低位直肠癌的外科治疗策略

近年来,直肠癌发病率呈逐年上升趋势,是我国排名第三的癌肿,全国每年新发病例约38万[],而低位直肠癌的比例可达70%~80%[]。多数能在直肠指检中触及,到目前为止,直肠癌治疗仍以外科手术,术前及术后放、化疗等为主要治疗手段,低位直肠癌因以独特的解剖特点和淋巴转移方式,过去的数十

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近年来,直肠癌发病率呈逐年上升趋势,是我国排名第三的癌肿,全国每年新发病例约38万[],而低位直肠癌的比例可达70%~80%[]。多数能在直肠指检中触及,到目前为止,直肠癌治疗仍以外科手术,术前及术后放、化疗等为主要治疗手段,低位直肠癌因以独特的解剖特点和淋巴转移方式,过去的数十年间,手术技术与辅助治疗的不断发展极大地延长了直肠癌病人的生存时间,各种保肛手术的广泛应用又显著减少了造口的比例,避免造口的心理影响,改善了生活质量[],本文就低位直肠癌的外科治疗策略做一详述。
一、低位直肠癌的解剖特点及淋巴引流方式
目前普遍认同的低位直肠癌是腹膜返折以下、距肛缘5-7 .5cm以内的直肠癌。除去肛管,低位直肠严格意义上讲只有3~4 cm[], 王锡山教授提出的以齿状线为起点的分段方法在临床实践中可更为准确地判断病灶在直肠中的位置[]。
低位直肠癌没有浆膜层,周围结缔组织疏松难以对肿瘤细胞浸润形成屏障,加之血液循环丰富,淋巴引流复杂,且与周围器官紧密相邻,肿瘤易浸润肌层及向四周蔓延,使手术根治较为困难。直肠侧韧带为直肠侧方的直肠中动静脉,骶神经、脂肪及结缔组织构成,骨盆内脏神经在侧韧带内有许多细小分支,手术时容易损伤。直肠癌的主要浸润方向是沿肠壁向上,而仅有4%~10%向下播散超过1cm,故切除肿瘤远端肠管(在无张力状态下)的距离≥2 cm可基本保证其根治性[]。腹膜返折下直肠癌的淋巴结转移均主要还是向上方、侧方转移,而向下方转移仅见于上方及侧方的淋巴管道被癌栓阻塞的情况[],此时需行Miles手术。
二、早期低位直肠癌的治疗
1、经肛局部切除手术。
全直肠系膜切除(TME)是直肠癌手术治疗的金标准,这已经是业内共识。而对于早期低位直肠癌,TME金标准似乎有过度治疗的嫌疑,国内外已采用经肛门局部切除法治疗,相关研究表明其远期疗效与根治术相近,不需造口,生活质量明显改善。早期直肠癌是指肿瘤位于黏膜和黏膜下层,但未侵及肌层的直肠癌。局部切除是选择性治疗无淋巴结转移的早期直肠癌患者合适的方法,其取决于肿瘤浸润深度(T分期)、分化程度和淋巴血管受累情况等。肿瘤的浸润深度与淋巴的转移有密切关系,直肠黏膜内几乎没有淋巴脉管,因此局限于黏膜内的病变无淋巴转移危险[],该类病例行局部切除能取得治愈性效果。肿瘤浸润黏膜下层,淋巴转移率为10%~15%;浸润肌层,淋巴转移率为30%~40%,因此T1、T2 期直肠癌局部切除后存在复发的风险[]。为提高治疗效果,这类恶性肿瘤在局切后应用放化疗等辅助治疗。T1期直肠癌淋巴结转移率低,另外早期癌以高中分化型居多[],这也是T1期低位直肠癌行经肛局部切除的理论基础。
2015年NCCN直肠癌经肛门切除的适应症:(1)肿瘤占据直肠周径小于30%;(2)肿瘤直径<3cm;(3)切缘阴性;(4)活动,不固定;(5)距肛缘8cm以内;(6)仅适用于T1肿瘤;(7)无血管淋巴管浸润或周围神经浸润;(8)高-中分化;(9)治疗前无淋巴结肿大的影像学证据。有研究表明,约有89%T1期和 72%T2期直肠癌病人施行了不必要的直肠癌根治手术[]。如果能在直肠内充分显露肿瘤,此类病人可考虑经肛内镜显微手术(TEM)。经肛切除的局限性包括受累淋巴结病理分期,有证据显示淋巴结微转移在早期直肠病灶很常见而且不可能由直肠内镜超声鉴定出来,这也可能解释了局部切除后局部复发更高的原因, 直肠腔内超声、CT、MRI对直肠癌 N分期敏感性及特异性分别为67%和78%,55%和74%,66%和76%。几种检查联合应用,可提高术前分期的准确率[]。
