胃癌的外科治疗现状与问题

自Billoth1881年成功地开展第1例胃窦癌切除手术, 至今已过去 100 多年, 而外科治疗的地位并未曾改变, 仍是有希望治愈胃癌唯一有效的方法, 但从全球胃癌外科治疗情况看, 效果远不尽人意。胃癌是我国常见消化道恶性肿瘤, 患病率和死亡率均超过世界平均水平的两倍, 每年新

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自Billoth1881年成功地开展第1例胃窦癌切除手术, 至今已过去 100 多年, 而外科治疗的地位并未曾改变, 仍是有希望治愈胃癌唯一有效的方法, 但从全球胃癌外科治疗情况看, 效果远不尽人意。胃癌是我国常见消化道恶性肿瘤, 患病率和死亡率均超过世界平均水平的两倍, 每年新发胃癌患者 40 万人, 死亡人数 30万人。过去0年里, 我国胃癌患者的手术治疗5年生存率仍徘徊在20%~30%。西方国家最新资料也显示: 能切除胃癌的5年生存率仍然为10%~30%。日本5 年生存率则约为60%, 与我国及西方国家相比疗效显著。从我国胃癌治疗现状看, 有下述几方面影响因素值得思考: (1)由于对胃癌早期诊断的认识水平及普查方法滞后, 早期胃癌诊断率不及10%, 初诊时大多数患者近中晚期, 失去外科手术治愈机会, 这是我国胃癌患者 5 年生存率远落后于日本的原因之一; (2)不规范外科手术方式和非合理应用直接影响外科治疗效果; (3)胃癌的综合治疗临床效果迄今仍不像结肠、直肠癌那样有肯定结论, 现在仍缺乏可信的临床大宗病例的多中心系统研究资料。本文结合近年胃癌外科治疗方面的进展和热点问题加以述评。

1 胃切除加第二站淋巴结清扫术

胃切除加第二站淋巴结清扫术(即D2式胃癌治愈性手术)是治疗进展期胃癌的标准术式。手术原理: 胃有许多淋巴回流通路, 这些胃淋巴液首先流向沿胃大小弯分布的淋巴结(即胃周或第一站淋巴结) , 再汇集到包括腹腔干的所属的三支主干血管旁淋巴结(肝总动脉、脾动脉及胃左动脉)、肝十二指肠韧带内及腹腔动脉周围淋巴结。胃癌D2 手术就是切除包括第一和第二站淋巴结, 大网膜和网膜囊及部一项被称为分胃的一个适度范围整体切除手术。参照这个手术标准得到的临床结果, 是日本胃癌患者5年生存率由 41.2%上升至 63.8%。我国规范的胃癌根治手术也正是按照这种标准制定, 并在全国范围内推广。西方国家对这种手术标准的临床效果存在不同看法, Dutch 试验, 随机对照胃癌D1和D2两种根治手术效果, 和另一个在英联邦进行的随机对照研究—MRC实验, 比较单纯胃切除、胃切除加D1及胃切除加D2手术效果, 两项临床研究都认为 D2 手术没有明显的生存优越性, 因此影响胃癌D2 手术的全球普及。Sasako发现这些研究中的胃癌D2 手术存在一些问题,如研究组病例术后病死率非常高, 入组病例数少, 结论值得怀疑。无论如何, D2 手术的优越性已经通过回顾性的非随机对照临床研究证实, 临床治疗结果报告良好。现普遍接受D2胃癌根治术能改善胃癌患者 5 年生存率。在日本, 普通外科医生必须先接受胃切除及 D2 淋巴结清扫技术训练, 合格后方能成为有资格进行这种手术的注册医生。在我国目前尚未在消化道肿瘤治疗领域建立准入制度, 因此, 积极探索符合我国的专科培训及认证制度, 改善胃癌外科治疗水平势在必行。D2胃癌根治手术虽在日本一直被认为是标准根治手术, 且得到很好的临床治疗效果, 但因缺乏多中心随机对照临床研究, 这点期望能得到更可靠临床证据。关于胃癌D2手术概念还须注意胃癌研究的持续性及实效性、生物学行为改变或研究技术更新等因素变化, 如日本胃癌治疗规约所反映第二站淋巴结归属及分布是动态调整的, 相关的胃癌D2 手术淋巴结清扫范围也发生变化, 平时临床工作中不加以注意, 就可能发生手术不规范问题, 例如胃窦癌原第14组淋巴结(肠系膜上动静脉旁淋巴结)属第三站, 现在调整为第二站, D2 的胃窦癌根治应给予同时清扫。我国知名胃癌专家陈峻青教授认为: 目前我国对标准根治手术概念、适应证、手术范围及淋巴结清扫范围, 出现一些混乱, 尤其是淋巴结清扫的站、号问题, 直接有碍我国胃癌的规范治疗, 值得重视。

