以近事遗忘、嗅觉异常首发的CMV脑炎病例报告

 患者,男,51岁,公司职员,因“间断发热、嗜睡伴近期记忆力下降4天,嗅觉异常伴抽搐1天”入院。4天前无诱因间断发热(最高39.2˚C,自服“泰诺林”可降至38˚C)、嗜睡、头晕,伴记忆力下降、以近事遗忘为著。1天前嗅觉异常(周围有怪味),并在检查过

正文

 

患者,男,51岁,公司职员,因“间断发热、嗜睡伴近期记忆力下降4天,嗅觉异常伴抽搐1天”入院。4天前无诱因间断发热(最高39.2˚C,自服“泰诺林”可降至38˚C)、嗜睡、头晕,伴记忆力下降、以近事遗忘为著。1天前嗅觉异常(周围有怪味),并在检查过程中突发抽搐,为强直性、双眼上视、口吐白沫、小便失禁,外周血白细胞10.5×109/L , 淋巴43.5%,中性粒51.5%,生化:谷丙转氨酶(ALT)38 IU/L, 谷草转氨酶(AST)32 IU/L。脑电图见中度异常,δ波增多。头颅CT未见异常。行腰椎穿刺术示:脑脊液压力193mmH2O、外观清、潘氏试验(—)、细胞总数55个/ml,有核细胞数21个/ml,单核19个/ml,多核2个/ml,蛋白、糖、氯化物均正常。以“病毒性脑炎?”收入院。既往无中耳炎、鼻窦炎、乳突炎、头颅外伤史,否认结核病史和糖尿病史。病前1周,腹泻3天,已愈。查体:T37.5ºC,P 70次/分,R 18次/分,BP 100/60 mmHg,发育正常,营养良好,神志恍惚,查体欠合作。皮肤粘膜未见皮疹、出血点、黄染,浅表淋巴结未触及,结膜无充血。心肺腹查体未见异常。左侧鼻唇沟稍浅,伸舌偏右,眼球六项运动好;咽反射存在,腹壁反射消失,右侧提睾反射消失;跟腱反射、膝腱反射消失。颈稍强直,巴氏征(—)、克氏征(—),布氏征(—)。入院诊断:中枢神经系统感染--病毒性脑炎可能性大。

入院后即予“利巴韦林(1.0,Qd)”抗病毒治疗。入院后第2天凌晨,突发神志不清、舌根后坠、口吐白沫,无四肢抽搐、二便失禁,四肢肌力0级。即加用“甲基强的松龙500mg”,停用“利巴韦林”改用“阿昔洛韦(0.5,Tid)”,及对症支持治疗。2小时后,患者苏醒、对答切题、仍反应迟钝、近期记忆明显下降,嗅觉异常未改变。查头颅核磁:双海马、颞叶、额叶异常信号,提示“脑炎”;血清巨细胞病毒VCRIgM(+)、IgG(+);单纯疱疹病毒、柯萨奇病毒、EB病毒IgM均阴性;囊虫、弓形体抗体均阴性;钩体凝溶试验阴性。外周血白细胞CMVpp65抗原检测(+)、脑脊液CMV IgM(+),PCR方法检测脑脊液CMV DNA 1.4×104copies/ml(正常范围:小发作:每次持续约10-30秒、左上肢屈曲,头向右侧摆动,予“安定、卡马西平”对症治疗。4周后,体温、嗅觉、神志均复常,无癫痫发作,但近期记忆力未完全恢复。头颅核磁示异常信号消失。随访3个月后,记忆力完全恢复;现随访3年,无复发。

 

讨论:

本例患者以“发热、近事遗忘、抽搐、嗅觉异常”为首发症状,病程进展急骤,考虑海马、颞叶病变可能性大,临床以单纯疱疹病毒感染最常见。患者影像学显示:额叶颞叶异常信号。血清学结果提示:CMV IgM(+)。进一步检测外周血白细胞CMVpp65抗原和脑脊液CMV DNA阳性,证实为巨细胞病毒感染所致脑炎。经积极治疗后全部临床表现消失,影像学异常信号消失,患者痊愈。

人巨细胞病毒(HCMV)感染常见于免疫功能低下患者、老人和儿童[1],中枢神经系统受累发生率低,常表现为亚急性脊神经根病、外周神经病、脑炎和脑膜炎4种病变[2,3]。临床可表现为脑膜刺激征,人格改变、行为异常、记忆力及定向力障碍,癫痫发作等[4]。诊断除根据临床表现外,还应注意血清、脑脊液中病毒抗体、抗原和病毒核酸检测。CMVpp65抗原的检测的检测方法、阳性率、可靠性。病毒核酸的检测方法、阳性率和可靠性?参考文献?感觉说清楚确诊依据即可。

巨细胞病毒脑炎影像学表现无特异性。头颅CT多无明显异常表现,MRI 多表现为位于半卵圆中心的长T1 、长T2 信号,无强化[5]。

    巨细胞病毒感染应用更昔洛韦治疗,有效率约为80 % ,复发率约为20 %~30 %[7]。复发原因?故应长期随访。

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