目前经肛直肠癌局部切除术,主要有4种途径:(1)经肛门内镜下显微手术(TEM):该术式损伤较小,手术也精确,术后并发症及肿瘤复发率低。但设备价格昂贵,技术要求高,目前尚未广泛应用于临床。(2)经尾部途径(Kraske手术):由于该法不切断肛门外括约肌,术野显露较差,手术操作较为困难。 术后易并发直肠皮肤瘘及伤口感染,目前已很少采用。(3)经括约肌途径(Mason手术):该手术最早是由Bevan于1996年首创。该术式需要切断全部肛门内、外括约肌,有术后发生肛门失禁风险,难度相对较高。因此该手术也未能被国内外广泛应用。(4)经肛门切除术(TAE):这是最常用的低位早期直肠癌局部切除术,其方法简单,并发症少,术后恢复快,生活质量高。其远期疗效与传统的根治术疗效相当,被广泛应用于临床[]。
经肛切除的病人一旦术后证实存在切缘阳性、淋巴管/血管侵犯、组织学分化低或侵犯
SM3等高危因素应立即追加经腹腔根治性手术切除相应肠管及行淋巴结清扫。然而,即使进行了追加的根治性手术其预后也明显较首次进行根治性手术要差[]。所以,笔者认为早期直肠癌病人施行经肛局部切除需掌握严格的适应症及综合各种影像的表现,慎重进行。
2、经肛局切术前辅助治疗。
对于T2期肿瘤单纯行经肛局部切除,局部复发率较高,术前放疗能将微小转移灶消灭或控制,使肿瘤缩小、降期,降低切缘的阳性率,而达到R0切除[]。 研究显示T1期术前放疗5年生存率100%,T2期5年局部复发率3%~16%,5年生存率75%~93%,与根治术相近[]。有报道T3期直肠癌接受术前联合放化疗治疗后,再行局部完整切除,其局部复发率和无病生存率(DFS)与TME相比,统计学分析无明显差异[]。T2~T3期低位直肠癌接受术前新辅助治疗后行局部切除后,达PT0者未见局部复发,达pT1者,其局部复发率为0~6%,达pT2者,为6%~20%[]。由此可见,新辅助治疗后达pT0~pT1 者,局部切除治疗效果较好,局部复发率低、生活质量高;达pT2及以上者效果较差[]。因此行术前辅助治疗将肿瘤降级而后行经肛局部切除还需进一步研究,目前尚无大型的前瞻性研究结果。
三、中晚期低位直肠癌的治疗。
1、经腹直肠癌根治术。
低位直肠癌由于肿瘤位置较低,一般行经腹会阴联合直肠癌根治术,但有永久性造口,患者生活质量较差,随着外科手术技术的不断发展,保肛手术越来越受到病人的青睐,保肛手术需遵循个体化、TME、尽可能的保留盆腔自主神经。
1.1 经括约肌间切除术
经括约肌间切除术(inter-sphincteric resection,ISR)是超低位直肠癌保肛术式的一种,主要适用于肛提肌、肛门外括约肌或耻骨直肠肌未被侵犯且肿瘤范围局限的高或中分化腺癌。ISR可分为全部、次全和部分切除,切除程度对术后肛门功能恢复有直接影响。有研究报道了124例病人行ISR术的术后发病率为12%,吻合口瘘发生率为5.6%;Ⅱ、Ⅲ期肿瘤的局部复发率分别为4.9%、5.0%,5年无复发生存率分别为81.9%、69.6%,与Miles术无明显统计学差异[]。可作为超低位直肠癌患者的首选术式。
1.2 经肛门拖出直肠切除吻合术