淋巴结清扫数量是反映胃癌根治水平和影响患者预后的另一重要指标, 但标本淋巴结数量及转移度(转移淋巴结数/受检淋巴结数)的质控干预因素, 有规范手术清扫技术、标本淋巴结获取方法及病理检测技术敏感性等, 它们直接影响病理报告质量及预后评估。Kodera等对 493 例接受胃癌D2和D3根治手术患者, 用1997年版国际抗癌联盟胃癌TNM分期方法评估, 发现与不同部位分站相比, 淋巴结受累数量是影响预后更敏感指标。增加检测的淋巴结数量可以提高预测的精确程度, 减少分期迁移效应, 有利于为多学科综合治疗提供依据和更准确描述患者肿瘤负荷。Karpeh等认为要准确进行肿瘤分期, 每例胃癌患者必须检测 15个以上淋巴结, 这一建议已达成共识并纳入胃癌病理检测标准。据报道, 北美及欧洲多个外科中心也有胃癌手术患者淋巴结检测未达到标准, Mullaney等报道只有 31%的外科手术患者符合淋巴结评估标准。清扫淋巴结数量减少意味着预后评估及肿瘤分期困难, 更为重要的是, 这些患者存在肿瘤残留可能, 另一方面说明手术淋巴结清扫欠规范, 手术范围不够, 这样的手术将影响患者预后。此外, 还值得一提的是切除标本的淋巴结获取技术及取材技术人员的专业水平作为人为干预因素不容忽视, 至今对这一工作重要性的认识水准差距甚大, 尤其是基层医院, 这需要外科医生和病理学家共同努力。

2 胃癌第三站( D3)淋巴结清扫术

胃癌第三站(D3)淋巴结清扫, 因其手术创伤大及术后并发症多, 尤其是临床疗效尚未明确, 一直是扩大胃癌根治手术存在争议最多的问题。D3 淋巴结清扫手术指清除腹主动脉旁淋巴结。胃淋巴液是经胃周淋巴结到腹腔干和胃周的主干血管淋巴结再注入腹主动脉旁淋巴结, 最后由胸导管进入体循环。因此, 腹主动脉旁淋巴结常被认为是胃癌手术清扫的最后一站。以胃窦癌为例, 胃癌D3 手术原理是 D2 手术再加上肝十二指肠韧带、胰后间隙、横结肠系膜血管及腹主动脉周围淋巴结清扫。由于进展期胃癌约有 20%~30%患者出现腹主动脉旁淋巴结转移, 期望通过扩大切除手术范围, 使部分患者可能获得长期生存。临床得到的治疗效果如何, 据日本一项名为 JCOG( 9501)的前瞻性随机对照研究, 比较进展期胃癌D3 和 D2 两种手术方式临床治疗结果, 表明扩大的腹主动脉周围淋巴结清扫手术并没有增加住院病人的并发症和病死率, 但该项研究条件包括: (1)只选择能耐受腹主动脉清扫手术的患者; (2)手术者为参加过扩大淋巴结清扫的外科专家; (3)选择经治胃癌患者例数多的医疗中心, 因为这样有一个比较可靠的手术技能和富有临床经验的术后处理措施的治疗小组; (4)尽量避免胰切除, 但多数全胃切除的病人接受脾切除。 JCOG临床研究已于 2006 年结束, 结论将提示 D3 手术是否会改善患者生存期, 但至今尚未见文献报道其结论。目前临床使用的D3 手术适应证是根据研究 D2和D3淋巴结清扫的回顾性临床资料, 认为胃癌浆膜面侵犯或第二站淋巴结有转移的患者。有报道认为: 腹主动脉旁淋巴结存在转移的患者, D3手术并不能延长其生存时间, 5年生存率等同D0手术, 认为 D3 手术可能仅对肿瘤≥T3 或(和)淋巴结≥N2的胃癌患者, 同时腹主动脉旁无淋巴结转移的患者有益, 但生存率差别没有统计学意义。D3手术作为一种无腹主动脉旁淋巴结转移患者的预防性淋巴结清扫术, 可能会提高患者的生存率。由于D3手术可能增加手术并发症及影响腹腔内脏器的功能, 而且手术者需要丰富的手术经验, 目前尚不主张普遍开展。但对于已具备熟练的D2手术操作经验的外科医生, 仔细的外科操作, 是可以避免D3手术的术后并发症。

