉芽肿性乳腺炎的发病率不断增高。

病因

1、阻塞学说:乳头内陷或畸形:因导管开口的异常、狭长或扩张,在引起无菌性炎症的基础上继发细菌感染导致本病发生。乳管阻塞导致分泌物的阻滞:正常状态下,仅于乳腺导管开口处覆盖鳞状上皮,导管扩张的鳞状上皮可覆盖于导管内壁,其角化碎屑及脂质分泌物可以阻塞管腔,刺激管壁产生炎症反应。

2、感染学说:肠球菌、厌氧性链球菌、布鲁氏杆菌、分枝杆菌等多种细菌感染导致本病都有报道。最新研究显示肉芽肿性乳腺炎同棒状杆菌感染有着密切的关系。

3、吸烟:国外文献显示重度吸烟与MDE/PDM的发生、发展及复发密切相关,但其机制目前并不清楚。

4、自身免疫学说:有学者提出肉芽肿性乳腺炎是自身免疫性炎症,与各种原因的哺乳障碍、乳汁淤积或高泌乳素血症密切相关,还与近期内服用避孕药物、药流、促排卵药物、精神病/抑郁症等药物有关,还有钝性外伤、妊娠、疲劳、月经前、情绪刺激等均可诱发。

区别:组织病理学

广义的“浆乳”实际包括了那些病?

乳腺导管扩张症/ / 导管周围乳腺炎 镜下病变乳腺导管高度扩张,管壁高度增厚,囊腔内充满粉红色颗粒状浓稠物质,扩张导管周围可见淋巴细胞、浆细胞、组织细胞和中性粒细胞浸润,后期大量浆细胞、淋巴细胞包绕。

肉芽肿性小叶乳腺炎 镜下可见以乳腺小叶单位为中心的非干酪样肉芽肿,呈多灶性分布。病变中部常见中性粒细胞灶――微脓肿。

“浆乳”是我们对浆细胞性乳腺炎的简称,是乳腺科专业里的一种特殊的慢性炎症,非专业医生一般不了解,由于发病率不高,有些乳腺科医生对此研究的也不深。

乳腺瘘管与扩张症、肉芽肿区别?

我们所说的“浆乳”指的是乳腺瘘管,慢性复发性乳晕旁脓肿或瘘管,是乳头及其输乳管、大导管发育不良的畸形所致,病变是以乳头或乳晕为中心的反复发作性炎症。

“肉芽肿”是肉芽肿性小叶性乳腺炎的简称,是对以前积存的乳汁的迟发型超敏反应,在外伤、激素、过敏等诸多因素刺激下突然发病,病变以腺泡小叶为中心,与大小导管无关,因此是弥漫全乳甚至双乳的病变,经常伴有高催乳素血症或风湿性改变,所以是全身性自身免疫性疾病的一种类型。

至于导管扩张症的概念就更加混乱,大多数病理专家是看到导管扩张就叫“扩张症”,而不管临床表现如何,甚至包括我们所说的“浆乳”,因此各地病理报告极不规范,导致各地对乳晕旁瘘管即浆乳PCM、导管扩张症MDE、肉芽肿性小叶性乳腺炎GLM诊断差异甚大,需确保病理诊断的正确性和权威性。

乳腺瘘管与扩张症、肉芽肿区别?

浆细胞性乳腺炎,我一直简称“浆乳”,肉芽肿性小叶性乳腺炎我一直简称“肉芽肿”,很多人认为“浆乳”就是导管扩张症简称“扩张症”,或是他的晚期阶段。我一直坚持认为“浆乳”是乳头或输乳管或集合导管发育不良,扭曲、变形、阻塞所致大导管周围炎,最后化脓破溃形成乳晕旁瘘管,长久不愈,反复发作的慢性局限性炎症,多见于年轻女性或未婚少女,在Haagenson的专著《乳腺疾病》中归属于乳腺感染章节,称之为“慢性复发性乳晕旁脓肿”,我认为这不是细菌感染所致,细菌培养阴性,浆细胞大量侵潤,也是一种自身免疫性炎症反应,所以我愿意叫“浆乳”。

但与老年妇女集合导管退化性扩张、淤积,最后也有浆细胞侵潤、炎性肿块、破溃等慢性炎症不应当属于一个病,所以我把“浆乳”与“扩张症”区别开来

区别:临床特征

就临床特征简述如下:

“乳腺瘘管”病变范围很小,总离不开乳晕,与乳头畸形有关,而与婚姻、哺乳无关。发病年龄很轻甚至中学生,红肿、疼痛、肿块总不会离乳头很远。临床特点是反复发作,断断续续好多年,常记不住发病的具体日期。

但是“肉芽肿”发病的起始部位常远离乳头,患者往往能说出某月某日突然发作,疼痛剧烈,甚至发热或伴有关节痛,多是30多岁的经产妇,有哺乳障碍、药流、紧急避孕药(毓婷等)、小孩碰撞等等病史。 “肉芽肿”常伴有血催乳素升高、下肢结节性红斑、风湿性关节炎症状,临床检查常不全面。治疗上更加错误百出,常把乳房切成千疮百孔,因为常遭埋怨,“费力不讨好”,所以常发生推诿不治的现象。