肛门拖出切除吻合术是指术中在距肿瘤近端10~15 cm处切断乙状结肠后,将远端乙状结肠、直肠和肿瘤等从肛门外翻拖出;在距肿瘤远端2cm左右处闭合切断直肠,将直肠残端回纳腹腔后行结直肠吻合。该方法可直视癌灶下缘确切位置,可在体外清洗断端肠腔,尽可能地避免肿瘤细胞的脱落种植,保护直肠末段黏膜的排便反射和肛门括约肌,降低术后大便失禁的发生率[]。但该术式有很多的局限性,术中易发现下切缘或环周切缘可疑阳性,根治不彻底,不宜广泛应用。
1.3 腹腔镜下直肠癌根治术
腹腔镜直肠癌手术较开放手术具有创伤小、出血少、恢复快等特点,而肿瘤短期疗效包括淋巴结清扫、环周切缘并无明显差别[]。JAMA最新发表的两项大型随机对照研究结果却表明,结直肠癌微创腹腔镜手术对比开放手术并未给患者带来生存获益,其中一项研究显示腹腔镜手术的成功率为82%,而开腹手术的成功率为87%;另一项研究显示腹腔镜手术成功率82%,开放组为89%[]。这项研究并不意味着对腔镜技术的禁令,也有可能是盆腔手术操作困难,开腹仍有其自身优势。
1.4 机器人直肠癌根治术
从本质上讲,机器人手术系统是腹腔镜手术的拓展和延伸。Baek等分析了154例采用达芬奇机器人手术系统和150例腹腔镜系统分别行直肠癌手术的疗效。在术后恢复时间
和并发症发生率接近的情况下,达芬奇机器人手术系统平均手术时间增加了66分,平均住院费用增加了4669美元[]。达芬奇机器人手术系统一个显著的优势,就是在狭小的空间中可以获得较为灵活的操作和清晰的视野。但是该项优势能否在低位直肠癌根治手术中达到保护盆底自主神经的效果,目前尚不明确。
2、术前新辅助治疗
Sauer等[]通过10年的随访研究,认为新辅助治疗在降低术后局部复发率方面优于术后的放化疗。因此,新辅助治疗已被NCCN指南推荐为进展期直肠癌的标准治疗模式,对距肛缘 12 cm 以下的局部进展期直肠癌病人标准治疗为术前同步放化疗。目前认为直肠 MRI能够
准确提供直肠与盆腔其他器官的解剖关系,被认为是低位直肠癌术前分期的主要手段[]。目前有两种方案:一是短程放疗,25Gy/5f/1w,结束后1 W内手术;二是长程放化疗,45-50.4Gy/25-28f/5~6 W,联合5-Fu,治疗结束后8~12W内手术。
日本的一项II 期临床研究中,入组34例存在高危因素的局部晚期直肠癌患者,术前给予 CAPOX(卡培他滨和奥沙利铂)联合贝伐珠单抗化疗,然后进行TME手术。术前化疗的有效率为62.5%,这项研究获得了12.5%的病理完全缓解率[]。这也说明局部进展期的低位直肠癌传统的术前放化疗受到了挑战。但术前单纯化疗的远期效果还需更多的多中心临床研究去进一步证实。
四、结直肠肿瘤MDT在低位直肠癌治疗中的低位
在精准医学的时代,多学科讨论团队的重要性更加凸显,低位直肠癌的治疗中需要影像学专家,放射学专家,病理学专家,肿瘤内科专家,外科学专家等的共同参与。所以团队治疗是目前的趋势。对于低位直肠癌患者来说,术前影像学的合理评估永远是规范化治疗的起点,包括影像学检查图像的清晰程度,影像学手段的选择等,同时术前新辅助治疗的开展也大大的提高了低位直肠癌保肛率,随着放疗技术的提高,放射性损伤的程度也在不断的减少,能让外科医师实现更好的手术效果。而在一些国内外前瞻性研究基础上,挑选合适的低位直肠癌患者进行术前的新辅助化疗也能获得很好的治愈率,这将让更多的患者免受放射治疗的伤害,当然如何去精选此类患者是我们目前需要深入研究的课题。
总之,低位直肠癌的治疗随着医疗技术的迅速发展和手术方式的改进。如何合理选择手术方式、放疗及化疗等诸多治疗手段,成为进一步需要研究的课题,相信随着大量临床研究的开展,对低位直肠癌的术式选择和相关治疗会更加精准化、个体化。

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