3 胃癌联合胰十二指肠切除术

胃癌联合胰十二指肠同时切除, 往往手术创伤较大, 目前也有较多争议, 从临床治疗效果看, 部分患者能获较长期生存。笔者曾为1例被认为晚期高龄胃癌, 又合并梗阻患者成功实施胃癌联合胰十二指肠切除, 术后获得良好生存, 但须严格掌握手术适应证。出现如下病理特征应考虑联合胰十二指肠切除: (1)淋巴结转移至第三站; (2) 十二指肠侵犯超3cm; (3) 直接侵犯胰腺; (4) 十二指肠浆膜发现肿瘤侵犯; (5) 有时横结肠侵犯。Oyama及Yamaguchi报道胃癌联合胰十二指肠切除202例患者, 直接侵犯136例( 67%)、淋巴结侵犯48例(24%)、十二指肠侵犯 6 例(3%)。他们的临床研究结果是: 合并胰十二指肠切除的临床疗效有限, 多数患者最终死于腹膜广泛转移、肝及远处淋巴结转移。临床经验表明, 只有直接侵犯胰腺而无淋巴结转移的患者, 才有机会术后长期生存。Oyama及Yamaguchi还发现, 如果淋巴结转移超过第一站, 联合胰十二指肠切除临床效果不理想。 因此, 选择这种手术应严格掌握指征。 进展期胃癌的扩大或超扩大切除手术, 反映当今胃肠外科医生力争切除肿瘤、期望改善治愈率的决心, 但生存率的改善始终是有限的。对于胃癌患者的外科治疗应以循证医学为依据合理选择。综合性辅助治疗是进展期胃癌的另一种发展较快的治疗新途径, 临床效果也在不断探索过程中。包括化疗、放化疗、放疗、免疫治疗, 单独或联合的新辅助治疗, 应用于局部进展期肿瘤或看似能手术切除但高危复发患者。通过肿瘤降期, 使手术切除率达到40%~100%, 治愈性切除率达37%~80%。这种新的胃癌治疗模式疗效有待临床进一步观察。

4 胃癌微创外科治疗

胃癌微创外科治疗实际上包括三种技术类型: 内窥镜下的胃黏膜或黏膜下切除、保功能胃部分切除(如楔型切除、局部切除加相邻淋巴结切除、段切除、保留幽门胃切除及近半胃切除等)及腹腔镜辅助胃切除(胃楔型切除、局部切除加相邻淋巴结切除、段切除、保留幽门胃切除及近半胃切除, 及远端胃次全切除加D2 淋巴结清扫手术)。每一种微创外科手术原则上有其严格适应证范围, 主要是早期胃癌。随着腹腔镜手术技术及器械的快速发展、对胃生理功能的深入理解及胃癌生物学特征的更多认识, 微创治疗部分进展期胃癌开始出现。但腹腔镜手术治疗对肿瘤扩散、术后复发及远期临床效果怎样, 仍是外科医生全面开展这项技术前值得深思的问题。目前内窥镜、 腹腔镜及传统开腹手术, 已成为胃癌患者可以选择的治疗方法。由于淋巴结转移是微创外科开展的主要障碍, 术前胃癌准确分期成为选择微创技术的重要依据, 内镜超声、CT、MRI、及 PET-CT等诊断技术的发展, 已经明显改善胃癌术前分期准确性。早期胃癌诊断率: 西方为20%, 韩国为 40%, 而日本超过 50%, 因此微创治疗在韩国及日本得到广泛开展, 西方国家因胃癌患病率低目前应用较少。Goh等1992年完成第1例腹腔镜毕-Ⅱ氏胃切除; 1993 年, Azagra等完成腹腔镜胃癌胃切除手术, 后来相继用腹腔镜成功地完成以往传统手术所能完成的几乎所有胃手术。近年胃癌腹腔镜治疗已经包括淋巴结清扫, 手术适应证范围逐渐扩大。从全球看, 目前开展腹腔镜胃癌治疗病例最多的国家还是韩国和日本, 主要适应证是早期胃癌, 临床治疗效果、手术时间及术后并发症与传统手术无差别, 而生存质量优于开腹手术。随着有经验的外科医生腹腔镜清扫胃周淋巴结技术提高, 腔镜手术治疗范围扩大到进展期胃癌, 从有限的临床报告看, 这些患者的预后可接受。正如其他外科手术技术成熟过程一样, 腹腔镜外科临床效果与外科医生的操作技术水平密切相关, 需要有一个学习曲线过程。我们目前尚没有广泛采用腹腔镜开展胃外科手术, 但不代表我们否认这项技术, 随着有经验的腹腔镜外科医生在教育及培训和临床实践指导下逐渐加深对该术式的掌握, 相信腹腔镜胃切除治疗胃癌这一新技术广泛应用时代很快会到来。腹腔镜成功治疗结肠、直肠癌就是范例, 在20世纪90年代末期, 曾有人认为用腹腔镜行结肠、直肠癌根治手术是不适宜的, 而今天临床随机对照研究结果清楚表明, 腹腔镜结肠、直肠癌根治手术能获得和开放手术一样的疗效, 而对于Ⅲ期患者疗效还优于传统开放手术, 原因可能与微创手术降低对患者免疫系统损害有关。据报道, 腹腔镜治疗进展期胃癌是安全可靠的, 并能获得与传统开放手术一样的5年生存率。

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