“肉芽肿”常在几个月内此起彼伏的发病最后累及全乳,穿刺孔出脓,切开更不愈。

典型的“扩张症”好发于年纪较大的妇女,平均年龄54岁,是集合导管老年性退化的结果,导管淤积发炎也会有大量浆细胞侵潤,故也叫“浆乳”。可见浆细胞侵潤并没有什麽特异性,我们把乳晕旁瘘管称作“浆乳”,仅是遵照大家的习惯而已。有些人年龄并不很大,导管扩张却很明显,甚至全乳的大小导管均扩张,内含草绿色牙膏样物,大部分人没有任何症状,仅少数人乳头有多孔溢液或肿块。

没有症状的导管扩张可以与“肉芽肿”、“浆乳”或乳癌、增生等任何乳腺病同时并存,此时的病理报告应以后面的主要病变为主,注明伴有“扩张症改变”即可,不要把“浆乳”、“肉芽肿”误报为导管扩张症。

1、乳腺瘘管:19岁未婚,乳晕旁脓肿,先天性乳头内翻,患病大导管扩张是前端阻塞所致,病理上以导管周围炎为特征,炎性细胞有时以浆细胞为主,有时白细胞较多。

2、导管扩张症:本例38岁(国外报告平均年龄54岁),乳头外形正常,有溢液,肿块,局限在乳晕上,也可以红肿化脓,病理上也有浆细胞侵潤,但是以大导管扩张为特征。

3、“肉芽肿”:29岁,肿块大,十个溃破伤口,乳头正常,小孩4岁。病理上是以小叶为中心的肉芽肿性病变为特征,纤维组织包绕,上皮样细胞、巨噬细胞、淋巴细胞、中性和少量嗜酸粒细胞侵潤,中心是小脓肿,后期大片融合,地道式蔓延至各个象限,化脓破溃,难以愈合。

临床表现

临床上以乳腺肿块、乳头内陷、乳头溢液及乳腺脓肿为主要表现,甚至形成乳腺周围瘘管或窦道。

根据临床表现,分为三种临床类型:

急性乳房脓肿型:患者突然出现乳房红、肿、热、痛及脓肿形成。体检常可扪及波动,部分病例脓肿可自行穿破、流脓。局部表现剧烈、急骤,但全身炎症反应较轻,中度发热或不发热。少数病例白细胞增多不明显。

乳房肿块型:逐渐出现乳房肿块,微痛或无痛,皮肤无红肿,肿块边界尚清楚,无发热史。此型常倍误诊为乳腺癌。

慢性瘘管型:常有乳房反复炎症及疼痛史,部分病例可有手术引流史。瘘管可与乳头附近的输入管相通,经久不愈,严重者多发瘘管及乳房变形,且常有反复流脓及乳房内或在瘘管周围出现炎性肿块。

诊断 应详细询问病史,仔细查体,同时结合患者临床表现、辅助检查、组织病理学等进行诊断。

血常规 常不伴有结果的改变,但伴急性炎症的患者应尤其注意其白细胞总数和分类的变化。

病原微生物检查 应积极寻找病原微生物存在的证据,方法包括镜检和细菌培养。

细胞学检查 溢液者涂片可见大量泡沫性组织细胞、成熟的浆细胞。肉芽肿性小叶乳腺炎细针穿刺可见多量的上皮样细胞。

乳管镜 MDE 的乳管镜下表现为总乳管或(和)大导管内大量白色、絮状、团块状分泌物,导管增宽伴管壁弹性消失,有时可以见到纤维架桥网状结构。

乳腺超声 表现为边缘不规则的低回声肿块, 回声不均匀, 部分可见液性暗区。有时仅表现为局部腺体层结构紊乱,不同程度的导管扩张。

乳腺 X 线摄片表现为与周围腺体密度相似的肿块,毛刺细小,可伴有稀疏钙化灶。

MRI T1 加权像(T1WI)上呈现低信号,T2 加权像(T2WI)上呈现较高信号,动态增强扫描为不均匀混杂强化。

穿刺活检 推荐空心针穿刺,不建议行细针穿刺细胞学检查。

鉴别诊断

①乳腺癌: 非哺乳期乳腺炎患者肿块常有触痛, 一般不与胸壁粘连,血性溢液少见。乳腺癌:易与非哺乳期乳腺炎中的肿块型混淆。但乳腺癌患者多为中、老年人,病程呈进展性,肿块坚实,边界不清,常有皮肤年链及乳头内陷,易有腋淋巴结转移,肿块局部皮肤无红肿及疼痛,不发生脓肿,常可鉴别。但个别病例,仍需依赖病理切片作最后确诊。

②乳腺结核:病理查见典型的干酪样坏死可以明确诊断,可采用抗酸染色、结核感染 T 细胞检测(T-SPOT.TB)等方法寻找结核菌。

③其他:结节病、真菌感染、韦格纳肉芽肿(Wegner’s 肉芽肿)等。

处理原则

手术治疗 目前治疗以手术为主,其方式可选择肿块切除术、区段或象限切除术、皮下腺体切除术等,原则是必须完整充分切除病灶。脓肿形成者须切开引流,多房脓肿的患者引流要彻底。已经形成乳腺瘘管或窦道的患者可以行瘘管切除术,广泛多发病变或反复发生者可行单纯皮下腺体切除术。

药物治疗 急性期经验治疗推荐使用广谱抗生素联合抗厌氧菌的药物,根据药敏结果调整使用方案。反复发作、窦道经久不愈或病变广泛不适合手术者,可给予三联抗分枝杆菌药物治疗取得缓解后再行手术治疗。肉芽肿性乳腺小叶炎可口服激素类药物取得缓解。

申明:部分内容系引用他人文字

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