主动脉夹层

主动脉夹层是指主动脉壁在受到某些病理因素的破坏后,高速、高压的动脉血流将其内膜和外膜分离,从而形成夹层,并导致破裂口附近胸主动脉的外膜扩张,也叫主动脉夹层血肿,或主动脉夹层分离,简称主动脉夹层。这种疾病过去曾被称为主动脉夹层动脉瘤,但它并非主动脉壁全层的扩张,因此区别于主动脉瘤,

正文

主动脉夹层是指主动脉壁在受到某些病理因素的破坏后,高速、高压的动脉血流将其内膜和外膜分离,从而形成夹层,并导致破裂口附近胸主动脉的外膜扩张,也叫主动脉夹层血肿,或主动脉夹层分离,简称主动脉夹层。这种疾病过去曾被称为主动脉夹层动脉瘤,但它并非主动脉壁全层的扩张,因此区别于主动脉瘤,但该病发病的迅猛、凶险程度,令真正的肿瘤都难以望其项背。急性非复杂性主动脉夹层,急诊腔内治疗是否获益更多?【据《Semin Vasc Surg》2009年9月报道】题:胸主动脉腔内治疗急性非复杂性主动脉夹层:立即手术还是药物治疗(作者Dake M等) 。 迄今位置,药物保守治疗仍是急性非复杂性降主动脉夹层(Stanford B型)的标准治疗手段。TEVAR(胸主动脉腔内治疗)可以降低复杂的主动脉夹层(出现内脏、肢体血管缺血,有破裂风险等)的死亡率和并发症发生率,这点已经得到广泛的共识。而TEVAR是否能有效降低非复杂性B型夹层的死亡率和并发症发生率?目前是颇受关注的话题。目前正在进行中的INSTEAD和ADSORB试验,分别关注了慢性和急性非复杂性夹层患者,TEVAR与最佳药物治疗的对照结果。 美国斯坦福大学医学中心的Michael Dake,作为世界上最早进行TEVAR治疗主动脉夹层的术者,在文章中进行了数据分析和研究,以期回答前述的问题。 药物保守治疗主要包括密切监护生命体征,控制血压和心率。血压控制目标为收缩压小于100-120mmHg,或者平均动脉压小于60-70mmHg,心率控制目标为小于60次/分。Β受体阻滞剂是最常用的首选药物,因为它可以通过降低主动脉剪切力来降低风险,另外有时还需要一些其他的降血压药物治疗。大多数非复杂性B型夹层对药物治疗反应较好,有研究证明,有90%以上的B型夹层可以通过药物保守治疗控制病情。目前的大多数关于B型夹层的指南或专家意见仍把药物保守治疗作为首选。但是,如果考虑到远期效果,药物治疗可能就并非那么理想。5年的生存率在48-82%不等。最近的IRAD研究发现:经过药物治疗顺利出院的急性主动脉夹层患者的3年生存率为78%,其中25-50%的死亡病例是与主动脉夹层相关。 主动脉夹层的手术治疗方法主要包括开胸手术和TEVAR。开胸手术的死亡率和并发症率相对较高,不过随着手术技术的提高和病例选择的改进,手术直接死亡率显然在逐渐下降,而且其近期和远期预后与药物治疗基本相当,但主动脉再手术的几率显然大大降低,尤其对于马凡等相对年轻的主动脉夹层病人,开胸手术仍是不可替代的,TEVAR显然不适合这些病人。 TEVAR最早是在1999年,被作者Dake首先用于急性复杂性主动脉夹层,从那时起,TEVAR逐渐成为急性复杂性B型夹层的首选治疗方法,死亡率和并发症率大大低于手术或药物治疗。 目前研究TEVAR治疗非复杂性夹层的试验主要有2个,INSTEAD试验开始于2002年,主要对照研究TEVAR和药物治疗亚急性或慢性(2-52周)的主动脉夹层病例,主要观察期为2年。目前未公布的结果表明,药物治疗组的12月死亡率为3%,而TEVAR组为10%,但是值得注意的,有11%的药物治疗患者在12月内因为药物治疗无效转为TEVAR治疗。2007年开始的ADSORB试验则主要研究对于急性(小于14天)非复杂性夹层,对照研究TEVAR和药物治疗的效果,目前还没有结果可以得到。 尽管目前的试验研究结果尚无法获得,但是作者Dake仍然从不同的方面来阐述对于有危险因素的非复杂性夹层,TEVAR可能会获益更明显。 夹层的时间:一般认为急性主动脉夹层指14天内的病变,这个定义来源于早年的研究发现74%的死亡在2周内发生,在病情的早期,有更多的未知因素,可能会使得手术或TEVAR的风险变大。另外,内膜片的成熟显然也会随着时间的延长而改善,使得TEVAR更加的安全,但是又可能会降低TEVAR的手术成功率,多个破口的出现,或者假腔成为主要的血流管道可能使得TEVAR无法进行。 主动脉直径:已经达到共识的,主动脉直径的增加,显然会增加破裂的风险,目前认为大于6.5cm的主动脉夹层,即使没有症状仍应该积极治疗。需要注意的,体型小的患者,破裂的临界值也明显下降。假腔大于22mm被认为可能会大大增加远期主动脉变性的风险,对于那些在夹层发生后30-60内假腔直径明显增加的病例也应该考虑积极TEVAR治疗。 假腔通畅:假腔持续通畅可能会增加主动脉变性的风险,研究证明主动脉直径大于4cm,合并假腔通畅的病例,其远期出现主动脉并发症的几率大大增加,而近端第一破口的持续存在是假腔通畅的最主要原因。TEVAR恰恰可以通过覆盖近端第一破口来增加假腔血栓发生率。 作者Dake最后认为:尽管药物治疗仍是B型非复杂性主动脉夹层的首选治疗方案。但医生应该选择那些可能出现高风险的患者进行尽早的TEVAR,以降低其转位复杂性的几率。虽然什么时候手术尚无结论,但对那些有主动脉直径或假腔通畅等风险因素的病例,还是应该考虑行TEVAR,INSTEAD和ADSORB试验的最终结果可能会更好的回答我们的问题。

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