室管膜瘤的放射治疗

病例:熊某某,男,39岁;患者2016.08因“双下肢麻木3月余”就诊于武汉同济医院,完善相关检查,于2016.08.30在该院行“开椎占位切除术”,术后病理:“(C4-T1髓内)室管膜瘤 WHO II”室管膜瘤好发于脊髓及脑室系统的任何部位,以儿童和青少年多见。根据WHO200

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病例:熊某某,男,39岁;患者2016.08因“双下肢麻木3月余”就诊于武汉同济医院,完善相关检查,于2016.08.30在该院行“开椎占位切除术”,术后病理:“(C4-T1髓内)室管膜瘤 WHO II”

室管膜瘤好发于脊髓及脑室系统的任何部位,以儿童和青少年多见。根据WHO2007年分级标准,室管膜下巨细胞室管膜瘤、粘液乳头状室管膜瘤为I级;室管膜瘤为II级;间变室管膜瘤为III级。肿瘤多呈浸润性生长,位置深,手术不易切干净,术后放疗可明显提高生存率。新技术的开展,术后放疗5年生存率可达60-70%,对内分泌、认知、神经功能的不良反应显著下降。

【放疗适应症】

术后放疗:室管膜瘤术后有肿瘤残存,间变性室管膜瘤、室管母细胞瘤即使完整切除,也有潜在复发的危险,故除婴幼儿外都需作术后放疗。

【禁忌证】

有下列情况之一者,原则上不做放射治疗∶

1.严重心、肝、肾功能不全。

2.患者一般情况差、恶病质。

3.手术切口未愈或伴有颅内感染。

4.骨髓抑制,药物治疗无法改善。

5.严重颅压增高未得到控制。

6.术后颅内活动出血。

7.≤3岁的婴幼儿不做全脑、全脊髓放疗。

【操作方法及程序】

一、放疗前准备:

1.病史采集:记录患者生命体征,评价患者全身状况,监测血常规检验结果等。

2.详细了解手术情况,如术中所见肿瘤部位、大小、血运情况、肿瘤切除范围、肿瘤残存部位及其与邻近重要组织结构的关系等。

3.明确病理诊断,了解其性质。

4.影像学检查:有条件者最好于术后行MRS扫描或于术后72小时内做脑CT或MRI增强扫描,明确肿瘤残存情况,以备缩小照射野时确定靶区。

条件不允许者,也可按术前CT或MRI所显示的肿瘤范围缩野。

5.为保证放疗的准确和安全,患者接受放疗时的体位尽量要舒适,并要固定好,保证有良好的体位重复性。有条件者最好采用头颅固定辅助装置,婴幼儿要在熟睡状态下进行治疗。

二、放射治疗原则

1.室管膜瘤颅内病变一般采用高能X线或60Coγ线,脊髓放疗可选择能量适宜的高能电子线或高能X线(6MV)或60Coγ线与高能电子线的混合线束。

2.有条件者最好用CT定位,适形野(可采用适形铅模或多叶准直器),二维或三维计划,尽量令靶区剂量分布适宜,尽量保护健康脑组织及其功能。

3.有条件开展适形调强及立体定向放疗技术追加肿瘤局部剂量者,应严格按照相关质量保证和质量控制实施放疗。

4.照射范围 室管膜瘤的术后照射范围一直有争议。

一般情况,幕上室管膜瘤仅行肿瘤区外2cm范围内的局部放疗。

幕下室管膜瘤采用全脑+颈段脊髓+瘤床追加剂量。

幕上室管膜母细胞瘤给予全脑放疗,瘤床追加剂量。

幕下室管膜母细胞瘤行全脑,全脊髓放疗及瘤床追加剂量。

也有主张位于幕下的室管膜瘤,因瘤体大未能完全切除,应于术后2~3周行脊髓MRI检查及脑脊液细胞学检查,如果为阳性结果,必须做全脑全脊髓放疗。

5.照射剂量:肿瘤剂量全脑30~40Gy,脊髓30Gy,瘤床总剂量50~54Gy左右。剂量分割1.8~2Gy/次。如采用三维适形或立体定向分次放疗技术追加剂量,肿瘤残存区可至54~60Gy。

三、常规外照射技术

1.肿瘤局部照射,尽量采用多野,有条件者采用三维适形照射技术,最大限度地提高肿瘤剂量,尽可能保护正常脑组织及相邻重要器官,如脑干、视交叉、垂体和晶体等。

2.全脑、全脊髓照射技术

(1) 采用俯卧位,全脑及上颈段脊髓水平照射,余脊髓采用垂直照射。尽量保护甲状腺和喉。

(2) 全脑照射野的前、上、后界均应扩至骨板外1~2㎝。前下界应包含筛板,这是肿瘤易于复发部位。下界应置于颅底线下0.5~1cm。

(3) 脊髓野下界达腰2-腰4水平,宽度要含整个椎体并包括脊神经孔,女性患者要注意尽量减少卵巢受量。

(4) 每两个相邻野可采用机架成角、留间距或移动野(每周1-2次)等方法,避免两野交界处剂量重叠或剂量不足。

【注意事项】

1.儿童正常脑组织的放射耐受量有限,尤其是婴幼儿,部分脑组织的耐受量与一些颅内肿瘤致死剂量相近。

2.预防与治疗急性脑放射反应。放疗之始可用利尿脱水剂或糖皮质激素类药物,但要严格掌握相关药物放疗适应症、禁忌证。应密切观察病情变化,注意药物减量及预防电解质失衡的发生。

3.注意监测白细胞与血小板的变化,特别是全脑、全脊髓放疗的患者。

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